房間隔缺損合并心房顫動(dòng)的處理策略

1、房間隔缺損合并心房顫動(dòng)的處理策略（2020完整版）房間隔缺損（ASD ）作為成人最常見的先心病，常合并心房顫動(dòng)（簡 稱房顫），成為患者發(fā)生心功能不全、缺血性卒中及死亡的主要原因。本 文僅就ASD合并房顫的臨床特點(diǎn)及處理策略作一系統(tǒng)闡述。ASD 合并SHMB床特點(diǎn)（-）ASD患者房顫發(fā)生率高在各型先心病中，ASD患者房顫發(fā)生率最高，且隨著年齡增大，房顫 發(fā)生率呈明顯上升趨勢。Attie等報(bào)告了 473例年齡40歲的ASD患者， 房顫發(fā)生率為21.3%。秦永文教授團(tuán)隊(duì)報(bào)告了年齡40歲ASD患者289 例，房顫的發(fā)生率是21.8%。另據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，年齡40歲的ASD患者房 顫檢出率明顯高于普通人群,6

2、0歲以上ASD患者房顫檢出率更高達(dá)52%。（二） ASD患者發(fā)生房顫與缺損大小及年齡有關(guān)ASD易發(fā)生房顫主要與患者年齡及ASD缺損大小有關(guān)。大ASD患者 血流動(dòng)力學(xué)改變明顯，大量的心房水平左向右分流，致使右心房、右心室 及肺動(dòng)脈容量負(fù)荷增加，長時(shí)間的容量負(fù)荷過重可導(dǎo)致右心房擴(kuò)大，心房 壁的壓力和伸展力增加，心房壁間質(zhì)纖維化而發(fā)生解剖結(jié)構(gòu)重構(gòu)及電重 構(gòu)，故易于發(fā)生房顫。（三）ASD患者存在房顫與卒中的長期風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)ASD封堵術(shù)后長期結(jié)果的meta分析顯示，ASD封堵術(shù)后患者 房性心律失常發(fā)生率為6.5%房顫發(fā)生率為4.9%卒中加權(quán)比例為2.1%。 ASD封堵術(shù)后新發(fā)房顫明顯低于外科手術(shù)，對(duì)于成年A

3、SD患者術(shù)前無房 顫或陣發(fā)性房顫患者，ASD封堵術(shù)可減少發(fā)展成房顫。Nyboe等報(bào)告 1168例ASD患者長期隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)ASD患者房顫風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的 10倍。Karunanithi等根據(jù)丹麥國家注冊(cè)資料，對(duì)19632011年診斷為 ASD患者中1111例符合入選標(biāo)準(zhǔn)（18歲前確診ASD ）者進(jìn)行了系統(tǒng)研 究，其中694例行ASD閉合術(shù)（81.6%外科手術(shù)、9.8%介入封堵術(shù)、8.6% 不詳），417例ASD未進(jìn)行閉合。結(jié)果顯示，18歲前確診ASD患者在 成年期發(fā)生房顫與卒中的風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加；ASD閉合組與未閉合組比較， 發(fā)生房顫及卒中風(fēng)險(xiǎn)均無顯著差異。表明兒童ASD患者存在房顫與卒中 的

4、長期風(fēng)險(xiǎn)。ASD 合并SR的治策略對(duì)于ASD合并房顫患者，傳統(tǒng)治療方法是采用外科手術(shù)或介入封堵 術(shù)閉合ASD，而對(duì)所伴發(fā)的房顫則不予處理，或給予口服抗凝藥預(yù)防卒中。多項(xiàng)臨床隨訪研究結(jié)果顯示，單純閉合ASD并不減少房顫的發(fā)生率，亦 不能消除心房肌纖維化所致的電生理紊亂改變，更不會(huì)增加ASD術(shù)后房 顫轉(zhuǎn)為竇性心律的機(jī)會(huì)。由此可見，ASD合并房顫患者，傳統(tǒng)治療方法雖 可矯正先天性心臟畸形，但房顫與卒中風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在并逐年增加，需終身 服用抗凝藥物治療。因此，近年來臨床科學(xué)家們不斷在探索既能閉合ASD， 又能使房顫終止、長期維持竇性心律或避免長期口服抗凝藥治療的新療 法。（一）同期行ASD封堵術(shù)與房顫導(dǎo)

5、管消融術(shù)文獻(xiàn)報(bào)告顯示，合并ASD的房顫患者射頻導(dǎo)管消融術(shù)成功率為72%77%。Philip等對(duì)36例先心病（ASD占61%）伴房顫患者及355 例無先心病的房顫患者，同期進(jìn)行了一次性射頻導(dǎo)管消融術(shù)后隨訪觀察， 發(fā)現(xiàn)300d時(shí)維持竇性心律者分別為42%與53% ,4年有效隨訪比各降至 27%與11%。因此，作者認(rèn)為有條件者在ASD封堵術(shù)同期行房顫導(dǎo)管消 融術(shù)是合理的。2014年美國兒科和先心病心律委員會(huì)（PACES）/美國心律學(xué)會(huì)（HRS） 發(fā)布成人先心病心律失常識(shí)別和管理的專家共識(shí)建議，對(duì)成人先心病合并 有癥狀、藥物治療無效的房顫，導(dǎo)管消融隔離肺靜脈是有效的（Ua, C）。 但2016 ESC

6、房顫管理指南并未對(duì)ASD合并房顫的導(dǎo)管消融治療進(jìn)行推 薦而是建議:40歲以前行ASD閉合治療以減少房顫發(fā)病率（Ua, C）;如果ASD行外科手術(shù)治療，術(shù)前有房顫病史，可在外科手術(shù)同時(shí)行房 顫消融（Ua, C）。目前，ASD合并房顫同期行ASD封堵術(shù)及房顫導(dǎo)管消融術(shù)的文獻(xiàn)報(bào) 告較少。其原因可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：ASD封堵術(shù)及房顫導(dǎo)管消融術(shù)分 別由結(jié)構(gòu)性心臟病醫(yī)師和心臟電生理醫(yī)師完成，不方便同期完成兩種不同 的技術(shù)操作；ASD患者血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是右房、右室容量負(fù)荷過重，導(dǎo) 致右房擴(kuò)大（可能是發(fā)生房顫的主要原因），而房顫導(dǎo)管消融術(shù)（肺靜脈 隔離術(shù)）主要針對(duì)左房病變；導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率較高，仍需要繼

7、 續(xù)抗凝治療。故認(rèn)為同期行ASD封堵術(shù)與房顫導(dǎo)管消融術(shù)不是理想的治 療選擇。（二）同期行ASD封堵術(shù)與左心耳封堵術(shù)ASD封堵術(shù)技術(shù)成熟、安全可靠，已在臨床普遍應(yīng)用。對(duì)于ASD合 并房顫患者，如何處理房顫？則成為臨床普遍關(guān)注的熱點(diǎn)問題。眾所周知， 房顫對(duì)人體的主要危害是導(dǎo)致卒中發(fā)生。因此，預(yù)防卒中發(fā)生已成為當(dāng)前 處理房顫的關(guān)鍵問題之一。研究顯示，左心耳是非瓣膜性房顫患者最主要 的血栓形成部位。而針對(duì)左心耳采取的預(yù)防房顫卒中措施-左心耳封堵 術(shù)（LAAC ）的療效與安全性已被眾多臨床研究所證實(shí)。PROTECT-AF研 究和PREVAIL研究是LAAC與華法林進(jìn)行對(duì)照的兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，長 期隨訪結(jié)

8、果顯示，LAAC在預(yù)防房顫卒中方面不劣于華法林，在降低心血管病死率、不明原因死亡、致死致殘性卒中、出血性卒中及主要出血事件 發(fā)生率方面則明顯優(yōu)于華法林。隨著LAAC預(yù)防非瓣膜性房顫卒中臨床研究結(jié)果的不斷公布，國內(nèi)外 相關(guān)指南均對(duì)LAAC的臨床應(yīng)用進(jìn)行明確推薦。2018年中國房顫指南對(duì) LAAC的推薦級(jí)別為Ua類適應(yīng)證，2016 ESC房顫管理指南及2019 AHA/ACC/HRS房顫管理指南均給出Ub類適應(yīng)證建議。鑒于ASD封堵術(shù)及LAAC的技術(shù)操作均較成熟，且療效安全可靠， 故對(duì)ASD合并房顫患者建議同期行ASD封堵術(shù)與LAAC“-站式”治療。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華心血管病學(xué)分會(huì)/中華心血管病雜志

9、編輯委員會(huì)發(fā)布的中 國左心耳封堵預(yù)防心房顫動(dòng)卒中專家共識(shí)（2019）”明確指出，非瓣膜性 房顫合并ASD，如果ASD解剖學(xué)特征適合LAAC者，可考慮LAAC同時(shí) 行ASD封堵術(shù)。三、人，。封堵術(shù)+LAAC“一站式臘療的臨床應(yīng)用目前，同期行ASD封堵術(shù)與LAAC“-站式”治療文獻(xiàn)報(bào)告不多。Yu 等通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，LAAC與ASD/PFO封堵組較單純LAAC組相比， 男性患者比例及術(shù)前栓塞發(fā)生率更高，兩組在長期隨訪栓塞事件發(fā)生率、 器械相關(guān)血栓（DRT）、出血事件及心源性死亡發(fā)生率等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。一項(xiàng)578例經(jīng)房間隔穿刺與經(jīng)ASD/PFO行LAAC對(duì)比研究結(jié)果表明，兩 種途徑在圍術(shù)期及遠(yuǎn)期隨

10、訪安全性及有效性相似，同期一站式封堵治療 可額外獲益而不增加風(fēng)險(xiǎn)。作者已完成51例ASD/PFO合并房顫同期行 一站式封堵治療的臨床資料分析與隨訪（平均隨訪時(shí)間19.512.3月）， 其中ASD合并房顫25例、PFO合并房顫26例，所有患者一站式封堵 治療均獲成功，無圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。1例同期行LAAC與PFO封堵術(shù)患 者于術(shù)后發(fā)生DRT，用華法林抗凝治療3個(gè)月，DRT消失。其余患者在 隨訪期間均無卒中、TIA及其他血栓栓塞事件發(fā)生（論文待發(fā)表）。表明 ASD封堵同期行LAAC是安全的，術(shù)后抗栓治療及DRT發(fā)生情況與單純 LAAC患者相似，不增加患者痛苦及風(fēng)險(xiǎn)。2018年，Kuwata等對(duì)無房

11、顫的ASD/PFO患者，同期行ASD/PFO 封堵及LAAC進(jìn)行了探索，13例患者平均年齡589歲，54%女性，ASD 直徑20mm , PFO并左心房增大40mmo所有患者心電圖檢查排除房 顫診斷，亦無房顫癥狀，術(shù)后平均隨訪2.00.8年，無不良事件發(fā)生，無 有效性及安全性主要終點(diǎn)事件發(fā)生，均無房顫發(fā)作。提出了對(duì)易于發(fā)生房 顫的中老年ASD和伴左心房增大的PFO患者，在行ASD/PFO封堵時(shí)， 同期一站式行LAAC,防止術(shù)后出現(xiàn)房顫、卒中和出血等并發(fā)癥的超早 期預(yù)防理念。因此，2019年EHRA/EAPCI聯(lián)合發(fā)布的經(jīng)皮左心耳封堵專 家共識(shí)，則將其作為LAAC特殊亞組人群對(duì)待，建議“對(duì)左心房增大，有 高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為房顫而無房顫的ASD患者，超早期LAAC預(yù)防將來發(fā)生房 顫卒中。但目前這一建議在國內(nèi)同行中還存在一定的爭議。作者認(rèn)為，對(duì)有適應(yīng)證的ASD合并房顫患者，同期行ASD封堵術(shù)與 L