壓瘡護(hù)理進(jìn)展綜述(共6頁)

1、壓瘡護(hù)理(hl)進(jìn)展摘要(zhiyo):壓瘡又稱壓力性潰瘍，是臨床(ln chun)上常見的護(hù)理問題，是評定護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)。同時(shí)壓瘡的防護(hù)是臨床護(hù)理工作的難點(diǎn)之一，正確作好患者的護(hù)理評估，針對不同患者采取不同護(hù)理措施，同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，采取有效預(yù)防措施，能有效降低壓瘡的發(fā)生率。關(guān)鍵詞:壓瘡，護(hù)理進(jìn)展壓瘡是由于身體局部組織長期受壓，導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，皮膚和皮下組織不能得到所需營養(yǎng)物質(zhì)而失去正常的功能，形成血液阻塞的壞死狀態(tài)。一旦發(fā)生，不僅給患者增加痛苦，加重病情，嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)感染引起膿毒敗血癥危及生命，及時(shí)應(yīng)用有效的護(hù)理預(yù)防措施，可大大降低壓瘡發(fā)生率。近年來，國內(nèi)外對壓瘡及其治療提出了新概念、新

2、方法，現(xiàn)將壓瘡護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行論述。1.壓瘡概念的更新1.1 2009國際NPUAP-EPUAP 壓瘡定義1：壓瘡是指皮膚或/和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位。這種損傷一般是由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的。1.2 壓瘡的分期 2009國際NPUAP-EPUAP壓瘡分級系統(tǒng)1 ：I期：指壓不變白的紅腫，通常在骨突出部位有局部指壓不變白的紅腫，且皮膚完整。膚色深的可沒有明顯的壓紅，但顏色可能與周圍皮膚不同。與鄰近組織相比，該部位可能有疼痛、硬腫或松軟、溫期較熱或較冷；II期：真皮層部分缺損，表現(xiàn)為一個(gè)淺表開放的紅粉色創(chuàng)面，周圍無壞死組織的潰瘍。也可表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的充滿漿液或血清液體的

3、水皰。創(chuàng)面為一個(gè)有光澤的或干燥的周圍無壞死組織或淤腫的淺表潰瘍；III期：全皮膚層缺損，可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織。可有潛行和竇道；IV期：組織全層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道；不可分期：皮膚全層或組織全層缺損深度未知， 缺損涉及組織全層，但潰瘍的實(shí)際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩蓋。無法確定其實(shí)際深度，除非徹底清除壞死組織和/或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于 III 期或者 IV 期。足跟部固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無

4、紅腫或波動性）相當(dāng)于“機(jī)體天然的（生物的）遮蓋物”，不應(yīng)該被清除；可疑深部組織損傷期深度未知，由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在膚色深的個(gè)體比較難診斷。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。1 2.壓瘡的評估和預(yù)防2.1 壓瘡的評估 壓瘡預(yù)防護(hù)理管理(gunl)應(yīng)做到“五早五到位”2.1.1五早評估，患者(hunzh)入院24h內(nèi)進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素首次評估。早報(bào)告，

5、確認(rèn)(qurn)壓瘡高?；颊?，立即報(bào)告護(hù)士長，特殊病例24h內(nèi)向科護(hù)上長、護(hù)理部逐級上報(bào)。早落實(shí)，根據(jù)患者病情立即落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。早指導(dǎo)，對特殊病例護(hù)士長、護(hù)理部應(yīng)及時(shí)會診制定針對性及適宜性的護(hù)理措施。早督查，護(hù)士長、護(hù)理部12d督查高危患者護(hù)理質(zhì)量。2.1.2五到位落實(shí)到位，制定護(hù)理措施落實(shí)到位。評估評價(jià)到位，壓瘡危險(xiǎn)因素動態(tài)評估、患者皮膚情況及壓瘡發(fā)生情況動態(tài)評價(jià)要到位。進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素的探查并采取相應(yīng)措施是目前護(hù)理界正在采用的方法，常用的有 Braden 壓瘡評分法，其評分內(nèi)容包括感覺、 潮濕、活動、移動、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力六部分，分值越少，壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性越高；其評估的內(nèi)容和項(xiàng)目與

6、壓瘡的形成因素相符，已在世界上各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中廣泛應(yīng)用，使用Braden 評分法對高?；颊卟扇「深A(yù)措施后，壓瘡的發(fā)生率下降了50% 60%2指導(dǎo)督查到位，護(hù)士長、科護(hù)士長、護(hù)理部對壓瘡預(yù)防護(hù)理指導(dǎo)、質(zhì)量督查的三級管理到位。培JllN位，對護(hù)士進(jìn)行壓瘡相關(guān)知識培訓(xùn)到位。持續(xù)改進(jìn)到位，科室、質(zhì)量管理小組堅(jiān)持每月對壓瘡預(yù)防管理情況匯總分析，針對存在問題改進(jìn)，改進(jìn)措施落實(shí)到位。壓瘡危險(xiǎn)因素的正確評估現(xiàn)有的各種壓瘡評估表有助于系統(tǒng)的評估各種危險(xiǎn)因素，國內(nèi)外常有的Braden、Norton和Waterlow等評分表。評估除在入院時(shí)進(jìn)行外，還強(qiáng)調(diào)在入院后定期或隨時(shí)進(jìn)行，因隨著治療的實(shí)施或病程的進(jìn)展，入院不存在的

7、或潛在危險(xiǎn)因素會產(chǎn)生并表現(xiàn)出來，評估后對高?；颊邔?shí)行重點(diǎn)預(yù)防，可使有限的醫(yī)療資源得以合理分配和利用.52.2 壓瘡的預(yù)防(yfng)2.2.1 健全(jin qun)管理制度 使用 Braden 量表評分，對高?；颊邔?shí)行重點(diǎn)預(yù)防，針對壓瘡發(fā)生的原因采取相應(yīng)措施進(jìn)行分級預(yù)防，建立預(yù)防壓瘡翻身卡，做好宣教工作，讓患者及家屬知道壓瘡發(fā)生的原因、后果及預(yù)防常識，讓他們對預(yù)防壓瘡有一定的認(rèn)識(rn shi)，使他們意識到一旦發(fā)生壓瘡，就會增加不必要的痛苦，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重，間接影響身體的恢復(fù)，從而更主動更好地配合治療。 2.2.2 間歇性解除局部壓力、減少剪切力及摩擦力減輕壓力解除壓迫是預(yù)防壓瘡的主要原則，

8、又是治療壓瘡的先決條件。盡管各種坐墊、床墊及支具不斷改進(jìn)，各種翻身床、氣墊床的應(yīng)用取得較好的效果。但最基本、最簡單有效的預(yù)防措施是護(hù)理人員給病人翻身。翻身方法：對于病情穩(wěn)定者定期給予翻身，采取翻身循環(huán)臥位，即翻身間隔時(shí)間根據(jù)局部受壓和肢體的情況，每2h一次，嚴(yán)格按時(shí)間進(jìn)行。翻身交替順序?yàn)椋河覀?cè)位30.一左側(cè)位30.一平臥位(抬高床頭不應(yīng)超過3O.，半臥位時(shí)，床頭抬高超過45.病人最易滑動，尾骶部剪切力會大大增加，5.30.之間為宜)，并配合軟墊墊起，每種臥位持續(xù)12h，可相應(yīng)保證了枕部、肩胛部、髂嵴、股骨粗隆、骶尾部及足跟的有效血液循環(huán)，從而減小易發(fā)部位的壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。病情不穩(wěn)定患者，則應(yīng)用氣墊

9、床的充放氣功能，交替更換并按摩受壓部位。同時(shí)可在骨隆突處用棕墊、涼水墊51、谷粒墊、茶葉墊、薺麥皮墊、決明子墊等?？墒褂?YQ P 型壓瘡墊預(yù)防壓瘡.4其次對因病情禁止或不能翻身的重癥患者，可用手拍打水墊，產(chǎn)生震動傳播，起到按摩局部皮膚的作用。減少摩擦力和剪力翻身或移動患者時(shí)忌拖、拉、拽、扯，可，充放低床頭，保持床面平整。平行抬起患者減少皮膚摩擦，用力要在一個(gè)平面上，減少剪力的形成。半臥位時(shí)對于膝部和足部進(jìn)行恰當(dāng)固定，在足部和床底之間墊棉墊，使用床的起降功能提升膝部或用枕頭起膝部，防止患者身體下滑導(dǎo)致的摩擦增加。2 2.2.3 做好皮膚護(hù)理 在潮濕的環(huán)境下患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)會增加5 倍5。Al

10、lman 指出：大便失禁時(shí)由于(yuy)有更多的細(xì)菌及毒素，比尿失禁更危險(xiǎn)，這種污染物浸漬誘發(fā)感染使情況更趨惡化6。因此保持皮膚清潔干燥，避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激，及時(shí)更換床褥，用溫濕的毛巾和柔軟干毛巾依次(yc)擦拭皮膚，動作輕柔，并可用賽膚潤、維生素E、護(hù)臀膏、麻油涂于皮膚表面，能夠在皮膚上形成保護(hù)層，防止皮膚水分過度蒸發(fā)，保護(hù)皮膚的柔軟性和彈性，還可使摩擦系數(shù)減少到原來的1/81/10，降低摩擦力和剪力。也可使用康惠爾透明貼保護(hù)兩側(cè)髖部及骶尾部等骨突出部位預(yù)防壓瘡的發(fā)生。大便失禁患者采用強(qiáng)生O.B衛(wèi)生棉條塞入肛門防止大便外溢，每34h更換1次。取O.B衛(wèi)生棉條前，先在肛周涂一薄層橄欖

11、油，待大便排干凈后，用濕紙巾擦拭肛周皮膚，再用溫水擦洗后，涂上賽霉安。 2.2.4 改善(gishn)患者的全身營養(yǎng)狀況 重癥長期臥床患者，由于疾病消耗，加之營養(yǎng)攝入減少，吸收功能下降，導(dǎo)致患者出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥。而低蛋白血癥患者有近半數(shù)以上易發(fā)生壓瘡。根據(jù)病情盡量應(yīng)用胃腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)予胃腸功能調(diào)理、高蛋白、高熱量、高維生素、富含鈣、鋅等的飲食。若腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足需要時(shí)，增加靜脈營養(yǎng)，必要時(shí)輸注血漿和白蛋白，保證全身營養(yǎng)支持，有利于提高皮膚的屏障功能，有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生，增強(qiáng)抵抗力和組織修復(fù)能力。2.2.5避免護(hù)理誤區(qū)避免頻繁、過度的清潔皮膚，不建議對局部發(fā)紅皮膚進(jìn)行按摩，避免使用碘酒或酒精等

12、消毒劑擦拭皮膚，避免在局部創(chuàng)面使用冰敷、吹風(fēng)機(jī)或烤燈，皮膚褶皺處避免涂抹凡士林等油性試劑，防止局部皮膚浸漬，甚至潰爛。慎用橡皮圈，橡皮氣圈會因?yàn)榉胖貌划?dāng)，造成氣圈部位的靜脈回流受阻，使氣圈中間的組織發(fā)生水腫，故現(xiàn)在已不提倡使用.2.2.6心理護(hù)理：我們應(yīng)多與患者溝通，指導(dǎo)患者的傷后生活，并要做好家屬的工作，告訴他們疾病的轉(zhuǎn)歸及愈合，并通過(tnggu)現(xiàn)身說法、舉例等幫助他們樹立信心，讓他們明白現(xiàn)在對于患者而言，親情最重要，促使患者及家屬主動配合治療，以利于疾病轉(zhuǎn)歸。33 壓瘡的治療(zhlio)與新理念目前認(rèn)為在無菌條件下濕潤有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成，促進(jìn)肉芽組織生長和創(chuàng)面的愈合，提出濕潤療法

13、7，但無論采取何種方法(fngf)，均需切除壞死組織。 3.1 不同形式的能量用于治療壓瘡已被研究多年。其中包括聲能、機(jī)械能和動能，以及電磁波能量（EMS）。生物物理療法可向傷口床釋放特殊的治療成分1。對于頑固的II 期壓瘡，以及III 和IV 期的壓瘡，可使用直接接觸（電容）電刺激（ES）或使用脈沖電磁場療法（PEMF）；對于清潔但細(xì)菌嚴(yán)重定植的III和IV期壓瘡，可使用完整療程的紫外光治療，作為減少細(xì)菌負(fù)荷的輔助療法；對于較深的、分級/等級為III和IV級的壓瘡，可將負(fù)壓傷口療法（NPWT）作為早期輔助治療。 3.2 敷料的種類 新型密閉式敷料主要種類有：水凝膠敷料、薄膜類敷料、藻酸鹽類敷

14、料、泡沫類敷料8。在進(jìn)行壓瘡患者的傷口護(hù)理前，應(yīng)先評估創(chuàng)面的大小、部位、分期和外觀，根據(jù)創(chuàng)面所處的不同階段，選用相應(yīng)敷料保持創(chuàng)面濕潤，以利于局部組織的生長?？梢再N透明的護(hù)皮膜。這種生物液體敷料是天然海洋生物材料，對創(chuàng)傷皮膚具有良好的生物相容性，在創(chuàng)面形成透明薄膜，內(nèi)層的水膠物質(zhì)可以維持一種濕性環(huán)境，從溫度、濕度、pH值等方面可以提供最佳的愈合條件，并能防止神經(jīng)末梢死亡和外露，促進(jìn)上皮細(xì)胞移行及膠原蛋白的合成，減少更換敷料時(shí)對創(chuàng)面的損傷；提供pH值為516的偏酸性環(huán)境，以利于殺滅入侵的致病菌，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，緩解皮膚表面張力，抑制瘢痕形成 3.3 渦流式水流沖洗傷口每日換藥時(shí)用20毫升注射器先

15、后抽取3%的雙氧水和生理鹽水以每秒2毫升的速度推出水流,由瘡面中心點(diǎn)環(huán)形向外沖洗，形成渦流式水流，反復(fù)沖洗直至傷口清潔。因此像IV期壓瘡，建議用水流沖洗傷口、使用注射器加壓力形成渦流式水流，這種方法清潔傷口徹底，對新生肉芽無損傷，還可有效地降低瘡面的細(xì)菌數(shù)量，在控制瘡面感染中起了重要作用。10 4.總結(jié)通過有效的評估，連續(xù)、定期、全面多層次評估監(jiān)控，詳盡有效的護(hù)理計(jì)劃，不斷根據(jù)危險(xiǎn)因素改善護(hù)理措施，并以病人為中心，一切從病人的實(shí)際(shj)出發(fā)，強(qiáng)調(diào)“個(gè)性化”的護(hù)理，即針對不同的個(gè)案、不同的病因，客觀地對待壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，充分認(rèn)識其危害，并努力研究，壓瘡的預(yù)防和護(hù)理才能取得突破性進(jìn)展。隨著

16、人們對壓瘡認(rèn)識的不斷加深，壓瘡的治療和護(hù)理的方法也越來越多。只有不斷創(chuàng)新才能取得突破性的進(jìn)展6,7,8,9。參考文獻(xiàn)：1 HYPERLINK /kns/popup/knetsearchNew.aspx?sdb=CJFQ&sfield=%e4%bd%9c%e8%80%85&skey=%e7%8e%8b%e7%90%bc%e8%8b%b1&scode= t knet 王瓊英(qin yn); HYPERLINK /kns/popup/knetsearchNew.aspx?sdb=CJFQ&sfield=%e4%bd%9c%e8%80%85&skey=%e6%b1%9f%e6%99%93%e6%9e

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