【最新版】醫(yī)院感染管理制度匯編5

1、TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc9102 醫(yī)院感染管理制度匯編 PAGEREF _Toc9102 1 HYPERLINK l _Toc28211 醫(yī)院感染管理各級各類人員職責(zé) PAGEREF _Toc28211 175 HYPERLINK l _Toc695 醫(yī)院感染管理控制制度匯編 PAGEREF _Toc695 188 HYPERLINK l _Toc28294 醫(yī)院感染管理制度 PAGEREF _Toc28294 190 HYPERLINK l _Toc23290 醫(yī)院感染管理制度匯編 PAGEREF _Toc23290 211 HYPERLINK l _To

2、c16938 1、醫(yī)院感染管理制度 一、為認(rèn)真貫徹?中華人民共和國傳染病防治法?、?醫(yī)院感染管理方法?、?消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?、?消毒管理方法?以及xx省醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作。 二、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，以住院病人和院內(nèi)工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計醫(yī)院感染發(fā)病率；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控實施方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進(jìn)行核查。 三、感染管理科定期或不定期深入各科室，做微生物學(xué)監(jiān)測，催促各科室搞好醫(yī)院感染管理工作。 四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報率調(diào)查，催促各科室如實登記上報院內(nèi)感染病例，使漏報率10%。 五、分析評價

3、醫(yī)院感染病例報告資料，及時采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染控制在10%以內(nèi)。 六、經(jīng)常與檢驗科密切合作，了解我院病原微生物的檢測以及耐藥情況，為臨床合理使用抗生素提供科學(xué)依據(jù)，建立臨床合理使用抗生素的管理方法并且不定期檢查催促實行。 七、加強醫(yī)院感染管理的宣傳教育，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。 八、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢；加強醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做好技術(shù)指導(dǎo)工作。 九、加強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護理實踐管理，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員的感染，加強職業(yè)防護教育，提高防護意識，做好自我防護。 十、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢時，采取相應(yīng)的控制措施積極控制。 PAG

4、EREF _Toc16938 219 HYPERLINK l _Toc4710 醫(yī)院內(nèi)感染管理制度匯編 PAGEREF _Toc4710 234 HYPERLINK l _Toc11774 醫(yī)院感染管理制度匯編 PAGEREF _Toc11774 257 HYPERLINK l _Toc7487 醫(yī)院感染管理委員會工作制度 PAGEREF _Toc7487 302 HYPERLINK :/ docin /p-725211520.html o 2021年新版醫(yī)院感染管理制度匯編 t :/ docin /docin_p_end 醫(yī)院感染管理制度匯編第一章 醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)一

5、、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施；二、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的根本標(biāo)準(zhǔn)、根本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見；三、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作方案，并對方案的實施進(jìn)行考核和評價；四、研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；五、研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案；六、建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)

6、院感染管理方面的問題；七、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；八、處理其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。醫(yī)院感染管理部門及醫(yī)院感染管理專兼職人員 主要職責(zé)一、對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；二、對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反響，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施；三、對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人報告；四、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；五、對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；六、對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生平安防護

7、工作提供指導(dǎo)；七、對醫(yī)院感染爆發(fā)事件進(jìn)行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；八、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；九、參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；十、對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；十一、組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；十二、完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。醫(yī)教處在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)協(xié)助院感辦組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗菌藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢時，

8、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和藹后處理。護理部在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)協(xié)助院感辦組織全院護理人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。監(jiān)督、指導(dǎo)護理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、醫(yī)療廢物的處置、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。發(fā)生醫(yī)院感染或流行爆發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進(jìn)行護士人力調(diào)配，開展感染調(diào)查與控制的工作?？倓?wù)后勤科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)負(fù)責(zé)組織醫(yī)院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)要求。三、對洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院

9、感染管理要求。藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)負(fù)責(zé)本院抗菌藥物的應(yīng)用與管理，定期檢查、總結(jié)、分析和通報應(yīng)用情況。及時為臨床提供抗感染藥物信息。催促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度及應(yīng)用原那么。 檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行的職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)生物學(xué)監(jiān)測。開展醫(yī)院病原微生物的培養(yǎng)、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期向有關(guān)部門反響。發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)時，承當(dāng)相關(guān)檢測工作?？剖腋腥竟芾碣|(zhì)量控制小組職責(zé) 感染管理質(zhì)量控制小組由科主任、護士長、本科兼職醫(yī)生、護士人員組成，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。其主要職責(zé)是：負(fù)責(zé)催促檢查落實醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度、工作標(biāo)準(zhǔn)及要求。對醫(yī)院感

10、染病例、感染危險因素及環(huán)境進(jìn)行檢測，采取有效措施降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率，及時準(zhǔn)確上報醫(yī)院感染病例；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理辦公室并積極協(xié)助調(diào)查。協(xié)助感染管理科開展院感重點工程、重點環(huán)節(jié)的監(jiān)測。監(jiān)測檢查本科室的抗菌藥物合理使用及本科室耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制工作。催促本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無菌操作制度、手衛(wèi)生、消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度、職業(yè)衛(wèi)生防護等工作。定期向科室通報本科室感染情況，并組織開展預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。每月召開感染管理小組會議，討論本科室醫(yī)院感染現(xiàn)狀，對出現(xiàn)的問題進(jìn)行評價、分析，并針對問題討論解決方案。做好對清潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教工作。完成醫(yī)院感

11、染管理辦公室交辦的其他工作。醫(yī)生在感染管理工作中的職責(zé)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度、工作標(biāo)準(zhǔn)和要求。按照衛(wèi)生部?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?和我院?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么實施細(xì)那么?合理使用抗生素。掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗及檢驗及藥敏試驗并填寫“醫(yī)院感染病例登記表，24小時內(nèi)上報院感辦。同時查找感染源、感染途徑、控制蔓延，積極治療病人。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告科室感染管理小組及院感辦，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)特異性感染、多重耐藥菌感染積極采取有效的消毒隔離和防護措施，按原那么進(jìn)行單間隔離，減少醫(yī)院感染

12、的爆發(fā)流行。參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原那么采取有效的自我防護措施，減少職業(yè)暴露的發(fā)生，發(fā)生職業(yè)暴露室按照要求進(jìn)行局部處理并及時報告院感辦。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和手衛(wèi)生制度。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，根據(jù)醫(yī)療廢物類別進(jìn)行分類放置。護士在感染管理工作中的職責(zé)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度、工作標(biāo)準(zhǔn)和要求。配合醫(yī)師共同做好醫(yī)院感染病例的報告，降低漏報率，預(yù)防和控制感染，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染的爆發(fā)趨勢時，及時報告科室感染管理小組和院感辦，并協(xié)助調(diào)查。參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。嚴(yán)格執(zhí)行治療室、換藥室及本科室消毒隔離制度，

13、做好各類物品的日常消毒、隨時消毒和終末消毒。做好傳染病人、特殊感染病人、多重耐藥菌株感染病人的消毒隔離工作。掌握常用消毒藥械的性能及使用方法，嚴(yán)格按照要求進(jìn)行配置和使用。掌握自我防護知識，正確進(jìn)行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷等職業(yè)暴露，發(fā)生職業(yè)暴露時按照要求進(jìn)行局部處理并及時報告院感辦。開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測，對消毒工作進(jìn)行登記。把好質(zhì)量關(guān)，不弄虛作假。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和手衛(wèi)生制度。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，根據(jù)醫(yī)療廢物類別進(jìn)行分類、回收。院感辦工作制度一、在院長及醫(yī)院感染委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，開展醫(yī)院感染管理的各項工作。二、根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法

14、規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作方案，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。三、定期開展現(xiàn)患率及前瞻性調(diào)查，有目的、有方案地開展高危人群、高危因素及多重耐藥的目標(biāo)性監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時分析評估，總結(jié)經(jīng)驗，對工作進(jìn)行持續(xù)改良。四、按標(biāo)準(zhǔn)及標(biāo)準(zhǔn)要對重點部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及生物學(xué)監(jiān)測。五、每月對全院醫(yī)院感染管理與控制進(jìn)行綜合質(zhì)量考核，其結(jié)果與科室績效考核掛鉤。并及時向有關(guān)科室和人員反響信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率。六、深入科室了解情況，協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑，發(fā)現(xiàn)問題

15、及時解決。七、發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行時，及時起動應(yīng)急預(yù)案，迅速采取切實可行的控制措施。八、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報率的調(diào)查及傳染病漏報調(diào)查，催促科室如實登記院內(nèi)感染病例、傳染病死亡，杜絕漏報。九、對購進(jìn)的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴(yán)禁到科室，并對其使用及使用后處置進(jìn)行監(jiān)督。十、經(jīng)常與檢驗科室細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗結(jié)果及抗生素耐藥等情況，將監(jiān)測結(jié)果反響給科室，并提出指導(dǎo)性意見。十一、加強院內(nèi)感染控制知識的宣傳教育，認(rèn)真落實培訓(xùn)方案，不斷強化無菌觀念，加強醫(yī)院感染診斷的培訓(xùn)，提高感染病例的鑒別和上報率。十二、做好醫(yī)療廢物管理工作，對醫(yī)療廢物的分類、收集、運

16、送、暫存定期進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。十三、加強傳染病的管理，預(yù)防和控制其在院內(nèi)傳播。第九師醫(yī)院院感委員會會議制度一、醫(yī)院感染委員會會議召開的目的，是及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療活動中存在的醫(yī)院感染問題，正確給予指導(dǎo)，增強醫(yī)院感染管理工作的科學(xué)性、預(yù)見性，針對各部門反響的信息，協(xié)調(diào)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安。二、定期召開醫(yī)院感染委員會會議，每年23次，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項。三、根據(jù)法律法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃和管理制度。四、根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院的擴建、改建和新建提出建設(shè)性意見。五、對院感辦工作方案進(jìn)行審定，對其工作進(jìn)行考評。六、參與抗生素使用的管理及消毒藥、械的管理。七、遇有

17、緊急問題隨時召開會議，討論處理措施及應(yīng)急預(yù)案。具體工作事項由院感辦公室負(fù)責(zé)。第二章 醫(yī)院感染監(jiān)控及應(yīng)急預(yù)案醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度一、院感辦對病人開展感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體及耐藥性等,為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。二、院感辦應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測方法進(jìn)行全面綜合監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進(jìn)行分析、匯總，并有書面匯總材料。三、每年對監(jiān)測資料進(jìn)行評估，開展醫(yī)院感染漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量不少于每年應(yīng)監(jiān)測人數(shù)的30%，漏報率低于20%。四、根據(jù)醫(yī)院情況，開展目標(biāo)性監(jiān)測。五、每年開展一次現(xiàn)患率調(diào)查，實查率96%，醫(yī)院感染現(xiàn)患率8%。六、消毒滅菌效果監(jiān)測醫(yī)院必須對消毒、滅菌效

18、果按國家規(guī)定定期監(jiān)測，滅菌效果合格率到達(dá)100%。監(jiān)測方法按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。對進(jìn)入醫(yī)院的一次性滅菌物品進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測，符合?醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)?。七、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測包括對空氣、物體外表和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。監(jiān)測方法及衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院感染病例報告制度 根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的?醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)?要求,做好醫(yī)院感染病例報告是防止醫(yī)院感染流行的重要手段之一。院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員必須按規(guī)定上報醫(yī)院感染病例。 一、醫(yī)院感染病例按衛(wèi)生部下發(fā)的?醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)?進(jìn)行診斷,及時進(jìn)行病源微生物監(jiān)測。科室監(jiān)控醫(yī)生認(rèn)真如實記錄本科室抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染登記表及相關(guān)消毒情況，確保醫(yī)院感染病例報告準(zhǔn)確可信。 二、必須把醫(yī)院感染

19、列入查房內(nèi)容,結(jié)合查房。護理工作,仔細(xì)觀察病情,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。 三、凡疑似醫(yī)院感染病例,應(yīng)完善感染性疾病的各種相關(guān)檢查,如血尿、糞、分泌物、膿液、腔內(nèi)積液的病原微生物培養(yǎng)；相關(guān)免疫指示檢查:X線和B超等有關(guān)檢查,尋找感染原因。 四、確診為醫(yī)院感染的病例,必須于24小時內(nèi)填寫“醫(yī)院感染病例登記表 并及時送往感染辦公室，工程應(yīng)填寫完整。 五、短期內(nèi)同病區(qū)發(fā)現(xiàn)三例以上相同病原體感染病例或相同部位感染疑有流行趨勢時,應(yīng)在24小時內(nèi)及時報告感染辦公室及醫(yī)教處,及時采取措施以防止醫(yī)院感染的爆發(fā)流行。 六、醫(yī)院感染病例漏報時,與科室質(zhì)量掛鉤.如報告不及時造成醫(yī)院感染爆發(fā)流行的,予以嚴(yán)厲處分。傳染病報

20、告管理制度為了預(yù)防控制和消除傳染病的發(fā)病與流行，防止本院各科室傳染病漏報情況的發(fā)生，制定以下幾方面的規(guī)定。一、各級醫(yī)生在診療工作中,發(fā)現(xiàn)各種法定的傳染疑似病人.病原攜帶者,必須及時報告.如發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、肺炭疽、禽流感、SARS等按甲類管理的傳染病人、病原攜帶者和疑似病人時,應(yīng)在2小時內(nèi)立即 報告院感辦,同時填寫傳染報告卡，如發(fā)現(xiàn)乙類傳染病時于24小時內(nèi)填報傳染病卡,發(fā)現(xiàn)丙類傳染病時于24小時內(nèi)填報傳染卡。二、各級醫(yī)生填寫傳染病報告卡時,要求內(nèi)容填寫完整、字跡清晰。報告卡要及時送到院感辦,各科必須保證送卡及時。三、。四、各門診醫(yī)生凡診斷或疑似診斷甲類傳染病和艾滋病等甲類管

21、理的乙類傳染病,在開檢驗單時必須在登記本注明患者詳細(xì)地址和聯(lián)系 。五、檢驗科必須設(shè)有傳染病記錄本,除常規(guī)記錄外,對檢出甲類傳染病和艾滋病，肺炭疽病病原體等免疫指標(biāo)陽性者還應(yīng)詳細(xì)登記病人的住址、聯(lián)系 、送檢醫(yī)師等詳細(xì)資料，并按要求及時送標(biāo)本到農(nóng)九師疾控中心進(jìn)行確認(rèn)檢驗并報告醫(yī)教處。六、發(fā)現(xiàn)食物中毒的病人2例以上應(yīng)立即向院感辦報告，再由院感辦報農(nóng)九師疾控中心。七、院感辦專人負(fù)責(zé)傳染病報告卡的收集、核對、登記及網(wǎng)絡(luò)直報到農(nóng)九師疾控中心。八、各級衛(wèi)生人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)和執(zhí)行?中華人民共和國傳染病防治法?、?中華人民共和國傳染病防治法實施方法?,熟悉法定報告的傳染病病種。九、醫(yī)院每年對新分配到我院的醫(yī)務(wù)人員

22、進(jìn)行傳染病報告及有關(guān)知識培訓(xùn)，并組織學(xué)習(xí)有關(guān)法規(guī)。十、院感辦負(fù)責(zé)對本制度的監(jiān)督工作，定期檢查，發(fā)現(xiàn)漏報者及時通知有關(guān)科室補報，并與科室每月質(zhì)量考核掛鉤。十一、院感辦負(fù)責(zé)向院領(lǐng)導(dǎo)、師衛(wèi)生局、防疫站有關(guān)部門通報疫情。附：傳染病報告流程傳染病疫情 首診醫(yī)生疫情報告人院感辦網(wǎng)絡(luò)報告辦公室審核報告卡 網(wǎng)絡(luò)直報疾病控制中心 醫(yī)院感染爆發(fā)報告制度一、按國家衛(wèi)生部?醫(yī)院感染管理方法?的要求，對本院內(nèi)發(fā)生3例同種同源或5例以上臨床癥侯群相似或疑心有相同感染源的，相關(guān)科室感染管理小組應(yīng)立即報告院感辦。二、院感辦接到報告應(yīng)于2小時內(nèi)報告主管院長，協(xié)調(diào)醫(yī)教處、護理部、檢驗科等部門參與調(diào)查及救治工作。三、經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生

23、醫(yī)院感爆發(fā)時，起動應(yīng)急預(yù)案。四、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查，對感染病人進(jìn)行隔離并采取相應(yīng)消毒措施，切斷感染途徑。五、確診為傳染病的病例，按?傳染病防治法?有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和報告。六、分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報告，及時報告主管領(lǐng)導(dǎo)，以便采取措施，降低醫(yī)院感染造成的危害。第九師醫(yī)院重大傳染病、醫(yī)院感染爆發(fā)流行 應(yīng)急處置預(yù)案建立健全突發(fā)事件組織機構(gòu)，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，正確指揮，快速反響，積極應(yīng)對。 一院領(lǐng)導(dǎo)小組：負(fù)責(zé)組織全院組織管理、指揮和協(xié)調(diào)二院技術(shù)專家組，對遇到的突發(fā)事件的處置進(jìn)行指導(dǎo)。醫(yī)療、醫(yī)技專家組：負(fù)責(zé)制定治療及防控方案。 馮 偉 護理專家組: 負(fù)責(zé)護理人員統(tǒng)一調(diào)配，協(xié)助制定護理方案并組

24、織培訓(xùn)、實施。周明儉急診科護士長科室各組分工:醫(yī)療組: 負(fù)責(zé)診斷、治療、搶救預(yù)防等工作。 蔡云霞護理組：護理組負(fù)責(zé)病房管理、消毒隔離，配合搶救。宮 后勤保障組：后勤保障組負(fù)責(zé)藥品、設(shè)備、器材、病房設(shè)施等工作二、醫(yī)院感染散發(fā)的報告與控制一、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報告，并于24小時內(nèi)填表報告醫(yī)院感染管理辦公室。1、科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人在醫(yī)院感染管理辦公室的指導(dǎo)下，及時組織經(jīng)治醫(yī)師、護士查找感染原因，采取有效控制措施。2、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按?中華人民共和國傳染病防治法?的有關(guān)規(guī)定報告和控制。二、出現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)流行趨勢的報告與控制：1、醫(yī)院感染爆

25、發(fā)：是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)時，科室應(yīng)在12小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理辦公室。2、科室發(fā)生以下三種情況時，必須在12小時內(nèi)向主管院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理辦公室報告；經(jīng)醫(yī)院感染管理辦公室調(diào)查核實，證實出現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)流行時，醫(yī)院應(yīng)于24小時內(nèi)向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門報告。5例以上醫(yī)院感染爆發(fā)；由于醫(yī)院感染爆發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；由于醫(yī)院感染爆發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果；3、科室發(fā)生以下三種情況時，應(yīng)當(dāng)在2小時內(nèi)向主管院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理辦公室報告；經(jīng)醫(yī)院感染管理辦公室調(diào)查核實，證實出現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)流行時，醫(yī)院應(yīng)于2小時

26、內(nèi)向所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門報告。10例以上的醫(yī)院感染爆發(fā)；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。確診為傳染病的醫(yī)院感染，按?中華人民共和國傳染病防治法?的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報告 5、科室監(jiān)測信息上報示意圖監(jiān) 測 信 息 流 程科室監(jiān)測信 息醫(yī)院感染管理委員會應(yīng)急指揮小組醫(yī)院感染管理辦 公 室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測信息匯總、統(tǒng)計分析提出預(yù)防措施建議提出預(yù)警等級建議疫情上報查找原因協(xié)助調(diào)查執(zhí)行控制措施疫情分析綜合疫情報告建議啟動疫情等級三出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或爆發(fā)時，各科應(yīng)對措施： 1、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。2、做到邊調(diào)查邊

27、控制，同時采取有效措施，預(yù)防新的醫(yī)院感染病例的發(fā)生。3、對本科室潛在危險因素進(jìn)行調(diào)查并采取相應(yīng)控制措施。4、醫(yī)院感染管理辦公室必須及時進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，根本步驟為： 證實流行或爆發(fā)：對疑心患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計算其罹患率，假設(shè)罹患率顯著高于該科室或病區(qū)歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，那么證實有流行或爆發(fā)。查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。制定和組織落實嚴(yán)格有效的消毒隔離：包括對病人進(jìn)行分區(qū)管理和治療、必要時暫停接收新病人等。分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時

28、間分布進(jìn)行描述；分析流行或爆發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷；寫出調(diào)查報告，上報主管院領(lǐng)導(dǎo)。流行或爆發(fā)停止后采取常規(guī)監(jiān)測方法進(jìn)行追蹤調(diào)查，確認(rèn)流行或爆發(fā)已經(jīng)得到有效控制。5、主管院長接到報告，應(yīng)及時組織相關(guān)部門協(xié)助醫(yī)院感染管理辦公室開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。6、醫(yī)務(wù)科、護理部等部門接到臨床科室關(guān)于醫(yī)院感染流行或爆發(fā)的報告后，應(yīng)及時做好下述工作：協(xié)調(diào)臨床科室進(jìn)行醫(yī)院感染流行或爆發(fā)的調(diào)查與控制。協(xié)調(diào)有關(guān)科室，必要時進(jìn)行醫(yī)、護人員人力的組織與調(diào)配。根據(jù)需要，組織有關(guān)專家協(xié)助對感染病人的診治。7、藥劑

29、科、設(shè)備科、總務(wù)科等部門負(fù)責(zé)消毒藥械、防護用品等物質(zhì)供給，確保通訊、運輸通暢、醫(yī)療廢物分類處置標(biāo)準(zhǔn)。三、應(yīng)采取感染控制措施、認(rèn)真進(jìn)行教育以提高防護意識：利用大會進(jìn)行發(fā)動，請專家對傳染病爆發(fā)流行、醫(yī)院感染爆發(fā)流行的發(fā)病原因、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原那么進(jìn)行專題講座及重點科室的所有工作人員強化培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員熟練掌握防治知識和技能，做好自我防護工作、準(zhǔn)備防護用品預(yù)防用藥：籌備和購置防護用品及預(yù)防藥品、認(rèn)真執(zhí)行傳染病防治法，按要求對傳染病病人，重點可疑病人，上報疫情。建立隔離區(qū)，對病區(qū)進(jìn)行分區(qū)清潔區(qū) 半污染區(qū)、污染區(qū)，配備必要的設(shè)備。、對病區(qū)醫(yī)務(wù)人員實行隔離管理和重點保護。、嚴(yán)格污物和垃圾處理：各病區(qū)的污物

30、和垃圾按醫(yī)療廢物處理條例放置固定地點，能廢物暫存點的立即廢物暫存點；需要重復(fù)使用和不能廢物暫存點處理應(yīng)進(jìn)行消毒浸泡處理后送到指定地點。加大污水處理的消毒劑量。、加強消毒管理：對全院醫(yī)療工作地點和病區(qū)，每天噴霧器進(jìn)行空氣消毒，院感辦負(fù)責(zé)催促檢查，工作人員接觸每一病人后都要洗手并更換手套。對隔離病區(qū)內(nèi)的污染物品要進(jìn)行嚴(yán)密消毒。 保護易感受人群：為全院人員發(fā)放預(yù)防用藥。對重點科室及隔離病 區(qū)的工作人員除發(fā)放預(yù)防用藥外，還要配發(fā)隔離衣、防護口罩、防 護眼鏡等防護物品。附件: 醫(yī)院感染爆發(fā)流行應(yīng)急措施實施流程 醫(yī)院感染爆發(fā)應(yīng)急處理流程圖臨床科室、檢驗科發(fā)現(xiàn)5例疑似或3例醫(yī)院感染爆發(fā)病例立即上報醫(yī)院感染辦

31、公室院感辦10分鐘內(nèi)到現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查并匯總資料疑心醫(yī)院感染爆發(fā)上報醫(yī)院感染爆發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組及感染管理委員會匯總資料討論分析，確認(rèn)爆發(fā)或疑似爆發(fā)啟動應(yīng)急預(yù)案是否符合衛(wèi)生部要求應(yīng)急處置，控制蔓延積極救治感染患者主管院長上報農(nóng)九師衛(wèi)生局疾病預(yù)防控制機構(gòu)物資及后勤保障組感染控制組醫(yī)療救治組2小時內(nèi)組織各小組對爆發(fā)事件調(diào)查、確認(rèn)、處置配合開展調(diào)查、控制對疑似病例進(jìn)行會診、明確診斷并積極進(jìn)行救治、調(diào)度各科衛(wèi)生技術(shù)力量、病人分流轉(zhuǎn)運及轉(zhuǎn)運途中的醫(yī)療監(jiān)護、預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生、完善診療方案消毒、防護用品、救治藥品等物資的應(yīng)急供給進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測以及有關(guān)的標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查等工作。對感染病例發(fā)生地點、時間、涉及人數(shù)

32、、主要病癥和體征、可能原因等信息進(jìn)行調(diào)查、收集、整理和報告。指導(dǎo)消毒隔離，控制感染蔓延。是感染得到控制，預(yù)案終止，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，進(jìn)行分析反響并整改第九師醫(yī)院血源性病原體職業(yè)接觸防護及接觸后的應(yīng)急處理預(yù)案為了進(jìn)一步加強血源性病原體職業(yè)接觸防護工作，切實保障我院工作人員的職業(yè)平安，依據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的?血源性病原體職業(yè)接觸防護原那么?醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原那么試行?精神，結(jié)合本院實際，制定本預(yù)案。本預(yù)案所稱血源性病原體職業(yè)接觸是指醫(yī)、護、技人員在從事職業(yè)活動中，通過眼、口、鼻及其他粘膜、破損皮膚或通過針刺、咬傷、擦傷和割傷等途徑接觸含血源性病原體，例如乙型肝炎病毒HBV、丙型肝炎病毒

33、HCV和艾滋病病毒HIV的血液或其他潛在傳染性物質(zhì)的狀態(tài)。血源性病原體職業(yè)接觸的預(yù)防措施：實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防醫(yī)務(wù)人員預(yù)防血源性病原體職業(yè)接觸的措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原那么，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時，必須采取防護措施。 二保證手術(shù)和外科操作平安在外科、產(chǎn)科、婦科、口腔科和所有涉及外科操作的內(nèi)科，包括常規(guī)醫(yī)療操作，以及應(yīng)急救援中，均應(yīng)采取措施降低職業(yè)接觸的風(fēng)險。三提倡平安注射要求注射不傷及被注射的人，并且實施注射的人不受任何可以防止的風(fēng)險的傷害，注射所產(chǎn)生的廢物不對社會造成危害。對污染的銳器和醫(yī)療廢物要正確處理二、職業(yè)平安衛(wèi)生具體操作

34、規(guī)程一醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。二禁止雙手回套針帽，禁止用手別離使用過的針具和針管，禁止重復(fù)使用一次性醫(yī)療用品。三禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片、污染的破損玻璃物品、重復(fù)性使用的銳器。應(yīng)使用刷子、垃圾鏟和夾子等器械處理，以防刺傷。四用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，醫(yī)療廢物要進(jìn)行分類收集，不容許存放過滿。利器盒和醫(yī)療廢物移出使用區(qū)時，應(yīng)先蓋好容器，防止在處理、儲存和運輸過程中發(fā)生內(nèi)容物的溢出和外露。外貼警示標(biāo)識和中文警示說明。五醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，手

35、部皮膚發(fā)生破損時必須戴雙層手套。操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進(jìn)行手消毒。六診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，應(yīng)當(dāng)戴具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，應(yīng)穿著工作服、圍裙、隔離衣、防護鞋、或其他適宜的防護用品。七在處理血液或其它潛在污染物質(zhì)的過程中，應(yīng)盡量防止噴、濺、灑落和飛揚或產(chǎn)生飛沫。八禁止在可能發(fā)生血源性病原體職業(yè)接觸的工作場所進(jìn)食、飲水、吸煙、化裝和摘戴隱形眼鏡等。九在收集、處理、操作、儲藏和運輸標(biāo)本過程中，可能造成血液或其它潛在傳染性物質(zhì)污染的標(biāo)本應(yīng)放在防泄漏的容器中。運輸過程中按照三層包

36、裝的標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行包裝。外貼警示標(biāo)識和中文警示說明。十在處理、維修或者運輸可能被血液或其它潛在傳染性物質(zhì)污染的設(shè)備前應(yīng)進(jìn)行必要的消毒并告知相關(guān)勞動者、維修人員和/或制造商，以便采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。三、血源性病原體職業(yè)接觸的現(xiàn)場處理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程SOP一、用肥皂和清水沖洗傷口或沾污的皮膚；二、如果暴露的是粘膜組織，應(yīng)反復(fù)用生理鹽水進(jìn)行沖洗；三、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓；四、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)用75%酒精或0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口。四、血源性病原體職業(yè)接觸事件的報告：發(fā)生血源性病原體職業(yè)接觸事件后，立即報

37、告院感辦，院感辦根據(jù)情況進(jìn)行接觸確認(rèn)，并采取相應(yīng)措施，包括盡快進(jìn)行血清病毒抗體的本地調(diào)查，請感染科專家確定是否緊急預(yù)防用藥、以及如何隨訪等事宜。對血源性病原體職業(yè)接觸者和源患者評估的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程SOP一、根據(jù)現(xiàn)有信息評估被傳染的風(fēng)險，包括源患者的液體類型例如血液，可見體液，其他潛在的傳染性體液組織和濃縮的病毒和職業(yè)接觸類型即經(jīng)皮傷害、經(jīng)粘膜或破損皮膚。二、查看源患者的檢驗報告或進(jìn)行乙肝病毒外表抗原、丙肝病毒抗體和艾滋病病毒檢測。三、對于未知源患者，要評估接觸者被乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒或艾滋病病毒感染的風(fēng)險。四、通過乙肝疫苗接種史和接種反響評估接觸者乙肝病毒感染的免疫狀況。接觸后的預(yù)防措施：

38、一、乙型肝炎病毒：1、未接種疫苗者，應(yīng)采取注射乙肝免疫球蛋白和接種乙肝疫苗的措施；2、以前接種過疫苗，有反響者，無需處理；3、以前接種過疫苗，沒有反響者，應(yīng)采取注射乙肝免疫球蛋白和接種乙肝疫苗的措施；二、丙型肝炎病毒：沒有推薦采用接觸后預(yù)防措施。三、艾滋病病毒1、盡快采取接觸后預(yù)防措施，預(yù)防性抗病毒用藥應(yīng)當(dāng)在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)接觸后4小時內(nèi)實施，最遲不得超過24小時。但即使超過24小時，也應(yīng)實施預(yù)防性用藥。在接觸者可耐受的前提下，給予4周的接觸后預(yù)防性用藥。2、對所有不知是否懷孕的育齡婦女進(jìn)行妊娠檢測。育齡婦女在預(yù)防性用藥期間，應(yīng)防止或終止妊娠。3、接觸后72小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)考慮對接觸者進(jìn)行重新評估

39、，尤其是獲得了新的接觸情況或源患者資料時。如果證實源患者未感染血源性病原體，那么應(yīng)當(dāng)立即中斷接觸后預(yù)防性用藥。七、隨訪和咨詢標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程SOP一、接觸者在隨訪期間發(fā)生的任何急癥。二、對乙型肝炎病毒接觸者，在最后一劑疫苗接種1個月2個月之后進(jìn)行病毒抗體追蹤檢測。如果3個月4個月前注射過乙肝免疫球蛋白，那么抗原抗體反響不能確定為接種疫苗后產(chǎn)生的免疫反響。 三、對丙型肝炎病毒接觸者，4個月6個月之后進(jìn)行丙型肝炎抗體和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶基線檢測和追蹤檢測。如想早期診斷丙肝炎病毒感染，應(yīng)在接觸4周6周后檢測丙型肝炎病毒RNA。通過補充檢測，反復(fù)確認(rèn)丙型肝炎病毒抗體酶免疫Elas水平。 四、對艾滋病病毒接觸者，

40、應(yīng)于接觸后的第4周、第8周、第12周及6個月時對艾滋病病毒抗體進(jìn)行檢測，對服用藥物的毒性進(jìn)行監(jiān)測和處理，觀察和記錄艾滋病病毒感染的早期病癥等。 五、接觸者應(yīng)采取預(yù)防措施防止隨訪期間的再次傳染。職業(yè)暴露的處置流程附圖1、緊急局部處理周圍擠壓傷口明顯時，從近心端向遠(yuǎn)心端在傷口周圍輕輕擠壓使局部血液排出；清洗傷口邊擠壓邊用肥皂液及清水清洗傷口，假設(shè)是粘膜被污染那么用大量生理鹽水沖洗；消毒傷口用75%酒精或0.5%碘伏消毒傷口；包扎傷口可用消毒紗布或創(chuàng)可貼；2、報告報告部門院感辦3384711；報告時間局部處理完立即報告；登記內(nèi)容包括：暴露發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、暴露方式、部位、損傷程度、暴露源情況、

41、患者的根本信息、以后的用藥情況及檢測情況；3、評估與確定艾滋病職業(yè)暴露評估者醫(yī)院內(nèi)指定的專家根據(jù)暴露級別和暴露源類型確定是否用藥及用法用量；評估暴露級別一級暴露、二級暴露、三級暴露；確定暴露源類型輕度、重度、暴露源不明；4、藥物預(yù)防預(yù)防性用藥HIV根本用藥：AZT+3TC強化用藥：AZT+3TC+IDV,HBV可考慮注射高效價乙肝免疫球蛋白；用藥時間HIV：最好在4小時內(nèi)，高危患者在72小時仍需用藥，療程為4周；5、隨訪HIV/HBV/HCV檢測根據(jù)衛(wèi)生部對各種疾病職業(yè)暴露要求隨訪時間進(jìn)行定期隨訪檢測。第三章 醫(yī)院消毒管理消毒隔離制度一、護理人員上崗時要衣帽整潔，穿護士鞋；操作前后要洗手標(biāo)準(zhǔn)，

42、戴口罩。二、無菌操作時應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。三、無菌器械、容器、敷料罐等按規(guī)定時間定期更換，保證以上物品無菌狀態(tài)，標(biāo)記明顯。四、各病區(qū)環(huán)境按照醫(yī)院感染控制科相關(guān)規(guī)定進(jìn)行空氣培養(yǎng)。五、傳染病人及保護性隔離病人所住的病室應(yīng)定時進(jìn)行消毒并記錄；特殊感染的病人嚴(yán)格執(zhí)行傳染病人消毒隔離制度。六、病床要做到一床一巾濕式掃床，床頭柜一桌一巾進(jìn)行擦拭，用后經(jīng)消毒液浸泡、相關(guān)處理后備用。七、治療室、辦公室、病室、廁所用的拖把、抹布，應(yīng)有明顯標(biāo)記，區(qū)分使用及放置。八、凡使用過的一次性注射器、針頭等物均按處理方法執(zhí)行。九、凡乙肝、丙肝病人，均要實行床邊及用具等隔離制度，做到病人一覽表有標(biāo)記。十、病室冬季也應(yīng)每日通

43、風(fēng)兩次，每次l5-30分鐘，每周空氣消毒一次。十一、醫(yī)用垃圾及生活垃圾分類處置符合要求。 消毒、滅菌根本原那么 一、根本要求一 重復(fù)作用的診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)行清潔， 再進(jìn)行消毒滅菌。二被阮病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)執(zhí)行本標(biāo)準(zhǔn)第11章的規(guī)定。三 耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。四環(huán)境與物體外表，一般情況下先清潔，再消毒；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。五醫(yī)療機構(gòu)消毒工作中使用的消毒產(chǎn)品應(yīng)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并應(yīng)遵循批準(zhǔn)使用的范圍、方法和考前須知。二、消

44、毒、滅菌方法的選擇原那么一、根據(jù)物品污染后導(dǎo)致感染的風(fēng)險上下選擇相應(yīng)的消毒或滅菌的方法：1、高度危險性物品，應(yīng)采用滅菌方法處理；2、中度危險性物品，應(yīng)到達(dá)中水平消毒以上效果的消毒方法；3、低度危險性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清潔處理；遇有病原微生物污染時，針對所污染病原微生物的種類選擇有效的消毒方法。二、根據(jù)物品上污染微生物的種類、數(shù)量選擇消毒或滅菌方法：1、 對受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等污染的物品, 應(yīng)采用高水平消毒或滅菌。2、 對受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體等病原微生物污染的物品，應(yīng)采用中水平以上的消毒方法

45、。3、 對受到一般細(xì)菌和親脂病毒等污染的物品， 應(yīng)采用到達(dá)中水平或低水平的消毒方法。4、殺滅被有機物保護的微生物時，應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和或延長消毒時間。5、消毒物品上微生物污染特別嚴(yán)重時, 應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和或延長消毒時間。三、根據(jù)消毒物品的性質(zhì)選擇消毒或滅菌方法：1、耐熱、耐濕的診療器械、器具和物品，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；耐熱的油劑類和干粉類等應(yīng)采用干熱滅菌。2、不耐熱、不耐濕的物品，宜采用低溫滅菌方法如環(huán)氧乙烷滅菌、過氧化氫低溫等離子體滅菌或低溫甲醛蒸汽滅菌等。3、物體外表消毒，應(yīng)考慮外表性質(zhì)，光滑外表宜選擇適宜的消毒劑擦拭或紫外線消毒器近距離照射；多孔材料外表宜采用浸泡或噴霧

46、消毒法。普通病房醫(yī)院感染管理制度一、醫(yī)務(wù)人員必須遵守醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離措施。二、接觸病人時，應(yīng)實行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原那么，做好個人防護，減少因職業(yè)暴露導(dǎo)致的醫(yī)源性感染與損傷。三、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。四、在院感辦的指導(dǎo)下，開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項監(jiān)測，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。五、患者的安置原那么應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人及多重耐藥菌病人單獨安置。六、消毒滅菌首選壓力蒸汽滅菌，使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法及其影響因素。并定期監(jiān)測有效濃度。七、病室內(nèi)應(yīng)定時通風(fēng)換氣，必要時進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式

47、清掃，遇污染時先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒。八、病人的衣服、被服每周更換一次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物。九、病床應(yīng)濕式清掃，一床一巾，床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)院或死亡后進(jìn)行終末消毒。十、藥杯、體溫計等護理用品用后應(yīng)消毒處理。十一、環(huán)境與物體外表，一般科室清潔，重點科室消毒；當(dāng)受到患者的血液、體液等污染時，先去除污染物，再清潔與消毒。十二、加強一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品的管理，包括使用前的檢查、使用中的觀察、使用后的無害化處理。十三、便器應(yīng)個人專用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。一次性使用的便器，用后統(tǒng)

48、一無害化處理。十四、對傳染病患者與特殊感染患者用過的醫(yī)療器材和物品按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離措施。處理原那么：先消毒、徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。傳染性引流物、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。十五、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道等濕化器材，必須每日消毒。氧氣濕化液每日用蒸餾水更換，用畢終末消毒、枯燥保存。十六、拖布分區(qū)使用，標(biāo)記明確、懸掛晾干、定期消毒。十七、醫(yī)療廢物與生活垃圾分開裝盛，執(zhí)行農(nóng)九師醫(yī)院醫(yī)療廢物管理標(biāo)準(zhǔn)。一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度 一、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行購入。 二、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品

49、，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)產(chǎn)品“三證，即：產(chǎn)品注冊證、生產(chǎn)許可證及衛(wèi)生許可證；而且還要有“三個報告，即產(chǎn)品平安性能測試報告、企業(yè)自測報告及與供銷商鑒定質(zhì)量合同。進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的?醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證?。 三、每次購置，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗收，并查驗每箱包產(chǎn)品的檢驗合格證、生產(chǎn)日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識和失效期等，進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識。 四、設(shè)備科專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時期、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許

50、可證號、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。 五、科室領(lǐng)回的物品應(yīng)做好登記，存放于陰涼枯燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20cm，距墻壁5cm；科室不得使用包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品等，發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。 七、使用時假設(shè)發(fā)生熱原反響、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設(shè)備采購部門。 八、醫(yī)院院感辦、醫(yī)教處、護理部、設(shè)備科聯(lián)合監(jiān)督檢查一次性用品使用情況，用后產(chǎn)品，按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。嚴(yán)禁私自處置。 九、一次性使用無菌醫(yī)療用品使用過程

51、中，嚴(yán)格按無菌操作規(guī)程進(jìn)行，開啟后立即使用，防止放置時間過長；在操作中一次性用品疑被污染或已污染，應(yīng)立即更換。 十、院感辦須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)，并將檢查結(jié)果與當(dāng)月質(zhì)量考評分掛鉤。 醫(yī)院常用液體消毒劑使用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 消毒劑指用于殺滅傳播媒介上的微生物使其到達(dá)消毒或滅菌要求的制劑。包括滅菌劑、高效消毒劑、中效消毒劑和低效消毒劑。 一、根本要求 一、使用前應(yīng)認(rèn)真閱讀產(chǎn)品包裝上的產(chǎn)品說明、使用范圍、使用方法和注 意事項等，并嚴(yán)格遵照執(zhí)行。 二、消毒劑應(yīng)放置于陰涼通風(fēng)處，避光、防潮、密封保存。 三、按產(chǎn)品說明，根據(jù)有效成分含量按稀釋定律配制所需濃度。 四、

52、多數(shù)消毒劑配制后穩(wěn)定性下降，應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配、使用前監(jiān)測濃度。連續(xù)使用的消毒劑應(yīng)每日監(jiān)測濃度，或每次使用前監(jiān)測濃度并記錄。五、用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去除污染，徹底清洗干凈，再消毒。六、用于浸泡消毒時容器應(yīng)加蓋，并存放于通風(fēng)良好的環(huán)境中。七、消毒劑均有一定的腐蝕性，不宜長時間浸泡物品或殘留在物品外表，作用時間到達(dá)后應(yīng)取出或采取有效措施去除殘留消毒劑。八、消毒人員應(yīng)做好個人防護，必要時戴口罩、橡膠手套、護目鏡或防護面罩等。有強烈刺激性氣味時，人員應(yīng)盡可能離開消毒現(xiàn)場或加強環(huán)境通風(fēng)。二、常用消毒劑(一)、戊二醛 1、屬滅菌劑，廣譜、高效、毒副作用大、腐蝕性小、受有機物影響小、穩(wěn)定性好。常用濃度為2，增

53、效的復(fù)方戊二醛可按衛(wèi)生許可批件批準(zhǔn)的濃度使用。適用于不耐熱的醫(yī)療器械和精密儀器等的浸泡消毒與滅菌。 2、浸泡法：l0h到達(dá)滅菌水平；1045min到達(dá)消毒水平。 3、用于碳鋼制品的醫(yī)療器械消毒或滅菌前應(yīng)先參加0.5亞硝酸鈉防銹。堿性戊二醛使用前應(yīng)按照使用說明參加適量碳酸氫鈉調(diào)節(jié)pH值，此時穩(wěn)定性明顯降低，使用時應(yīng)注意。 (二)、過氧乙酸1、屬滅菌劑，廣譜、高效、低毒、腐蝕性強、受有機物影響大、穩(wěn)定性差。原液濃度為1620(WV)，濃度低于12時禁止使用。適用于物品、環(huán)境的消毒與滅菌。2、常用消毒方法有浸泡、擦拭、噴灑等。 浸泡法：一般污染用0.05，細(xì)菌芽孢污染用1。消毒作用5min，滅菌作用

54、30min。 擦拭法：所用藥物濃度和作用時問同浸泡法。噴灑法：一般污染外表用0.20.4%作用3060 min。 (三)、含氯消毒劑 1、屬高效消毒劑，廣譜、低毒、腐蝕性強、受有機物影響大、穩(wěn)定性差。常用的含氯消毒劑有：次氯酸鈉、二氯異氰尿酸鈉、三氯異氰尿酸，適用于餐具、環(huán)境、水、疫源地等消毒。 2、常用消毒方法有浸泡、擦拭、噴灑與干粉消毒等。 浸泡法：低效消毒用250500mgL，作用l0min以上；高效消毒用20005000mgL，作用30min以上。 擦拭法：所用藥物濃度和作用時間同浸泡法。 噴灑法：低效消毒用1000mgL，作用30min以上；高效消毒用2000mgL，作用60min以

55、上。 干粉消毒：對排泄物的消毒，參加干粉，使有效氯達(dá)10000mgL，作用26h；對污水的消毒，參加干粉，使有效氯達(dá)50mgL，作用2h。 (四)、乙醇 1、屬中效消毒劑，速效、無毒、對皮膚黏膜有刺激性、對金屬無腐蝕性、受有機物影響很大、易揮發(fā)、不穩(wěn)定。適用于皮膚、物品外表及醫(yī)療器械的消毒。 2、常用消毒方法有浸泡法和擦拭法。 浸泡法：低效消毒用75，作用l0min以上。 擦拭法：用浸有75乙醇的棉球或其他替代物品擦拭被消毒部位，待干。3、乙醇易燃，忌明火。必須使用醫(yī)用乙醇，嚴(yán)禁使用工業(yè)乙醇消毒和作為原料配制。(五)、聚維酮碘(碘伏) 1、屬中效消毒劑，速效、低毒，對皮膚黏膜無刺激、不使皮膚黃

56、染，受有機物影響大，穩(wěn)定性好。適用于皮膚、黏膜等的消毒。 2、常用消毒方法有擦拭、沖洗等。 擦拭法：用浸有0.250.5聚維酮碘的棉球或其他替代物品擦拭被消毒皮膚部位23遍，待干；用浸有00501聚維酮碘的棉球或其他替代物品擦拭被消毒黏膜或創(chuàng)面部位23遍，作用35min。 沖洗法：用0.0250.1的聚維酮碘沖洗陰道黏膜及創(chuàng)面，作用35min。 3、聚維酮碘對銅、鋁、碳鋼二價金屬制品有腐蝕性。醫(yī)院消毒滅菌藥械管理制度一、醫(yī)院感染管理委員會對全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。二、院感辦按照國家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染

57、管理委員會。三、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進(jìn)行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。四、醫(yī)院自配消毒藥劑，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度準(zhǔn)確配制，并按要求登記配制濃度，配制日期，有效期等，以備查驗。五、使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、考前須知；掌握消毒滅菌藥械的使用濃度，配制方法，更換時間，影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告院感辦予以解決。消毒滅菌效果監(jiān)測制度院感辦定期對消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測。滅菌合格率到達(dá)100不合格物品不得進(jìn)入臨床部門使用。監(jiān)測方法參照?醫(yī)院消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?

58、。使用中的消毒劑、滅菌劑：應(yīng)進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測。一、生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細(xì)菌含量必須100cfu/ml,不得檢出致病微生物。二、滅菌劑每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。三、化學(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑濃度應(yīng)每日監(jiān)測，對戊二醛的監(jiān)測應(yīng)每周不少于一次。壓力鍋監(jiān)測：必須進(jìn)行化學(xué)和生物學(xué)監(jiān)測，BD測試每日一次，化學(xué)監(jiān)測每包進(jìn)行，生物學(xué)監(jiān)測每周監(jiān)測一次。紫外線消毒：應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測、照射強度監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時間、使用人簽名。對新的和使用中的燈管應(yīng)進(jìn)行強度監(jiān)測，新燈管強度不低于100uw/cm，使用中燈管不得低于70uw/cm,照射強度監(jiān)測應(yīng)每半年一次。各種消

59、毒后的內(nèi)窺鏡胃鏡、腸鏡，應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出致病微生物。病區(qū)清潔員消毒隔離制度一、工作前必須穿好工作服，戴上帽子，不得戴戒指。二、工作時按時上下班，上班時間不準(zhǔn)干私活，有事提前向護士長請假。三、每日做好病區(qū)各病室的衛(wèi)生清潔工作，每日二次處置病房醫(yī)療廢物盒，做到一桌一巾一消毒，病人出院后徹底床單位周圍的地面，并用500mg/l含氯消毒液擦拭床頭柜、床及病人用過的物品。四、每日二次清掃，每周一大掃除，每日二次清水濕拖地，有明顯污漬時用1000mg/l含氯消毒液濕拖。按規(guī)定擦拭包干區(qū)的玻璃、門窗、電視等，保持病房清潔、整齊。每月大搞衛(wèi)生一次并擦拭墻面和踢腳線。五、按時供開水，每日用500mg/

60、l含氯消毒液擦拭開關(guān)，定期清洗開水器。六、工作前后要勤洗手，清潔物、污物要分開放置,不隨便接受病員給予的食物，以免交叉感染傳染病。七、拖把要按各室分開放置使用，以免造成交叉污染。拖把用后懸掛涼干備用，不得在生活用水池或開水間清洗拖把。八、做好便器的浸泡消毒，每日二次用500mg/l含氯消毒液中浸泡30分鐘取出洗凈，涼干備用，便器做到隨倒隨洗，傳染病病人用過的物品，用1000-2000mg/l含氯消毒液消毒。及時清理垃圾和污物。九、廁所衛(wèi)生做到清潔、無污漬、無臭味。十、嚴(yán)格按照醫(yī)院醫(yī)療廢物管理條例處置醫(yī)療廢物，并按時送醫(yī)療廢物廢物暫存點。在處理銳器時要注意防止剌傷，一旦發(fā)生剌傷及時報告護士長或護