外科基本問題之手術(shù)切口與引流管理

1、外科基本問題之手術(shù)切口和引流管理第一張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)切口與換藥第二張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月一、手術(shù)切口分類及愈合分級(jí)根據(jù)創(chuàng)傷和外科手術(shù)中污染的可能性將切口分三類類為無菌切口：非外傷性的、未感染的傷口；手術(shù)未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。類為可能污染切口：手術(shù)時(shí)可能有污染的縫合切口，如胃大部切除術(shù)等。皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時(shí)內(nèi)傷口經(jīng)過清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的切口又再度切開者，都屬此類類為污染切口：臨近感染區(qū)或組織直接暴露與感染物的切口，如化膿性闌尾炎手術(shù)、腸道壞死、局部有壞死組織的陳舊性傷口第三張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年

2、6月愈合等級(jí)分為三級(jí)：甲級(jí)為愈合優(yōu)良，沒有不良反應(yīng)的初期愈合 乙級(jí)為愈合欠佳，愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等但未化膿 丙級(jí)為切口化膿，是指切口化膿，需切開引流 對(duì)于個(gè)別分類確有困難的切口一般定為下一類：即不能確定為“”者以“”計(jì)，不能確定為“”者以“”計(jì)。第四張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二、切口選擇和處理第五張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月三、手術(shù)切開切口選擇原則：病變部位、血管神經(jīng)走行、皮紋、關(guān)節(jié)功能、方便、視野暴露切開技術(shù)： 一次完成切口保護(hù)：大紗墊、治療巾、貼膜，防止細(xì)菌、腫瘤污染，減少挫傷切開器械：普通刀片、高頻電刀高頻電刀操作簡單和止血效果好，無

3、限制地和不正確的使用電刀，加重組織的損傷，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的增加。如：切口愈合延遲、切口感染、脂肪液化和切口裂開、皮瓣壞死等第六張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月高頻電刀致切口愈合不良的機(jī)制局部高溫作用:可達(dá) 2001000，造成大量組織細(xì)胞的破壞，切口積液和愈合不良。局部組織缺血:電流和熱能會(huì)導(dǎo)致切緣組織的壞死、變性和血管閉塞，造成血液供應(yīng)障礙，易發(fā)生感染。有利于細(xì)菌的生長：高溫造成大量的脂肪細(xì)胞破壞，使脂肪外溢，加上出現(xiàn)凝固性壞死組織，是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基。局部形成高滲狀態(tài): 脂肪細(xì)胞破壞后形成小分子物質(zhì)，使切口處于高滲狀態(tài)，促進(jìn)皮下積液的形成，導(dǎo)致切口愈合不良。第七張，PPT共九十六

4、頁，創(chuàng)作于2022年6月正確使用電刀使用普通刀片和電刀切口并發(fā)癥無明顯差別控制性使用電刀，少用，電凝，控制電流量但是，高電流量與低電流量的電凝相比 ,其切口并發(fā)癥的發(fā)生率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。手術(shù)結(jié)束前認(rèn)真清除切口游離脂肪組織，對(duì)于預(yù)防切口液化是有積極作用。第八張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月止血完善的傷口止血，避免形成血清腫，減少傷口感染和切口裂開止血方法：壓迫止血、結(jié)扎、縫扎止血、電凝止血、藥物止血（ 凝膠海綿、速避紗、纖維蛋白膠）第九張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月四、切口縫合筋膜分層縫合和單層縫合 分層縫合：腹膜和白線、腹膜和后前鞘分層縫合 單層縫合：腹膜和白線、腹膜和

5、腹直肌后前鞘單層連續(xù)縫合分層縫合與不分層縫合其組織的愈合轉(zhuǎn)歸結(jié)果相同單層縫合簡便易行，不增加并發(fā)癥第十張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月單層縫合優(yōu)點(diǎn)手術(shù)時(shí)間縮短抗張力增強(qiáng)，減少關(guān)腹時(shí)的腹膜撕裂，尤其對(duì)麻醉效果不好、老年人、極度肥胖病人腹膜內(nèi)側(cè)面光滑，減少腸粘連消除因分層縫合形成的殘腔，減少局部液化、積液甚至感染的機(jī)會(huì)第十一張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月皮下脂肪層縫合傳統(tǒng)觀點(diǎn)：徹底止血，嚴(yán)密縫合，不留死腔缺點(diǎn)：脂肪壞死，縫線異物，脂肪出血 脂肪層經(jīng)受操作及縫線異物刺激容易液化第十二張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月脂肪不縫合是切實(shí)可行的。理論基礎(chǔ)：按照原解剖層次愈合;

6、 消除縫線異物，防止縫線感染； 沒有絲線牽拉刺激，自覺癥狀減輕。優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間短，脂肪液化少，切口愈合后皮膚美觀更應(yīng)徹底止血，保持傷口干燥腹帶加壓包扎下腹部，邊包扎邊將下腹兩側(cè)脂肪向正中傷口方向推送，盡量使傷口兩側(cè)脂肪對(duì)合第十三張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月皮膚縫合傳統(tǒng)方法：單純間斷縫合優(yōu)點(diǎn)：皮膚對(duì)合良好，經(jīng)濟(jì)缺點(diǎn)：縫線反應(yīng)，硬結(jié)、斑痕，“蜈蚣腿”樣瘢痕皮膚縫合方法改進(jìn)纖維蛋白粘合劑，生物粘合劑皮內(nèi)縫合皮膚縫合器創(chuàng)口貼拉合傷口第十四張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月縫皮注意事項(xiàng)應(yīng)用時(shí)對(duì)合整齊嚴(yán)緊，止血徹底，涂膠均勻。不適于皮內(nèi)縫合和生物膠粘合者： 切口張力大或關(guān)節(jié)活動(dòng)部位；

7、 感染傷口或污染嚴(yán)重的切口； 疤痕部位的傷口； 過度肥胖者； 切口不規(guī)整者。第十五張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月五、切口包扎和敷料敷料包扎主要作用：隔絕創(chuàng)面、防止污染、止血、止痛、避免機(jī)械性損傷和安撫等 創(chuàng)面敷料：包括傳統(tǒng)敷料和新型敷料傳統(tǒng)方法：術(shù)后切口覆蓋敷料直至拆線 但是：經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后暴露切口甲級(jí)愈合率明顯高于傳統(tǒng)的換藥療法第十六張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)傷口暴露的可行性無菌觀念和操作技術(shù)造成的內(nèi)源性污染是術(shù)后傷口感染的主要因素已經(jīng)閉合的傷口則細(xì)菌入侵的侵襲力大為下降術(shù)后2448小時(shí)切口處血漿纖維蛋白凝固填充創(chuàng)腔 ，傷口表面完全上皮化,有一定的抗張強(qiáng)度，細(xì)

8、菌不能入侵臨床觀察發(fā)現(xiàn)傷口感染都是在皮下組織最先出現(xiàn)第十七張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月傷口暴露優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)面干燥，減少細(xì)菌繁殖，尤其是在炎熱的夏季，揭去敷料，避免了大量汗液對(duì)切口的浸蝕利于切口愈合，減輕組織水腫，改善局部血液循環(huán)，基本避免傷口“偽足征”便于觀察和護(hù)理 ,節(jié)約敷料, 減少膠布過敏反應(yīng)第十八張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月一、傳統(tǒng)敷料紗布 一般由棉花、軟麻布和亞麻布加工而成 。 此類敷料對(duì)創(chuàng)面的愈合無明顯作用 。 目前我國主要的使用敷料，占市場份額約7080%。第十九張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月優(yōu)點(diǎn)： 保護(hù)創(chuàng)面；有吸收性；制作簡單；價(jià)格便宜；可重復(fù)使

9、用。 第二十張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月缺點(diǎn)： 無法保持創(chuàng)面濕潤，創(chuàng)面愈合延遲；敷料纖維易脫落，造成異物反應(yīng)，影響愈合；創(chuàng)面肉芽組織易長入敷料的網(wǎng)眼中，換藥時(shí)可引起疼痛；敷料被浸透時(shí)，病原體易通過；換藥時(shí)，易損傷新生的組織；換藥工作量大。 第二十一張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月新型敷料生物活性敷料也稱密閉性敷料,它能與創(chuàng)面周圍緊密連接,防止干燥,為創(chuàng)面提供一個(gè)低氧、微酸的濕潤環(huán)境?？赏ㄟ^直接與間接作用進(jìn)而加速創(chuàng)傷修復(fù)進(jìn)程。 特點(diǎn)：1. 有利于壞死組織和纖維蛋白溶解； 2. 創(chuàng)造低氧環(huán)境，促進(jìn)毛細(xì)血管生成。 3. 促進(jìn)多種生長因子釋放并上調(diào)其活性。 4. 減輕疼痛與創(chuàng)面

10、換藥時(shí)的再損傷。 5. 不增加感染率。 藻酸鹽類敷料 水膠體敷料第二十二張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二、合成纖維紗布（無紡布） 敷料的材料為合成纖維， 吸收性能有了提高， 敷料纖維絲也不易脫落。 其優(yōu)缺點(diǎn)與紗布相同。 第二十三張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月三、塑料膜性不粘紗布 在傳統(tǒng)敷料的外周再包一層帶孔的塑料薄膜。 除了具有紗布的特點(diǎn)外；還有以下優(yōu)點(diǎn)： 防止敷料纖維脫落； 不粘連傷口，減輕換藥時(shí)的疼痛和組織損傷。 第二十四張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月四、濕潤性不粘紗布（凡士林油紗布）由傳統(tǒng)敷料經(jīng)凡士林浸潤而成。優(yōu)點(diǎn)：減少粘連；濕潤環(huán)境，利于表皮生長。缺

11、點(diǎn)： 無吸收性。 該敷料有時(shí)難以固定,特別是在術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)時(shí)。第二十五張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月五、半通透性膜(薄膜類敷料) 由以聚氨基甲酸乙酯或聚乙烯材料制成的吸收膜，其中敷料的一側(cè)加有粘性材料。 應(yīng)用范圍：相對(duì)清潔的創(chuàng)面，不宜用于感染性傷口，如：靜脈注射和導(dǎo)管置入部位,急性皮膚燒傷、褥瘡早期、激光等淺層傷口及損傷或皮膚缺損縫合創(chuàng)面。 第二十六張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月優(yōu)點(diǎn) 對(duì)氣體和水蒸氣有較大的通透性； 對(duì)病原體有隔離作用； 透明，便于觀察； 順應(yīng)性好； 維持濕潤的傷口環(huán)境； 促使壞死組織脫落。第二十七張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月缺點(diǎn) 無吸收性

12、。 粘性強(qiáng)在敷料更換時(shí)可能導(dǎo)致傷口周圍皮膚撕傷及新生上皮組織損傷和疼痛感。 第二十八張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月六、泡沫類敷料 此類敷料由聚氨基甲酸乙酯和聚氧乙烯乙二醇多孔泡沫組成,內(nèi)層為親水性材料和外層為疏水性材料,專為吸收滲液設(shè)計(jì),故有較強(qiáng)的吸收功能。應(yīng)用范圍： 用于削皮術(shù)后的傷口和Mohs手術(shù)傷口、慢性傷口(如靜脈潰瘍)。對(duì)于有較深腔隙的傷口、滲液較多的傷口是最佳選擇。第二十九張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月優(yōu)點(diǎn)：吸水性強(qiáng)。保持濕潤環(huán)境，加速愈合。透氣性好。缺點(diǎn)：無粘性,需要外層敷料來固定。不透明,不利于觀察傷口情況第三十張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月

13、七、水凝膠敷料 是由明膠、多糖、多電介質(zhì)復(fù)合物和甲基丙烯酸樹脂組成的三維立體網(wǎng)狀吸水性多聚體。該敷料與組織接觸時(shí)可發(fā)生反復(fù)水合作用，把組織中的水份吸收到敷料中，隨著吸水量的增加，敷料逐漸腫脹直至達(dá)到平衡。該敷料適用于各種類型的燒傷創(chuàng)面。應(yīng)用范圍：適用于皮膚擦傷、化學(xué)損傷、淺層灼傷、激光治療等表層傷口第三十一張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月優(yōu)點(diǎn)：吸水性強(qiáng)。保持濕潤環(huán)境，加速愈合。降溫和減輕炎癥和疼痛。半透明利于傷口的觀察缺點(diǎn)：無粘性,需要外層敷料固定。對(duì)于細(xì)菌的隔離作用不強(qiáng),可選擇性允許G-菌生長第三十二張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月八、藻酸鹽類敷料 該產(chǎn)品原材料是從棕藻中

14、提煉出的藻酸，然后加工成為藻酸鈣，在與創(chuàng)面滲液接觸時(shí)，通過離子間交換，使不溶性藻酸鈣變?yōu)榭扇苄栽逅徕c。 應(yīng)用范圍： 適用于術(shù)后創(chuàng)口特別是需促進(jìn)止血的傷口。 適用于高滲出的慢性創(chuàng)面如褥瘡、潰瘍第三十三張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 優(yōu)點(diǎn)： 創(chuàng)面形成藻酸鈉凝膠，提供濕潤 環(huán)境； 有止血功能； 吸收性好； 緩解疼痛； 可用于洞穿(腔)性創(chuàng)面，減少死腔； 防水。 缺點(diǎn)： 凝膠易被誤認(rèn)為膿液或創(chuàng)面腐肉； 干燥或有硬痂的創(chuàng)面不宜應(yīng)用。第三十四張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月其他輔料如：甲殼素及衍生物敷料、活性炭纖維類敷料、膠原蛋白海綿、纖維蛋白膠、透明質(zhì)酸敷料、 無機(jī)礦物類敷料第三十

15、五張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)Q藥目的1.觀察傷口；2.去除壞死組織；3.清潔創(chuàng)面；4.引流通暢；5.促進(jìn)組織生長六、傷口換藥第三十六張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)Q藥原則1.無菌原則；2.清除失活壞死組織；3.保持、促進(jìn)肉芽生長；4.促進(jìn)傷口愈合；第三十七張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)Q藥基本技術(shù)要求1.樹立無菌觀念；2.解除敷料的方法；3.換藥物品的傳遞方法；4.創(chuàng)面及周圍皮膚的消毒方法；5.包扎固定方法；6.污物敷料的處理；第三十八張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)Q藥頻率原則上輔料濕透即應(yīng)換藥 1.一般傷口 ：首次24h內(nèi)，以后每2-3天/

16、次； 2.特殊傷口：乳房術(shù)后，3-5天/次； 3.植皮術(shù)后：7-9天/次； 4.消化道瘺：2-3天/次； 5.夏天，每天換，敷酒精紗； 第三十九張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)Q藥前準(zhǔn)備1.充分了解傷口部位、大小、深淺，傷腔內(nèi)填塞紗布的數(shù)量，引流物有無及是否拔除或更換，是否需要擴(kuò)創(chuàng)或沖洗，是否需要拆線或縫合等，以及病人精神狀態(tài)。2. 無菌準(zhǔn)備：一般換藥要求在晨間護(hù)理或換藥室清潔工作后半小時(shí)進(jìn)行，最好能在換藥室換藥。戴好口罩帽子，把患者請(qǐng)到換藥室，準(zhǔn)備換藥的物品，順著傷口方向揭開并觀察傷口。3. 操作：略4. 順序：先干凈后污染，先簡單后復(fù)雜。一個(gè)病人多個(gè)傷口也是如此。 第四十張，PP

17、T共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月常用消毒液 1.酒精：褥瘡防護(hù)（50的）、皮膚及器械消毒（70的）。表皮完整的傷口可以用酒精換藥，如果表皮破損選用碘伏。經(jīng)典的消毒方法是2%碘酒二遍、酒精三遍脫碘消毒。 2、碘伏：對(duì)粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘，無腐蝕作用，且毒性低。碘伏應(yīng)用范圍、消毒效果均優(yōu)于碘酒。出血多、創(chuàng)面過大不宜應(yīng)用。油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達(dá)的部位無效或者效果不好。而酒精或者碘酒就能夠脫脂，能夠更好的固定細(xì)菌的蛋白，而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力，所以會(huì)應(yīng)用在頭皮的創(chuàng)口周圍。 第四十一張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 3. 生理鹽水（0.9）：創(chuàng)口的洗滌濕敷。一般用在血供豐富

18、，創(chuàng)面分泌物較多，感染機(jī)會(huì)小，且感覺敏銳的粘膜。生理鹽水的應(yīng)用主要是為了沖注和濕化。 4. 高滲鹽水：用在創(chuàng)面水腫較重時(shí)。高滲鹽的目的是創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達(dá)到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長，在臨床經(jīng)常用于沒有一期閉合的創(chuàng)口，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應(yīng)用。 第四十二張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月5. 高滲葡萄糖：為一種脫水藥,能增強(qiáng)血漿滲透壓而產(chǎn)生脫水作用,對(duì)于感染性創(chuàng)口局部營養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無效者,下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者,淺度深度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著。高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面,

19、造成高滲環(huán)境,致細(xì)菌細(xì)胞脫水,細(xì)菌失去繁殖能力,菌體死亡,并能使機(jī)體局部細(xì)胞脫水,減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫,同時(shí)能形成保護(hù)膜,防止細(xì)胞繼續(xù)侵入感染,能改善局部血液循環(huán),改善創(chuàng)面周圍營養(yǎng),促進(jìn)創(chuàng)面愈合;此外，葡萄糖還具有生肌作用,可減少創(chuàng)面疼痛,利于創(chuàng)口愈合。 第四十三張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 6. 雙氧水（3）：清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料。 7. 慶大霉素溶液（0.2-0.5）：局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創(chuàng)面。 8. 呋喃西林（0.02）溶液：潰瘍、膿性傷口等表面消毒。 9. 氧化鋅明膠：經(jīng)久不愈的小腿潰瘍。 10. 胰島素主要應(yīng)用于糖尿病患者

20、的不愈合創(chuàng)口。第四十四張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月11. 紅汞（2）：皮膚黏膜的消毒、皮膚檫傷紅汞，不用包扎 。12. 魚肝油：局部涂敷，用于促進(jìn)創(chuàng)面的上皮形成。 13. 醋酸（0.5-2）：燙傷、燒傷感染的創(chuàng)面。 14. 洗必泰（0.05）：創(chuàng)面、傷口沖洗。 15. 利凡諾：收縮創(chuàng)口效果最好(直接濕覆)。 16. 硫酸鎂（50）溶液：用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫。局部濕熱敷。 17. 硼酸軟膏（5）：燒傷、擦傷、皮膚潰瘍及褥瘡。用硼酸溶液濕覆去腐直到肉芽新鮮. 使用生肌散粉末可以促進(jìn)肉芽生長。 19. 凡士林紗布：提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長，減少組織液的滲出，早

21、期填壓可以止血，感染嚴(yán)重慎用，引流不暢。第四十五張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月常見傷口的處理 1. 清潔傷口用碘伏消毒，刺激小，效果好；對(duì)于清潔、新生肉芽創(chuàng)面，還可加用凡士林油紗覆蓋以減輕換藥時(shí)患者的痛苦，并減少組織液滲出、丟失。 2. 血供豐富，無感染的傷口可用生理鹽水濕潤，無菌輔料包扎。 3. 皮膚缺損用鹽水反復(fù)沖洗，周圍用碘伏消毒，再用鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋，鹽水紗布有利于保持創(chuàng)面的新鮮，干燥，凡士林紗布有利于創(chuàng)面的肉芽生長。 第四十六張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 4. 感染或污染傷口原則是引流排膿，必要時(shí)拆開縫線，擴(kuò)大傷口，徹底引流，傷口內(nèi)雙氧水、生理鹽水反

22、復(fù)沖洗，壞死組織清創(chuàng)，可用抗生素紗布填塞。傷口的周圍碘酒、酒精消毒。 感染傷口每天換藥、擦掉切口處的膿苔，致有輕微的血絲滲出，方有助于切口早日愈合！ 5. 褥瘡、化膿性骨髓炎等感染傷口：碘伏消毒創(chuàng)口周圍，而創(chuàng)口以雙氧水、生理鹽水沖洗，慶大霉素敷料覆蓋。新型敷料！第四十七張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 6. 骨髓炎有骨外露時(shí)換藥要勤，隨時(shí)清除壞死組織，髓腔內(nèi)可以放置紗條。經(jīng)驗(yàn)方法是先用鹽水沖洗創(chuàng)面，再用0.1%碘伏沖洗，再用雙氧水沖洗，最后用慶大紗布濕敷，敷料覆蓋。 創(chuàng)面肉芽新鮮，滲出較少時(shí)，行手術(shù)清除死骨、硬化骨，采用合適的肌皮瓣覆蓋創(chuàng)面，外固定，待皮瓣成活后，再行骨延長。 7.

23、開放性骨折行外固定的患者換藥遵循的是首先碘伏消毒（同時(shí)清理切除壞死組織），其次使用雙氧水消毒，然后生理鹽水沖洗，最后呋喃西林填塞覆蓋創(chuàng)面。等待其肉芽生長，行游離皮瓣覆蓋。 第四十八張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 8. 切口的脂肪液化：多處廣泛的敞開切口，培養(yǎng)，加強(qiáng)換藥。新鮮后二期縫合或蝴蝶膠布拉合。 9. 久潰不愈的傷口，可用中藥換藥。如：對(duì)于難愈性竇道，通常早期用八二丹或九一丹+紅油膏，提腐去膿，后期用生肌散+紅油膏收口，效果很好，即使是綠膿桿菌或耐藥金葡菌感染都能很好治愈。第四十九張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月10. 陳舊性肉芽創(chuàng)面：肉芽組織再生能力差（顏色暗紅，不

24、新鮮，高低不平，有時(shí)呈陳舊性出血貌），周圍組織不易愈合，以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽。如有膿液，應(yīng)注意觀察有無膿腔或竇道，注意患者體溫變化。 12. 綠膿桿菌感染的傷口：膿液淡綠色，有甜腥臭味，如痂下積膿，有壞死，要清除痂皮、膿液和壞死組織。燒傷創(chuàng)面早期綠膿感染可削痂植皮。也可用1%2%苯氧乙醇濕敷，或用0.1%慶大霉素、1%磺胺嘧啶銀、10%甲磺米隆等溶液濕敷。創(chuàng)面如較小可用3%醋酸、10%水合氯醛等溶液濕敷。第五十張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月注意事項(xiàng)1. 無菌傷口換藥在24小時(shí)、72小時(shí)常規(guī)觀察局部腫脹滲出情況。 2. 開放傷術(shù)后爭取24、48、72

25、小時(shí)連續(xù)三天換藥, 注意出現(xiàn)血腫或引流情況。 3. 高滲鹽水一般在感染重、滲出較多的創(chuàng)面，可以快速減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫，減少滲出。 4. 再植手術(shù)或吻合血管的皮瓣呋喃西林溶液換藥。 5. 大面積創(chuàng)面，首先注意清創(chuàng)。 6. 已清除壞死組織的創(chuàng)口，要注意愛護(hù)肉芽的生長，肉芽組織本身有抗感染的能力，如果沒有明顯滲出，則不要用抗生素或其他藥水換藥，只用碘伏消毒創(chuàng)緣皮膚，用濕鹽水紗布覆蓋即可。 7. 油紗條不要放到創(chuàng)面上，應(yīng)該在鹽水紗布上，防止鹽水過快的揮發(fā)。 8. 有感染的創(chuàng)面注意先做滲液或組織細(xì)菌培養(yǎng)。 第五十一張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月拆線影響拆線時(shí)間的因素：傷口張力、營養(yǎng)狀態(tài)、

26、放化治療、美容考慮早期拆線避免“蜈蚣腳”、“鐵路軌”樣瘢痕血循環(huán)好的部位如頸部甲狀腺手術(shù)4天拆線，腹部6-9天，四肢14天第五十二張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月傷口并發(fā)癥近期并發(fā)癥傷口裂開、傷口感染、脂肪液化、傷口血腫、傷口血清腫遠(yuǎn)期并發(fā)癥瘢痕疙瘩、切口疝第五十三張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月切口脂肪液化 切口脂肪細(xì)胞壞死液化，屬無菌性炎癥，先由細(xì)胞壞死，后有液化 術(shù)后5-7天 ，無自覺癥狀 肥胖病人、高頻電刀的使用使切口脂肪液化增加診斷：1.切口滲液，脂肪滴；2.無感染、壞死征象（紅腫）；3.涂片有脂肪滴，無細(xì)菌（連續(xù)3次培養(yǎng)）預(yù)防：1.精細(xì)操作，嚴(yán)格止血；2.嚴(yán)密縫

27、合不留死腔；3.正確實(shí)用電刀；4.沖洗傷口，去除壞死組織；5.腹帶加壓包扎治療：敞開引流換藥二期縫合 不要輕易敞開全部切口 ,以免延長切口愈合時(shí)間 考慮理療第五十四張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月切口感染全身性因素：糖尿病、化療、激素局部因素：血循環(huán)障礙、手術(shù)操作：止血不嚴(yán)密、切口污染和手術(shù)者無菌操作不嚴(yán)、殘留血腫死腔局部處理是關(guān)鍵傳統(tǒng)處理：撐開一小口引流，換藥，靠肉芽組織填合，缺點(diǎn)：時(shí)間長，易形成竇道第五十五張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦：敞開換藥：早期，全程，全層，清除各種異物、積液、積膿換藥4-6天二期縫合，優(yōu)點(diǎn)：愈合快，并發(fā)癥少縫合方法：分層縫合或者全層縫合第

28、五十六張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月傷口裂開全身因素：自身愈合能力低下 ,如合并貧血、極度營養(yǎng)不良、肝臟疾病、糖尿病、Vitamin C缺乏、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、圍手術(shù)期的化療或放療，造成局部組織愈合力減低局部因素：感染、血腫、脂肪液化、各種原因致腹壓增高，使切口處于不穩(wěn)定狀態(tài)切口裂開全身營養(yǎng)狀況不良及局部因素綜合作用的結(jié)果第五十七張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)操作：皮膚皮下脂肪組織的縫合方法、電刀使用也是影響切口愈合的關(guān)鍵因素 (1)縫線縫針太淺。(2)縫線拉斷。(3)滑結(jié)。 (4)結(jié)扎太緊、過松或縫合間隙過大 ,允許腹腔內(nèi)容物突出。(5)縫線撕裂筋膜。最后一種是切

29、口裂開最常見的一個(gè)原因。因此 ,我們認(rèn)為切口裂開不是病員、組織的質(zhì)量不好 ,而與切口縫合技術(shù)密切相關(guān)第五十八張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月分類： 淺層部分裂開 深層部分裂開 全層裂開第五十九張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防術(shù)前處理，糾正營養(yǎng)不良、貧血 ,控制血糖，避免應(yīng)用激素類藥物避免增加腹壓 止吐、鎮(zhèn)咳、胃腸減壓、切口處理：適當(dāng)?shù)剡x用腹部橫切口，嚴(yán)格止血、少縫合結(jié)扎，護(hù)皮避免污染，預(yù)防切口感染合理應(yīng)用電刀縫合技術(shù)：滿意麻醉，避免筋膜撕裂；邊距不能太小，0.3-0.5cm；確切打結(jié)；果斷的加作減張縫合第六十張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月處理：非手術(shù)治療，部

30、分切口裂開或局部傷口不宜立即縫合者。用紗布?jí)K填塞和腹帶或繃帶包扎 ,收緊、閉合傷口 ,或者待傷口好轉(zhuǎn)再延期手術(shù)縫合手術(shù)治療即刻給予裂開切口清創(chuàng)縫合。方法有全層或分層縫合 ,當(dāng)前熱衷于全層縫合。其優(yōu)點(diǎn)是安全、有效、省時(shí)第六十一張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月切口疼痛影響了病人的休息、睡眠、血壓升高、阻礙早期活動(dòng)，使胃腸功能減弱，飲食減少;并且容易并發(fā)呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥 有關(guān)因素：切口疼痛、心理性疼痛、張力增高、感染因素、個(gè)體差異 第六十二張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月處理取舒適體位，做好心理護(hù)理、保持大便通暢，分散注意力，聽音樂，聊天，看報(bào)給予止痛劑，度冷丁鎮(zhèn)痛泵 術(shù)

31、后3天疼痛加重，要注意除外感染第六十三張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月外科常用導(dǎo)管、引流物及管理第六十四張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月一、引流的目的排除膿腫或其它化膿性病變的膿液或壞死組織預(yù)防血液、滲出液或消化液在體腔內(nèi)蓄積，預(yù)防繼發(fā)感染、組織損害促使手術(shù)野死腔縮小或閉合解除膽道、消化道的梗阻癥狀第六十五張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二、引流的作用原理吸附作用導(dǎo)流作用虹吸作用消化道的蠕動(dòng)作用第六十六張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月三、引流的基本原則通暢徹底低組織損傷順應(yīng)解剖和生理要求確定病原菌第六十七張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）、

32、導(dǎo)尿管適應(yīng)癥急性尿潴留。危重病人觀察尿量變化情況。大型手術(shù)中防止膀胱過度充盈，且利于觀察尿量。盆腔或會(huì)陰部手術(shù)。尿道或膀胱損傷。測(cè)量殘余尿量，無菌法取尿標(biāo)本。第六十八張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)尿管的管理導(dǎo)尿管尾接無菌引流袋，每日更換一次，減少逆行感染。更換導(dǎo)尿管、引流袋時(shí)注意無菌操作，插入或撥除導(dǎo)尿管時(shí)應(yīng)避免損傷尿道粘膜。拔除導(dǎo)尿管前24小時(shí)常規(guī)夾閉，每34小時(shí)定時(shí)開放一次，以利膀胱排尿功能恢復(fù)每日清洗尿道口12次，常用新潔爾滅或呋喃西林清洗。長期留置導(dǎo)尿管時(shí)，需定期沖洗膀胱，沖洗液常為慶大霉素溶液或1/5000的呋喃西林溶液。沖洗分開放式和密閉式。撥氣囊導(dǎo)尿管時(shí)必須將氣囊內(nèi)

33、的液體抽盡。第六十九張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）、胃腸減壓管腸梗阻幽門梗阻急性胃擴(kuò)張腹部手術(shù)后急性胰腺炎上消化道出血適應(yīng)癥第七十張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月置管方法：成人插入胃管的長度約50cm左右，相當(dāng)于病人前額發(fā)際至劍突的長度。插入時(shí)要輕柔，一邊插一邊讓病人吞咽，若出現(xiàn)惡心應(yīng)暫停，讓病人深呼吸，隨后迅速插入。插完后應(yīng)檢查是否盤在口中，有無呼吸困難，若有應(yīng)立即撥出。稍后再插。插入后檢查是否在胃內(nèi)： 1、用注射器抽吸 2、將胃管末端插入有水的容器內(nèi) 3、用注射器注氣第七十一張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胃腸減壓管的管理保持胃管通暢，若有堵塞可用生理

34、鹽水沖洗，使之通暢。胃管可給病人帶來嚴(yán)重不適，應(yīng)向病人解釋，爭取配合。每日清洗插胃管之鼻孔處分泌物，并妥善固定胃管。注意胃管引流液的量和性狀。必要的口服藥物須經(jīng)研碎后調(diào)水注入，夾管半水時(shí)。鼓勵(lì)病人深呼吸、咳痰，霧化吸入。預(yù)防肺部并發(fā)癥。根據(jù)病情適時(shí)撥管，一般的腹部手術(shù)，術(shù)后23天可撥管。第七十二張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）、胸腔閉式引流管適應(yīng)證：氣胸、血胸或膿胸需持續(xù)排氣、排血、排膿者 。 切開胸膜腔者。胸腔閉式引流管管理： 病人取半坐臥位，水封瓶一般置于病人胸部水平以下60100cm處即在床旁地面使導(dǎo)管保持低位引流。 連接胸腔至水封瓶的管道必須保持密閉狀態(tài)，并牢固固定，防

35、滑脫。第七十三張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 更換水封瓶時(shí)需將近側(cè)管道夾閉，不讓外界空氣進(jìn)入胸腔。 保持引流管通暢。觀察水封瓶內(nèi)玻璃管中水柱是否波動(dòng)；防堵塞的方法是經(jīng)常擠壓引流管。 撥管指征：水封瓶內(nèi)無氣體、液體繼續(xù)排出；病人癥狀、體征消失；胸片示肺已完全膨脹，無胸腔積液。 撥管方法：先教會(huì)病人呼吸方法，吸氣憋氣出氣。然后準(zhǔn)備好內(nèi)面敷有凡士林的紗布棉墊，在病人憋氣時(shí)撥出引流管迅速堵上，加壓包扎，再讓病人出氣。 第七十四張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）、腹腔引流煙卷引流膠管引流雙套管負(fù)壓引流第七十五張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 煙卷引流 是過去最常用的一

36、種腹腔引流，利用虹吸作用和腹內(nèi)外壓力差達(dá)到引流目的。管理： 置煙卷后12天內(nèi)引流液較多，應(yīng)及時(shí)更換敷料。 注意觀察引流液量及性質(zhì)。 引流條在皮外至少留23cm，并用別針固定。 一般在術(shù)后3天左右撥除。 超過3天往往引流不暢，如需引流需更換膠管引流。第七十六張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月膠管引流引流深部創(chuàng)面，是應(yīng)用最為普遍的引流方式。管理： 保持引流管通暢 外接無菌引流袋或負(fù)壓引流盒 注意引流液量及性質(zhì) 妥善固定引流管，防滑脫、防斷裂 撥管時(shí)間根據(jù)病情決定，短者23天，長者可達(dá)數(shù)月第七十七張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月雙套管負(fù)壓引流適應(yīng)于引流量多，需長時(shí)間持續(xù)吸引的傷口和

37、胃腸道瘺，一般內(nèi)管接負(fù)壓吸引，外管為通氣管。管理：通氣管需空氣凈化過濾，也可用于沖洗 保持引流管通暢 應(yīng)選擇質(zhì)地軟，刺激性小的引流管，術(shù)中放置時(shí)應(yīng)避開吻合口，不要壓迫腸管 壓力不應(yīng)過大，否則易造成組織出血或被大網(wǎng)膜堵塞第七十八張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）、腹腔臟器內(nèi)引流1）T管2）膽囊造瘺管3）U管4）胃造瘺5）十二指腸造瘺6）空腸造瘺7）結(jié)腸造口第七十九張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1）T管用于膽總管探查術(shù)后，有引流膽汁支撐膽管及膽道減壓作用。T管應(yīng)垂直引出腹壁，用縫線牢固固定在腹壁上，防滑脫。觀察膽汁的量、顏色及性狀。如有膽道出血，可局部經(jīng)T管注入去甲腎上腺

38、素冰鹽水溶液（鹽水100ml內(nèi)加去甲腎上腺素8mg），注入后夾管半小時(shí)或注入其它止血藥物如凝血酶、1%雙氧水等。T管阻塞的常見原因?yàn)榻Y(jié)石、蛔蟲、血塊及壞死組織等，可用抗菌素生理鹽水沖洗，但壓力不宜過在大。第八十張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)芄軙r(shí)間：術(shù)后2周左右，對(duì)于復(fù)雜膽道手術(shù)，可留置13月或更長時(shí)間。撥管指征：夾管試驗(yàn)，持續(xù)夾管2448小時(shí)（無腹痛、腹脹，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸）無不適可撥管。常規(guī)行T管造影或膽道鏡檢查，證實(shí)膽總管通暢后再撥管。T管滑脫的處理：術(shù)后12早期57d內(nèi)天滑脫需再次手術(shù)重新置管；術(shù)后超過1周后滑脫者可插入導(dǎo)尿管。密切觀察腹部有無腹膜炎，引流量大或出現(xiàn)腹膜

39、炎者應(yīng)再次手術(shù)。第八十一張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2）膽囊造瘺管適應(yīng)于急性化膿性膽囊炎，有穿孔危險(xiǎn)而全身情況差，不能耐受膽囊切除手術(shù)，或膽囊與周圍粘連嚴(yán)重?zé)o法切除者，通常用蕈狀導(dǎo)尿管從膽囊底部置入膽囊內(nèi)，膨大的頭可防止滑脫。術(shù)后管理和T管相同。撥管時(shí)間：術(shù)后2周左右，也可保留到再次做膽囊切除術(shù)時(shí)。第八十二張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月3）U管U管一般選用硅膠管，長時(shí)間留置，如高位膽管狹窄、肝門部膽管癌等?？筛鶕?jù)需要作一側(cè)、雙側(cè)或多個(gè)肝膽管的置管。管徑根據(jù)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的程度選擇能容納的最粗的管徑。U管在病變的上下方各剪一側(cè)孔作引流，一端通過肝實(shí)質(zhì)引出體表，另一端通過空

40、腸盲端或腸袢引出。第八十三張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月U管的管理持續(xù)灌洗負(fù)壓吸引，手術(shù)當(dāng)日即可開始U管的持續(xù)灌洗負(fù)壓吸引，以減少手術(shù)處及吻合口的膽汁滲漏。位置調(diào)整，如引流不暢，可適當(dāng)調(diào)整U管位置，直至膽汁流出。換管，一般間隔3個(gè)月左右，需要更換U管置管時(shí)間：視病情而定，惡性腫瘤往往是終身的，良性狹窄一般為一年左右，不超過2年。第八十四張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月4）胃造瘺適應(yīng)證： 食道良惡性狹窄 急性出血壞死性胰腺炎手術(shù)治療中的胃造瘺 十二指腸損傷的逆行減壓的胃造瘺第八十五張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胃造瘺術(shù)后管理 妥善固定造瘺管 保持管道通暢，若灌注營養(yǎng)液后要立即用生理鹽水沖洗 灌注營養(yǎng)液時(shí)應(yīng)在病人腸蠕動(dòng)恢復(fù)或排氣后進(jìn)行，濃度由低到高，劑量由小到大。滴速一般為50100ml/h，并保持一定溫度。 造口周圍皮膚保持清潔，經(jīng)常更換敷料。第八十六張，PPT共九十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 5）十二指腸造瘺適用于十二指腸潰瘍周圍有廣泛疤痕組織，遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)后十二指腸殘端難以滿意縫合，為防止十二指腸殘端瘺的發(fā)生。術(shù)后管理：保持引流通暢 牢固固定，防滑脫 術(shù)后1214天后導(dǎo)管周圍形成竇道后即可撥