COPD發(fā)病機(jī)制和診療的學(xué)習(xí)

1、COPD發(fā)病機(jī)制和診療的學(xué)習(xí)主要內(nèi)容COPD定義、疾病負(fù)擔(dān)、診療現(xiàn)狀、危險(xiǎn)因素COPD機(jī)制COPD診斷及分級(jí)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）定義COPD 是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限通常為進(jìn)展性，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)。COPD 的定義并未使用術(shù)語慢性支氣管炎和肺氣腫，并排除哮喘（可逆性氣流受限）。 臨床表現(xiàn)包括：呼吸困難、慢性咳嗽、慢性咳痰。上述癥狀急性惡化（加重）事件經(jīng)常發(fā)生。COPD的疾病負(fù)擔(dān)COPD是全球疾病和死亡的主要原因。COPD帶來的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)巨大且不斷增加。未來數(shù)十年內(nèi)，由于全球人口的老齡化和持續(xù)暴露于COPD危

2、險(xiǎn)因素，預(yù)計(jì)COPD的患病率和疾病負(fù)擔(dān)會(huì)繼續(xù)上升。研究人群: 20,000 人，年齡 40 歲 以上COPD 的總體患病率為 8.2%，以性別進(jìn)行劃分，男性的患病率為12.4%，女性的為5.1%Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-760中國(guó)COPD患病率一項(xiàng)大型、基于人群的調(diào)研5中國(guó)COPD死亡率 中國(guó)慢性病報(bào)告. 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心. 2006. 中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2011 2000年:全國(guó)死亡人數(shù)128萬，占總死亡人數(shù)的17.6%。在中國(guó)，COPD被嚴(yán)重診斷不足40%35%30%25%20%15%10%5%0%35.1%35.3%6.5%占COPD患者百分比曾

3、被確診為肺氣腫、哮喘、支氣管炎或COPD無癥狀經(jīng)肺功能測(cè)試診斷在調(diào)查中，所有被診斷為COPD的患者中，僅有35.1%的患者以往曾被確診為肺氣腫、哮喘、支氣管炎或COPD，提示COPD被嚴(yán)重診斷不足。Zhong et al. AJRCCM 2007;176:753-7607相當(dāng)多數(shù)的COPD患者對(duì)病情嚴(yán)重度認(rèn)知不足Rennard S, et al. Eur Respir J 2002; 20:799805認(rèn)為病情輕中度的患者比例75.2% 60.3% 35.8%客觀反映呼吸困難程度：輕重認(rèn)為病情為輕度的患者比例認(rèn)為病情為中度的患者比例認(rèn)為病情為重度的患者比例主觀感知病情嚴(yán)重度：輕重呼吸困難量表(

4、MRC)評(píng)分嚴(yán)重度%8中國(guó)COPD患者治療不足： 用藥依從性差約半數(shù)患者自行減量或停藥何權(quán)瀛等. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志 2009;29(4):354-357.自行減量（約49%）Q34：您會(huì)經(jīng)常不經(jīng)醫(yī)生擅自減少用藥劑量或次數(shù)嗎？否Q35：如果您感覺好和認(rèn)為不需要時(shí)，您會(huì)停止藥物治療嗎？自行減量（49%）否自行停藥（47%）否9吸煙職業(yè)暴露（粉塵、化學(xué)品和煙霧）被動(dòng)暴露于煙草煙霧（也稱為環(huán)境中的煙草煙霧，ETS）室內(nèi)與室外空氣污染基因感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位老齡化人口COPD的危險(xiǎn)因素肺成長(zhǎng)發(fā)育注：最常見的風(fēng)險(xiǎn)因素是煙草煙霧。 主要內(nèi)容COPD定義、疾病負(fù)擔(dān)、診療現(xiàn)狀、危險(xiǎn)因素COPD機(jī)制COPD診斷及分級(jí)

5、COPD發(fā)病機(jī)制: 慢性炎癥增強(qiáng)反應(yīng)吸煙（其它刺激物） 蛋白激酶彈性蛋白酶組織蛋白酶金屬基質(zhì)蛋白酶 肺泡壁破壞 (肺氣腫)粘液高分泌CD8+ T淋巴細(xì)胞 肺泡巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞 纖維化(閉塞性細(xì)支氣管炎)成纖維細(xì)胞單核細(xì)胞中性粒細(xì)胞趨化因子Barnes PJ. Med Princ Pract 2010;19:330-8.12小氣道疾病氣道炎癥氣道纖維化，管腔黏液栓氣道阻力增加肺實(shí)質(zhì)破壞肺泡附著點(diǎn)或支撐結(jié)構(gòu)喪失彈性回縮力下降氣流受限COPD中氣流受限的機(jī)制COPD急性加重的誘發(fā)因素和本質(zhì) Wedzicha JA & Seemungal TA. Lancet 2007;370:786-796.全身炎

6、癥支氣管炎癥、水腫和黏液呼氣氣流受限心血管合并癥AECOPD癥狀動(dòng)態(tài)過度充氣COPD氣道炎癥效應(yīng)誘發(fā)因素細(xì)菌病毒污染AECOPD：COPD急性加重主要內(nèi)容COPD定義、疾病負(fù)擔(dān)、診療現(xiàn)狀、危險(xiǎn)因素COPD機(jī)制COPD診斷及評(píng)估肺功能檢查:FEV1 和FVC的正常曲線1234561234容積（升）時(shí)間（秒）FVC5FEV1 = 4LFVC = 5LFEV1/FVC = 0.8FEV1：第一秒用力肺活量FVC：用力肺活量肺功能檢查：阻塞性疾病容積（升）時(shí)間（秒）54321123456FEV1 =1.8LFVC = 3.2LFEV1/FVC = 0.56正常阻塞性FEV1：第一秒用力肺活量FVC：用

7、力肺活量診斷與評(píng)估: 要點(diǎn)如患者有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，以及COPD危險(xiǎn)因素的暴露史，則應(yīng)考慮COPD的臨床診斷?；谝陨吓R床情況，確診COPD還需要做肺功能檢查。若吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC 0.70，即可確定存在持續(xù)性氣流受限，從而確診COPD。FEV1/FVC: 第一秒用力肺活量/用力肺活量 確定疾病的嚴(yán)重度，以及疾病對(duì)患者健康狀況的影響及未來事件（如急性加重、住院或死亡）的風(fēng)險(xiǎn)，并最終指導(dǎo)治療。COPD的評(píng)估:目標(biāo) COPD的評(píng)估系統(tǒng)：癥狀評(píng)估：評(píng)估患者當(dāng)前的癥狀水平肺功能評(píng)估：評(píng)估肺功能異常的程度急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)合并癥評(píng)估：評(píng)估合并癥的存在 COPD的評(píng)

8、估系統(tǒng)：癥狀評(píng)估：評(píng)估患者當(dāng)前的癥狀水平肺功能評(píng)估：評(píng)估肺功能異常的程度急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)合并癥評(píng)估：評(píng)估合并癥的存在COPD的評(píng)估癥狀評(píng)估采用肺功能檢查評(píng)估氣流受限程度評(píng)估急性加重的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估合并癥采用 COPD 評(píng)估測(cè)試 （CAT） COPD控制問卷（CCQ）mMRC（改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)）問卷COPD 評(píng)估測(cè)試（CAT）：評(píng)估COPD患者健康狀況損害情況的單維問卷，包括8個(gè)項(xiàng)目。三.COPD控制問卷（CCQ）：評(píng)估COPD患者臨床控制情況的自我管理問卷，包括10個(gè)項(xiàng)目。mMRC問卷：僅僅是一個(gè)評(píng)估呼吸困難的指標(biāo)。癥狀評(píng)估的方法CAT網(wǎng)上下載地址 CAT問卷CCQ問卷CCQ

9、網(wǎng)上下載地址 mMRC問卷mMRC分級(jí) mMRC評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度 mMRC分級(jí)0 我僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難 mMRC分級(jí)1 我平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短 mMRC分級(jí)2 我由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來休息 mMRC分級(jí)3 我在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣 mMRC分級(jí)4 我因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難 柳濤，蔡柏薔，中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志 2012;11(1):1-12COPD的評(píng)估系統(tǒng)癥狀評(píng)估肺功能評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估合并癥評(píng)估GOLD 2016COPD氣流受限嚴(yán)重度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)*GOLD 2016*基于支氣管

10、舒張劑后FEV1。FEV1：第一秒用力肺活量；FVC：用力肺活量COPD的評(píng)估系統(tǒng)癥狀評(píng)估肺功能評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估合并癥評(píng)估GOLD 2014-P12-15評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)采用急性加重史、急性加重住院史和肺功能檢查，評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)，若患者：a. FEV1預(yù)計(jì)值 50% 或b. 過去一年內(nèi)發(fā)生2次急性加重 或c. 過去一年內(nèi)發(fā)生1次因急性加重住院均提示急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加。GOLD 2016FEV1：第一秒用力肺活量?jī)煞N常用的急性加重定義方法基于癥狀 vs 基于事件*研究顯示有50%的急性加重未被報(bào)告目前大部分專家建議兩種方法結(jié)合使用，可避免漏診Trappenburg JCA, et al. E

11、ur Respir J.2011;37:1260-8. COPD急性加重評(píng)估工具：EXACT問診需要涉及的內(nèi)容呼吸系統(tǒng)咳嗽咳痰呼吸困難胸悶其他活動(dòng)受限疲勞或虛弱心理狀態(tài)睡眠障礙Leidy NK, et al. Health Value 2010;13(8):965-75. Jones PW, et al. CHEST 2011; 139(6):13881394EXACT （Exacerbations of Chronic Pulmonary Disease Tool）：慢性肺部疾病急性加重工具EXACT14個(gè)問題9. 今天呼吸困難10. 今天呼吸困難如何15. 需護(hù)理的呼吸短促17. 室內(nèi)呼吸

12、短促19. 室外呼吸短促2. 今天咳嗽3. 咳嗽時(shí)有黏痰1. 胸部壓迫感6. 胸部不適8. 胸部緊縮感4. 咳痰困難20. 虛弱/疲倦21. 睡眠不安23. 害怕/擔(dān)心編號(hào)和描述COPD的評(píng)估系統(tǒng)癥狀評(píng)估肺功能評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估合并癥評(píng)估GOLD 2014-P12-15評(píng)估COPD合并癥COPD 患者發(fā)生以下疾病的風(fēng)險(xiǎn)升高：心血管疾病骨骼肌功能障礙代謝綜合征骨質(zhì)疏松癥抑郁癥肺癌GOLD 2014-P10 這些合并癥可發(fā)生于輕度、中度或重度氣流受限患者，并獨(dú)立影響死亡率和住院率，應(yīng)積極檢查，若存在合并癥，應(yīng)給予合理的治療。Global strategy for the diagnosis, m

13、anagement, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2014. P13，P15優(yōu)選CAT，僅在無法使用CAT時(shí)，才考慮使用mMRC。同時(shí)，不建議使用1種以上量表，因可能導(dǎo)致混淆。CAT評(píng)分臨界點(diǎn)為10分。mMRC2分可作為呼吸困難單一癥狀評(píng)估的臨界點(diǎn)，但無法換算成復(fù)合癥狀評(píng)估的臨界點(diǎn)，使用者需注意評(píng)估其他癥狀。 在強(qiáng)調(diào)急性加重頻率同時(shí)，也關(guān)注急性加重嚴(yán)重程度。 新增一種COPD急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，即既往1年中因急性加重住院史，“1次因急性加重住院”提示高風(fēng)險(xiǎn)。GOLD 2014對(duì)COPD綜合評(píng)

14、估的更新COPD的綜合評(píng)估GOLD 2014-P15-16CAT：COPD評(píng)估測(cè)試mMRC：改良英國(guó)MRC呼吸困難指數(shù)如果CAT10（或mMRC 0-1）:少癥狀(A或C)如果mMRC 2 或 CAT 10:多癥狀(B或D)如果是GOLD 1 或 2期；而且既往1年沒有或只有1次急性加重；而且既往1年沒有因急性加重住院: 低風(fēng)險(xiǎn) (A 或 B)如果是GOLD 3 或 4期，或每年有2次或2次以上急性加重；或每年有1次或1次以上因急性加重住院: 高風(fēng)險(xiǎn) (C 或 D)患者現(xiàn)在屬于以下4個(gè)類別之一：A: 少癥狀，低風(fēng)險(xiǎn)B: 多癥狀，低風(fēng)險(xiǎn)C: 少癥狀，高風(fēng)險(xiǎn)D: 多癥狀，高風(fēng)險(xiǎn)首先評(píng)估癥狀其次評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn) ( 氣流受限的GOLD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn))風(fēng)險(xiǎn) （急性加重史）2急性加重史 或 1因急性 加重住院 1急性加重史 且 未因急性 加重住院 0(C)(D) (A)(B)CAT 15 小時(shí)/天）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。機(jī)械通氣支持：對(duì)于某類患者，尤其是有日間高碳酸血癥的患者，聯(lián)合使用無創(chuàng)通氣以及長(zhǎng)期氧療也許有效?？梢蕴岣呱媛剩珶o法改善生活質(zhì)量。持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP）可依改善生存率和