疼痛護理查房新進展供參考

1、疼痛的護理新進展1 一、認識疼痛 二、疼痛的概念及疼痛護理現狀 三、如何進行疼痛評估 四、疼痛評估的常用工具 五、疼痛治療護理新觀念（一）概述2 遠古時期的人類對疼痛的認識是愚昧的二千年前中醫(yī)推出了內經舉痛論，三國時期的華佗發(fā)明了“麻沸散”19世紀初開始使用可卡因和普魯卡因1936年美國在紐約創(chuàng)辦了專門治療痛癥的診療機構1975年成立了國際疼痛學會，并在意大利弗羅倫薩召開了第一次國際疼痛會議我國從80年代才開設了疼痛門診和病房人類對疼痛的認識與治療的探索3 疼痛的定義 一種不愉快的感覺體驗, 伴有實際或潛在組織損傷的情緒體驗。是機體對有害刺激的一種保護性防御反應。 -2001 年國際疼痛研究協(xié)

2、會(IASP)（International Association for the Study of Pain） 1、在第九屆維也納國際疼痛學術會上,有學者提出, 疼痛不僅僅是一種癥狀,也是一種疾病。 2、因此,臨床常將以慢性疼痛為主要癥狀的疾病,稱為“痛癥”或“疼痛性疾病”4 疼痛第五大生命體征疼痛管理的新標準：疼痛作為第五生命體征，與體溫、 呼吸、脈搏、血壓具有同樣重要意義手術外傷5 世界疼痛日10月11日國際疼痛研究協(xié)會（簡稱IASP）決定從2004年開始，將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”。6 2013年2015年2012年2011年 關注關節(jié)疼痛 關注內臟痛 關注老年疼痛 口面痛

3、 神經病理性疼痛疼痛成為世界關注話題世界疼痛日的主題2014年7 疼痛是個體在身心兩方面同時經歷的感受身體疼痛：身體某一部位感覺不舒適。 如手指切割傷。心理疼痛：精神方面的防御功能被破壞， 個體的情緒完整性受到傷害。 如失去親人引起憂郁和傷心。8 疼痛的臨床分類急性疼痛：（2個月）通常發(fā)生于傷害性刺激之后慢性良性疼痛：（3個月）急性疼痛可發(fā)展為慢性疼痛癌癥疼痛：指癌癥、癌癥相關性病變及抗癌治療所致的疼痛9 疼痛的治療及護理現狀1982年WHO在意大利成立了WHO疼痛治療專家委員會 -提出“2000年癌痛 患者無痛”發(fā)達國家和發(fā)展中國家均沒有達到2005年：“世界仍在疼痛” “World sti

4、ll in Pain”從全球角度來看，慢性痛發(fā)生率：成年人- 20%老年人-33.3%兒 童 -20-30% 許多病人認為他們的疼痛沒有得到足夠緩解。10 近20年,隨著社會的進步,醫(yī)學的發(fā)展,國內雖然已經出現了專門研究治療疼痛的機構,但是,數量仍是“寥若晨星”，而質量上處于“雛兒學步”階段，在全國迄今為止，還沒有一所完善的專門研究慢性疼痛的醫(yī)院疼痛的治療及護理現狀11 疼痛是一種疾病疼痛永遠是惡性的，需要治療 疼痛是傷害性或潛在組織損傷引起的不愉快感覺，常伴有內分泌、代謝、免疫和精神、心理改變疼痛的治療及護理新觀念12 治療疼痛的目的：是最大程度的止痛和提高生活質量。疼痛的治療及護理新觀念1

5、3 規(guī)范的疼痛治療對軀體感覺功能并沒有影響。全面進行疼痛治療將有助于延長患者的生存。慢性疼痛和癌痛應盡可能選用控緩釋藥物，急性疼痛應選作用時間短、可控性強的藥物。速釋藥物僅用于藥物滴定和治療爆發(fā)痛。疼痛的治療及護理新觀念14 世界衛(wèi)生組織疼痛分級 0級 1級(輕度疼痛) 2級(中度疼痛) 3級(重度疼痛)無痛有疼痛感不嚴重可忍受睡眠不受影響疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥疼痛評估15 疼痛評估工具1、語言評分法（VRS）2、數字評分法（NRS）3、文字描述評分法（VDS）4、視覺模擬評分法（VAS）5、面部表情疼痛量表（FPS-R)6、Princ

6、e-Henry評分法7、 FLACC量表8、 COPPT量表16 語言評分法VRS 0級 無疼痛 1級 輕微疼痛：能正常生活睡眠 2級 中度疼痛：適當干擾睡眠，需用止痛藥 3級 重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥 4級 劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀 5級 無法忍受的疼痛：嚴重干擾睡眠，伴有其 他癥狀或被動體位 文獻報道有許多不同的VRS，包括4級評分，5級評分，6級評分，12級評分和15級評分。適用于臨床慢性疼痛的康復治療的療效觀察及患者在院外的自我評定。17 數字分級法 (NRS)數字分級法易于記錄，用于意識清楚的成年病人的疼痛評估,但對沒有數字概念的患兒較困難。用 010 代表不同

7、程度的疼痛，0 為無痛，10 為劇痛。應該詢問患者：你的疼痛有多嚴重 ? 或讓患者自己圈出一個最能代表自身疼痛程度的數字。18 長海痛尺長海痛尺研制的背景：早在2002年使用NRS（數字評分法）時發(fā)現，患者常難以根據自己的疼痛狀況，在痛尺上找到相應的分值，護士自身也時常遇到同樣的問題，更不知如何向患者宣教，致使疼痛評估在臨床上遇到障礙。對此作者借鑒Jensen1986年所做的痛尺選擇的研究方法研制形成了長海痛尺。經過臨床上的大樣本應用，證實選用長海痛尺，符合Jensen選擇痛尺的標準；目前該痛尺得到了國內外專家的認可，并在臨床上得到廣泛應用 。19 長海推薦的標準對癌性疼痛止痛的目標是無痛對手

8、術后、創(chuàng)傷和其他非癌性疼痛，當疼痛程度5時，護士應該選擇權限范圍以內的方法止痛，并可以報告醫(yī)生當疼痛程度6時，護士應該報告醫(yī)生使用有效止痛藥。20 文字描述評分法（VDS）該方法的詞語易于理解，可隨時口頭表達，溝通方便，滿足患者的心理需求。但對文化程度低或不識字的人難于應用?；颊吒鶕弁吹膹姸葮硕ㄏ鄳奈恢冒岩恢本€等分成五份，每個點表示不同的疼痛程度,讓病人按自身情況選擇合適的描述。21 視覺模擬評分法（VAS）VAS是疼痛強度評分方法中最敏感的方法，大多數止痛藥和止痛技術的實驗研究使用VAS作為效果評價標準。VAS適用于7歲以上病人 。VAS通常采用10cm長的直線，兩端分別標有“無痛”（0

9、）和“劇痛（10），患者根據自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點作一記號，以表示疼痛的強度及心理上的沖擊。從起點至記號處的距離長度即為疼痛強度評分值。輕度疼痛小于3cm，中度疼痛36cm，重度疼痛大于6cm。22 Wong-Banker面部表情量表法(FPS-R) 0 1 2 3 4 53.面部表情疼痛量表用于急性疼痛病人、老人、小兒、文化程度較低病人的疼痛評估，但需要仔細辨識。23 0分：咳嗽時無疼痛1分：咳嗽時才有疼痛發(fā)生2分：深呼吸時即有疼痛發(fā)生，安靜時無疼痛3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受主要適用于胸腹部大手術后或氣管切開插管不能說話的患者

10、，需要在術前訓練患者用手勢來表達疼痛程度 。僅適用于7歲以上的病人Prince-Henry評分法24 FLACC量表 使用于兒童術后疼痛的評估 25 COPPT量表 用于急、危、重癥病人的疼痛評估 26 疼痛病人的護理1、去除或減少使疼痛加重的因素2、協(xié)助病人采取適當的，無創(chuàng)傷性的 解除疼痛措施3、心理護理4、使用鎮(zhèn)痛劑27 1、去除或減少使疼痛加重的因素1理解、同情病人對疼痛的反應2講解有關疼痛的知識3解除病人對疼痛的恐懼心理4為病人提供舒適休息的條件5改善病人生活單調狀態(tài)28 2、協(xié)助病人采取適當的，無創(chuàng)傷性的解除疼痛措施皮膚刺激法理療松弛法1、指導骨骼肌放 松技術2、利用枕頭和毛 毯支撐

11、疼痛部3、擦背、按摩或 溫水浴4、深呼吸1、電療2、光療3、磁療4、石蠟療法1、熱療2、冷療29 3、心理護理減輕心理壓力分散注意力，方法： 音樂療法 指導想象 松弛療法 有節(jié)律按摩 深呼吸 參加活動30 4、使用鎮(zhèn)痛劑： 麻醉藥是術后止疼的主要藥物，害怕成癮是有效止疼的主要障礙。據大量研究表明，不論麻醉藥的劑量多大，用藥時間多久，對鎮(zhèn)痛病人麻醉的成癮發(fā)生率極小0.1%。手術后疼痛:31 WHO疼痛治療用藥三階梯方案疼痛持續(xù)或加重藥物療法重度疼痛（7-10分）III.強阿片類藥弱阿片類藥輔助藥 中度疼痛（4-6分）.弱 阿 片 類 藥 非阿片類藥 輔助藥輕度疼痛（1-3分）I.非阿片類藥 輔助

12、藥32 非阿片類止痛藥（非甾體抗炎藥NSAIDS）NSAIDs為疼痛治療基礎用藥解熱、止痛及抗炎作用；無耐藥性和依賴性；有劑量極限性（天花板效應）；如出現天花板效應，應改用或合用阿片類藥物；以阿司匹林為代表，其它有對乙酰氨基酚(撲熱息痛)、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、百服寧、和雙氯芬酸、氟比洛酚酯、酮咯酸氨丁三醇等。33 非甾體抗炎藥（NSAIDS）常見不良反應消化道潰瘍、血小板功能異常、腎毒性、肝功能障礙、過敏反應等。非甾體類抗炎藥的不良反應發(fā)生率及嚴重程度與用藥劑量密切相關。34 阿片類藥物分類 臨床分類：強阿片藥物，弱阿片藥物 弱阿片類：以可待因為代表，還有曲馬多等 強阿片類：以嗎啡為代

13、表，還有芬太尼、度冷丁、地佐新等。35 阿片類藥物常見副作用 （一）呼吸抑制 降低呼吸中樞對PCO2的敏感性，使呼吸緩慢，不規(guī)律。呼吸10次/min，可用嗎啡拮抗劑納洛酮解救。 （二）便秘 使腸道抑制腸蠕動并腺體分泌減少；發(fā)生率為80%100%，且是不可耐受的，即持續(xù)存在于阿片類藥物的用藥期。（三）惡心、嘔吐刺激大腦的中樞化學感受器，導致前庭敏感性增加，以及胃排空延緩所致。 發(fā)生率約30，一般發(fā)生在用藥初期，多在用藥一周后癥狀減輕。（四）尿潴留 通常低于5。（五）嗜睡及過度鎮(zhèn)靜（六）精神錯亂發(fā)生較為罕見，主要出現于老年人及腎功能不全者或有高血鈣癥，使用精神藥物者。 36 皮質類固醇：抗炎鎮(zhèn)痛、

14、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥：神經病理性疼痛有效抗抑郁藥：灼痛、麻木痛、神經病理性疼痛有效，改善睡眠抗心律失常藥：神經病理性疼痛有效輔助鎮(zhèn)痛藥物類型37 病人自控鎮(zhèn)痛（Patient Controlled Analgesia. PCA）是指病人根據自己疼痛程度，通過鎮(zhèn)痛泵裝置，自行給予一定劑量鎮(zhèn)痛藥的方式。 1968年：“按需鎮(zhèn)痛” 1976年：第一臺PCA泵問世 近十年：繁榮期38 鎮(zhèn)痛泵適應征39骨科大手術部分腹腔鏡手術敏感的女性合并心血管疾病有強烈要求開胸、開腹切口較長泌尿科前列腺電切術手術范圍廣、時間長 鎮(zhèn)痛泵的使用40除麻醉醫(yī)生外，任何人都不允許隨意改變鎮(zhèn)痛泵的給藥方式兩者的使用需嚴

15、格區(qū)分，不能把硬膜外泵接到靜脈輸液端，也不能把靜脈泵接到硬膜外接頭處，一旦在病房發(fā)生以上意外是非常危險的鎮(zhèn)痛泵因我們醫(yī)院最常用硬膜外泵和靜脈泵兩種。硬膜外泵常使用局麻藥如羅哌卡因、舒芬太尼等，而靜脈泵常用舒芬太尼、右美拖米定、格拉司瓊等把鎮(zhèn)痛泵連接到病人身上，硬膜外泵的用膠布固定妥當，靜脈泵的接到輸液端，如使用三通的應保證接頭通暢 PCA的護理1.作為高危導管每4小時評估2.評估患者的基本情況3.認真交接班4.掌握PCA的使用、參數設定、藥物特性5.指導患者正確使用PCA6.PCIA使用單獨的靜脈通道7.定時監(jiān)測和記錄生命體征、鎮(zhèn)痛方案、鎮(zhèn)痛效果8.防止感染9.防止并發(fā)癥10.PCEA者拔管注

16、意事項41 疼痛的護理進展 有關報道強調:患者藥物自控鎮(zhèn)痛, 藥物副作用 的觀察護理。 呼吸抑制: 在PCA 治療期間可出現各種與阿片類藥物相關副作用, 但呼吸抑制是最致命的。在體位對低氧血癥的影響研究中發(fā)現, 從仰臥位到坐位或立位的體位改變能增高SPO2 約1%2%, 對改善肺功能有益處, 故只要病情允許, 應盡量給患者抬高體位。 42 疼痛的護理進展 有關報告:術后鎮(zhèn)痛使尿潴留例數發(fā)生增多, 術后鎮(zhèn)痛患者尿潴留發(fā)生率30%70%, 但沒有傳統(tǒng)的間斷肌肉注射治療法比較。結果表明, 術后持續(xù)鎮(zhèn)痛與尿潴留的發(fā)生有關, 可能因用鎮(zhèn)痛藥物, 持續(xù)鎮(zhèn)痛患者體內維持了有效的血液濃度, 使內臟運動減弱, 致膀胱恢復時間延長。 43 疼痛的護理進展 部分總結報道經臨床使用, 術后鎮(zhèn)痛不但可以減輕病人傷口劇烈疼痛及疼痛產生的一系列副作用, 使病人能安靜休息, 而且病人可以早活動, 減少住院天數和醫(yī)療費用。 44 疼痛的護理進展提高護士準確有效的評估疼痛的技能護士缺乏控制疼痛的知識與技能, 直接影響對疼痛的主動評估, 醫(yī)院必須保證護士有足夠的受教育機會, 使護士能不斷地更新知識, 學習疼痛的評估方法,