對急診救治的思考

1、對急診救治(jizh)的思考瑞安市人民(rnmn)醫(yī)院紅十字分院胡永啟共五十五頁孫子曰：兵者，國之大事(dsh)，死生之地，存亡之道，不可不察也。醫(yī)者，人之大事(dsh)，死生之地，存亡之道，不可不察也。共五十五頁研究任何過程，如果是存在著兩個以上矛盾過程的話，就要用力找出它的主要矛盾，捉住了這個主要矛盾，一切問題(wnt)就迎刃而解了。 毛澤東第十八計擒賊先擒王共五十五頁生死生：新事物成長到一定程度（量變），打破其原有的平衡狀態(tài)，突破重重障礙而展現(xiàn)出新的面貌（質變）。 生物：有生命的物體,具有生長、發(fā)育、繁殖等能力,能通過新陳代謝作用與周圍環(huán)境進行物質交換。 生命的哲學定義：生命是生物的組成

2、部分，是生物具有的生存發(fā)展能力和意識，是人類通過實踐活動從生物中發(fā)現(xiàn)、界定、彰顯、抽取出來的具體事物和抽象事物。 死亡：是機體內同化、異化過程這一對矛盾的不斷運動的終止。死：喪失生命。共五十五頁損傷(snshng)因素破壞(phui)平衡疾病恢復功能不全功能衰竭臨床死亡生物學死亡生死如果開始就從“是否會死亡”的角度考慮，將思維拉向極端的高度，可以保持相當?shù)木X性。共五十五頁在臨床急救中采取“降階梯思維”方式是客觀需要，而不是醫(yī)生自我保護(boh)的權宜之計。損傷(snshng)因素破壞平衡疾病恢復功能不全功能衰竭臨床死亡生物學死亡生死共五十五頁瀕死(bn s)的非瀕死(bn s)的致死的非致死

3、的器質性的功能性的傳染/非傳染 假定(jidng)重病，舉輕若重：未知死，焉知生瀕死致死器官性功能性共五十五頁破 裂：出血(ch xi)、穿孔阻 塞：梗死、充血特殊感染：部位(bwi)、病原體重大創(chuàng)傷：部位、多發(fā)傷重度中毒水電酸堿等嚴重失衡全身或局部（重要部位）血液及體液循環(huán)障礙高度死亡可能性！循環(huán)障礙和呼吸障礙，最終造成心跳呼吸停止共五十五頁即死的指征脈搏(b/min)血壓(mmHg)呼吸(b/min)氣道微弱或觸不到測不到不規(guī)則級喉梗阻180雙吸氣長吸氣點頭樣紫紺極煩躁生命征異常共五十五頁致命性指征脈搏(b/min)130-140；40收縮壓(mmHg)30-40;41；36意識嗜睡；譫妄

4、尿量(ml)200/8h;200/24h氧飽合度90%共五十五頁11A 第一步 判斷(貫穿)Assessment 是否昏迷(hnm)？ 開放氣道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道 第二步 呼 吸 Breathing有效(yuxio)吸氧人工呼吸 第三步 循 環(huán)Circulation 心臟（心率、心律） 血管（有無出血） 血液（量和質） 第四步 診斷Diagnoses 生命八征 心電監(jiān)護 脈氧飽和度BCD共五十五頁急診(jzhn)搶救室工作流程初次評估A.B.C.D目的是判斷病人是否死亡，如評估不正常即給予(jy)相應救治再次評估A.B.C.D 目的是臟器功能支持共五十五

5、頁救治(jizh)策略 及時，有效！ 救 命 第一 保護器官 第二 恢復(huf)功能 第三 共五十五頁子曰：未知生焉知死，意思是說，不必過多地去考慮死亡這種終極問題，先好好活著再說。未知死焉知生。英國歷史學家湯恩比曾經寫過這樣(zhyng)一段人生格言：“世上有許多事情是我們無法預知的，但有一件事我們卻清楚地知道，且一定會發(fā)生，那就是死亡。聰明人會好好預備，愚蠢人則只知逃避?！惫参迨屙摫F神速(bng gu shn s)：早孫子(sn zi)九地：“兵之情主速。”急診強調時間窗概念，強調早期目標治療，越早治療臨床預后越好。CPR：6min；ACS溶栓：30min； PCI：90min；糖尿

6、病酮癥：補液2000ml/ 初2hr；降糖3.9- 6.1 mmol/L/h；膿毒癥：EGDT6hr；睪丸扭轉6hr ；低血糖昏迷6hr 。時間就是生命 時間就是器官共五十五頁最重要的專業(yè)(zhuny)思路與對策對有生命危險的急癥者，必須先“開槍(ki qin)”、再“瞄準”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病共五十五頁診斷(zhndun)要模糊 女性右下腹痛伴壓痛反跳痛 診斷(zhndun)： 局限性腹膜炎 不診斷：闌尾炎 輸尿管結石 卵巢和輸卵管炎共五十五頁患者(hunzh)病情按輕重緩急分為五類( critical patient )( acute patient )(

7、emergency patient)(non-emergency patient)510分鐘內接受病情評估和急救(jji)措施30分鐘內急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據當時急診搶救情況適當延時給予診治( fatal patient )刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇 生命垂?；颊?有生命危險急癥者 暫無生命危險急癥者 普通急診患者 非急診患者 急者治其標緩者治其本共五十五頁對威脅生命時要考慮藥物的有效性重癥感染：降階梯治療重拳出擊外傷(wishng)休克：完全開放液路，膠晶體輸入對不威脅生命時要考慮其安全性如：抗感染藥物：抗菌譜，藥效動力學，藥代動力學，耐藥性和藥敏共五十五頁不同

8、人群常見病原體初始經驗性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎疾病患者肺炎鏈球菌，肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等（1）青霉素類(青霉素、阿莫西林等)；（2）多西環(huán)素（強力霉素）；（3）大環(huán)內酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）老年人或有基礎疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)用大環(huán)內酯類；（2）內酰胺類/內酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)用大環(huán)內酯類；（3）呼吸喹諾酮類2013年 社區(qū)(sh q)獲得性肺炎診斷

9、和治療指南共五十五頁21病人認為急、重、危的臨床(ln chun)上把急需處理的、重的和隨時有生命危險的病人統(tǒng)稱為急、重、危病人危癥：又急又重既在短時間內或隨時有生命危險的患者什么(shn me)是急、重、危癥？共五十五頁危重(wi zhng)患者-特 點危重患者：已經出現(xiàn)器官或系統(tǒng)(xtng)功能不全潛在發(fā)生器官或系統(tǒng)功能不全急性可逆性 病情變化急驟 潛在生命危險大 病因、病灶、表現(xiàn)不清特點：共五十五頁癥狀與疾病(jbng)分為危、重及輕三級。第一組癥狀屬危：窒息、休克、昏迷、紫紺；第二組癥狀屬?；蛑兀好撍?、低血壓、多發(fā)傷、偏癱或截癱、喘息、腹膜炎、呼吸困難、咯血、喉鳴音；第三組癥狀危、重或

10、輕：發(fā)熱、意識改變、頭痛、胸痛、背痛、腹痛、暈厥、便血、陰道出血、中毒。在本組癥狀中，鑒別致命的與輕癥是關鍵的問題。重危病情(bngqng)判斷？共五十五頁損傷(snshng)因素破壞(phui)平衡疾病恢復功能不全功能衰竭臨床死亡生物學死亡危急重低度可能性:病人認為自己有需要急需解決的問題。既有急癥，又有危重病。不可輕心。中度可能性:重癥大多為急癥。重癥不一定屬于急癥。惡性腫瘤常在體檢時被發(fā)現(xiàn)。診療并舉。高度可能性:又急又重既在短時間內或隨時有生命危險的患者。立即處理。生死評估是判斷的基礎。病情判斷作為臨床工作的重點，隨時觀察和掌握患者的生命體征。共五十五頁團結(tunji)就是力量孫子(s

11、n zi)謀攻：“識眾寡之用者勝?！惫参迨屙?撥打120，取得AED，或讓另一個人去（如可能）2沒有運動或反應撥打120，取得AED，或讓另一個人去（如可能）在AED/除顫儀到達前CPR(30：2)到醫(yī)務人員接手或患者開始活動檢查心律，可以除顫？電擊1次，再進行5周期CPR進行5周期CPR，每5周期檢查心律，到醫(yī)務人員接手或患者開始活動12357可以除顫不可除顫no沒有運動或反應沒有呼吸或沒有正常呼吸（如僅有喘息）撥打120，取得AED，或讓另一個人去（如可能）如沒反應，檢查脈搏：你能在10秒內確定嗎？1/5-6秒人工呼吸每2分鐘檢查脈搏AED/除顫儀到達電擊1次，再進行2分鐘CPR進行2分

12、鐘CPR，每5周期檢查心律，到醫(yī)務人員接手或患者開始活動13468可以除顫不可除顫yes共五十五頁胸外按壓(ny)單純(dnchn)胸外按壓的CPR人工呼吸多名施救者協(xié)作進行CPR團隊合作搶救不是一個人的事共五十五頁心肺復蘇操作需要同時進行，團隊合作可減少胸外按壓(ny)的中斷，高效團隊溝通可最大程度減少錯誤的發(fā)生，提高復蘇成功率共五十五頁毛澤東：戰(zhàn)略(zhnl)上藐視敵人，戰(zhàn)術上重視敵人共五十五頁共五十五頁急診主要臨床決策方法(fngf)的特點共五十五頁上消化道大出血初步評估：評估生命體征開放靜脈通道初步快速：問病史體查談話告知：病情進一步檢查初步診療：維持生命體征輔助檢查進一步評估：生命體

13、征變化分析檢查結果進一步詳細：問病史體查咯、嘔上、下大、小液體質量：晶、膠血管活性：是、否檢查：全身、局部初步印象：病危？進一步發(fā)展：死亡？檢查：全身、局部談話告知：病情選擇針對性診療：理化止血胃鏡解剖結構病理生理功能分級思考：整體與個體協(xié)調：會診與報告考慮：?？婆c全科確定：記錄與書寫溝通：保守與積極保證：運送與去向觀察、監(jiān)護觀察、監(jiān)護改變策略(cl)、再造流程會診(hu zhn)？ 隱私？ 院感？共五十五頁沒有運動或反應撥打120，取得AED，或讓另一個人去（如可能）在AED/除顫儀到達前CPR(30：2)到醫(yī)務人員接手或患者開始活動檢查心律，可以除顫？電擊1次，再進行5周期CPR進行5周期

14、CPR，每5周期檢查心律，到醫(yī)務人員接手或患者開始活動12357可以除顫不可除顫no沒有運動或反應沒有呼吸或沒有正常呼吸（如僅有喘息）撥打120，取得AED，或讓另一個人去（如可能）如沒反應，檢查脈搏：你能在10秒內確定嗎？1/5-6秒人工呼吸每2分鐘檢查脈搏AED/除顫儀到達電擊1次，再進行2分鐘CPR進行2分鐘CPR，每5周期檢查心律，到醫(yī)務人員接手或患者開始活動13468可以除顫不可除顫yesBLS流程(lichng)共五十五頁ACLS流程(lichng)心臟(xnzng)驟停求助/啟動急救反應系統(tǒng)開始CPR吸氧連接監(jiān)護儀/除顫儀是否可除顫心律？室顫/室速心室停搏/PEAshockCPR

15、2分鐘治療可逆性病因CPR2分鐘胺碘酮治療可逆性病因CPR2分鐘腎上腺素，每3-5 分鐘考慮高級氣道、CO2 波形圖CPR2分鐘建立IV/IO 通道腎上腺素，每3-5 分鐘考慮高級氣道、CO2 波形圖CPR2分鐘建立IV/IO通道shockshock是可除顫心律？是可除顫心律？否可除顫心律？是否可除顫心律？若沒有ROSC的表現(xiàn)，返回10或11若有ROSC，開始心臟驟停后治療返回5 或7否否是是是否1234567891011否共五十五頁要明白人會出錯的原因(yunyn)要明白人怎樣把信息傳遞 - 是否有限制要明白在什么情況下會增加出錯的機會俗話說：人無完人(rn w wn rn)金無足赤共五十五

16、頁工作(gngzu)流程救護車病人(bngrn)徒步病人搶救分診會診臨床即時檢驗血液檢驗影像檢驗治療臨床操作程序住院普通病房監(jiān)護病房留觀出院轉診回診過度擁擠急診室設計，工效上問題分診誤差換班，轉送疲勞，輪班團隊協(xié)作問題決策錯誤信息不足認知誤區(qū)打擾分心會診偏差用藥錯誤操作失誤儀器故障通信問題誤讀運送延遲被忽略病人等候入院時間延長入院醫(yī)療計劃不足回診計劃不足出院醫(yī)療計劃不足共五十五頁去除先入為主定向(dn xin)思維對其他醫(yī)院或醫(yī)生診斷要認真思考對儀器或化驗結果要正確分析儀器或化驗結果對疾病診斷強度(qingd)要正確評價不要以為上個醫(yī)生已經徹底為病人檢查治療過了這樣做是自找麻煩！共五十五頁怎么

17、(zn me)發(fā)生我們的臨床思維會受到情感的影響。有時候病人或狀況使我們生氣，影響了我們的判斷。有時候我們因“可獲得性偏差”，依靠我們不客觀記憶直覺為病人下結論。有時候我們把病人定型，導致我們把問題歸咎于病人而非狀況?？赡艽嬖谥皺嗤荻取?，下級懼怕上級，即使高層做出錯誤決定也不敢懷疑。權威、專業(yè)地位、公認的專業(yè)知識造成(zo chn)交流障礙。共五十五頁如何(rh)減少失誤呢？1.認識到自己知識(zh shi)匱乏2.意識到我們受到情緒波動3.認識到我們所用策略的弱點4.意識到我們的偏見5.看到自己的思維方向共五十五頁假定重病，舉輕若重：從死亡的高度、從器官功能喪失的高度，保持高度警覺性樹立

18、全局觀，整體觀效率(xio l)優(yōu)先，注重時效動態(tài)評估，權衡利弊提高(t go)自己的警覺性，考慮到是否有作出錯誤的診療，改進我們的思維能力。共五十五頁怎樣作出正確(zhngqu)的思考與決定呢？Kuhn GJ曾說過：“醫(yī)生所面臨的最復雜最具挑戰(zhàn)性的任務之一，是為病人作出正確的診斷”。錯誤的診斷會導致錯誤治療，臨床后果(hugu)非常嚴重。我們作出診斷的臨床思維有兩種模式：1.啟發(fā)式，直觀的：依靠病理特征呈現(xiàn)的識別，搭配醫(yī)師的經驗。這種臨床思維大多時候快而有效，能出正確診斷，但有時會出差錯2.分析式，系統(tǒng)的：是一個假設演繹模型，它比較慢，但準確度高。急診醫(yī)生如何同時平衡運用這兩種系統(tǒng)是很重要的

19、。共五十五頁Wilpert 和 Klumb 認為，安全文化比規(guī)則(guz)更重要。規(guī)章制度(u zhn zh d)安全計劃組織實踐診斷安全文化安全行為前饋反饋事故分析事故知識、技能、態(tài)度共五十五頁認錯就是(jish)這么難！共五十五頁三思而行：病因a這是唯一的病因嗎？b其它病因的可能性有多大，如何排除？c請哪些專科醫(yī)師(ysh)幫助我？ 評估(pn ) (Evaluation)行動 (Action)交互循環(huán)施行吾一日三省吾身，為人而不忠乎？ 與朋友交而不信乎？傳不習乎？共五十五頁三思而行：治療a好轉：正確b無效(wxio)：為什么？ 診斷問題？ 藥物問題？吾一日三省(y r sn xng)吾身

20、，為人而不忠乎？ 與朋友交而不信乎？傳不習乎？評估 (Evaluation)行動 (Action)交互循環(huán)施行共五十五頁孫子兵法(sn z bn f)知己知彼(zh j zh b)，百戰(zhàn)不殆不戰(zhàn)而屈人之兵，善之善者也共五十五頁誰給我們(w men)安全？在這重重(chngchng)醫(yī)患矛盾里共五十五頁醫(yī)療管理相關的法律法規(guī)一、醫(yī)療方面中華人民共和國母嬰保健法（1994年）中華人民共和國獻血法（1997年）中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1998年）中華人民共和國藥品管理法（2001年）中華人民共和國職業(yè)病防治法（2001年）中華人民共和國傳染病防治法（2004年）國務院醫(yī)療用毒性藥品管理辦法（198

21、8年）國務院放射性藥品管理辦法（1998年）國務院醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例（2000年）國務院醫(yī)療事故處理條例（2002年）國務院醫(yī)療廢物(fiw)管理條例（2003年）國務院中醫(yī)藥條例（2003年）國務院麻醉藥品和精神藥品管理條例（2005年）衛(wèi)生部醫(yī)務人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法（1988年）衛(wèi)生部性病防治管理辦法（1991年）衛(wèi)生部醫(yī)師資格考試暫行辦法（1999年）衛(wèi)生部醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法（1999年）衛(wèi)生部醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法（2002年）衛(wèi)生部醫(yī)療事故分級標準（試行）（2002年）衛(wèi)生部重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定（2002年）衛(wèi)生部醫(yī)療事故爭議中尸檢機構及專業(yè)技術人員資格認定辦法（2002年）衛(wèi)生部醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2002年）衛(wèi)生部放射診療管理規(guī)定（2005年）衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定（2005年）衛(wèi)生部處方管理辦法（2006年）衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法（2006年）衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（2010年）共五十五頁二、管理方面國務院醫(yī)療機構管理條例（1994年）國務院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例（2003年）公安部、衛(wèi)生部關于維護醫(yī)院(yyun)秩序的聯(lián)合通告（1986年）衛(wèi)生部全國醫(yī)院工作條例（1982年）衛(wèi)生部全國衛(wèi)生系統(tǒng)榮譽稱號暫行規(guī)定（1991年）衛(wèi)生部醫(yī)療機構評審辦法（1995年）衛(wèi)生部、外經貿部中外合資、合作醫(yī)療機構管理暫行辦法（2000年