肺間質(zhì)性病變

1、肺間質(zhì)性病變講授目的和要求1.掌握間質(zhì)性肺病的臨床表現(xiàn)，x線表現(xiàn)特點及肺功能特點。2.熟悉本病的分類，常見病因、診斷及診斷程序、處理原那么與預后。3了解本病的概念，病因、發(fā)病機制。概述 間質(zhì)性肺疾病interstitial lung disease，ILD，是一組主要累及肺間質(zhì)、肺泡和或細支氣管的肺部彌漫性疾病。 ILD并不是一種獨立的疾病，它包含200多個病種，是一組具有相似臨床表現(xiàn)，X線改變及肺功能損害疾病的總稱。 肺纖維化(pulmonary fibrosis )改變是幾乎所有ILD的共同病理特點。肺間質(zhì)的概念肺間質(zhì)是指肺泡上皮與血管內(nèi)皮之間、終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管及淋巴組

2、織。肺間質(zhì)兩種主要成分：1細胞成分2細胞外基質(zhì)ECM)：發(fā)病機制機制尚未完全說明。共同規(guī)律：肺間質(zhì)、肺泡、肺小血管或末梢氣道都存在不同程度的炎癥，在炎癥損傷和修復過程中導致肺纖維化的形成。根據(jù)免疫效應細胞的比例不同，可將炎癥分為：中性粒細胞型肺泡炎如特發(fā)性肺纖維化;淋巴細胞型肺泡炎如肺結(jié)節(jié)病分類目前分為四類：1病因的DPLP：藥物，職業(yè)或環(huán)境因素；2特發(fā)性間質(zhì)性肺炎：特發(fā)性肺纖維化3肉芽腫性DPLP：結(jié)節(jié)病，外源性過敏性肺泡炎4其他少見的DPLP:肺泡蛋白沉積癥，肺出血腎炎綜合征。診斷病史胸部影像學檢查肺功能支氣管肺泡灌洗肺活檢全身系統(tǒng)檢查病史職業(yè)接觸史、用藥史、發(fā)病經(jīng)過、伴隨病癥都可能是重要

3、的診斷線索。外源性過敏性肺泡炎男性，45歲，發(fā)熱，活動后氣短，逐漸加重。鳥類接觸史博來霉素肺損傷表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫分布、磨玻璃狀、結(jié)節(jié)狀、網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，多伴有肺容積縮小。 隨病情進展，可出現(xiàn)多發(fā)性囊狀透光影蜂窩肺。胸部影像學檢查：中央間質(zhì)等改變SLE胸膜下弓狀線肺功能：呈中至重度限制性通氣功能障礙及彌散障礙。 表現(xiàn)為TLC 、VC、RV下降 FEV1/FVC正?；蛟黾?。 DLco降低。 V/Q失調(diào)，PaO2 、 PaCO2下降支氣管肺泡灌洗Bronchoalvoelar lavage BAL： 通過支氣管肺泡灌洗液BALF，可直接獲取肺內(nèi)炎癥免疫細胞，根據(jù) BALF中炎癥免疫細胞的比例，可將I

4、LD分類為： 1淋巴細胞增多型；2中性粒細胞增多型。肺活檢： 通過 支氣管肺活檢，外科肺活檢獲取肺組織進展病理學檢查，是診斷ILD的重要手段。男性,56歲確診為何杰金淋巴瘤5月余行ABVD(阿霉素，博來霉素，長春花堿，氮烯咪胺方案化療4周期化療完畢12天后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣短入院后迅速開展為呼吸衰竭行氣管插管經(jīng)歷性應用激素和抗生素5d后脫機入院化驗:WBC18.2G,N84%,L11%,E1%胸腔鏡輔助開胸肺活檢病理病理診斷 彌漫性肺泡損傷(DAD) 機化期 特征為肺泡上皮細胞和成纖維細胞增生 博萊霉素誘發(fā)肺損傷 治療反響 治療前3個月后全身系統(tǒng)檢查： ILD可以是全身疾病的肺部表現(xiàn)，如結(jié)締組

5、織病的血清學異常和其他器官表現(xiàn)。 特發(fā)性肺纖維化idiopathic pulmonary fibrosis，IPF 是一種原因不明的，以彌漫性肺泡炎，肺泡構造紊亂和最終導致纖維化為特征的進展性下呼吸道疾病，病變局限于肺部。 IPF是ILD中最常見的一種 約占所有ILD的4771%左右男性多于女性 通常發(fā)病在40-70歲之間 發(fā)病率隨年齡增加 近年來發(fā)病率呈上升趨勢一、 病因和發(fā)病機制 發(fā)病過程三個環(huán)節(jié)： 1.肺泡免疫和炎癥反響: 二、病 理 主要特點： 肺組織內(nèi)出現(xiàn)片狀、不均一、分布多變的間質(zhì)改變?yōu)樘卣?包括間質(zhì)纖維化、炎癥及蜂窩樣變 與正常肺組織間呈灶狀分布。 以下肺和胸膜下區(qū)域病變明顯 三

6、、臨床表現(xiàn) 發(fā)病年齡多為中年以上，男女之比為2 ：1，兒童罕見 1. 主要病癥： 起病隱襲、表現(xiàn)為干咳、進展性氣短、活動時更明顯 2. 體檢： 50%病人有杵狀指趾，大多數(shù)80可聞及Velcro羅音四、輔助檢查1、X線胸片： 95可發(fā)現(xiàn)異常 表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫分布、相對對稱、多位于基底部、周邊部、或胸膜下區(qū)的網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，多伴有肺容積縮小。 隨病情進展，可出現(xiàn)多發(fā)性囊狀透光影蜂窩肺。2、HRCT: 主要可見：磨玻璃樣影、不規(guī)那么線狀或網(wǎng)格狀影、斑片狀實變影、小結(jié)節(jié)影、蜂窩樣影。周圍間質(zhì)典型改變特發(fā)性間質(zhì)性纖維化 3、肺功能： 呈中至重度限制性通氣功能障礙及彌散障礙。表現(xiàn)為 TLC 、 FRC、

7、 RV下降， FEV1/FVC正?；蛟黾?。 DLco降低。 V/Q失調(diào)，PaO2 、 PaCO2下降。 4、支氣管肺泡灌洗Bronchoalvoelar lavage BAL:BALF中中性粒細胞百分比增加。 5、 肺活檢檢查 TBLB; VATS; OLB病理改變：出現(xiàn)片狀、不均一、分布多變的間質(zhì)改變?yōu)樘卣鞔_診標準一 1外科肺活檢顯示組織學符合尋常型間質(zhì)性肺炎的改變。 2同時具備以下條件排除其他的可引起ILD的疾病，如藥物中毒、職業(yè)環(huán)境性接觸和結(jié)締組織病等；肺功能檢查有限制性通氣功能障礙伴彌散功能下降；常規(guī)x線胸片或HRCT顯示雙下肺和胸膜下分布為主的網(wǎng)狀改變或伴蜂窩肺，可伴有少量磨玻璃樣陰

8、影。確診標準二：無外科肺活檢時，需要符合以下所有4條主要指標和3條以上的次要指標。主要指標： 1 、排除其他引起間質(zhì)性肺病的病因； 2、 肺功能為限制性通氣功能障礙和氣體交換障礙； 3 、HRCT兩肺基底部網(wǎng)狀陰影，小范圍輕微磨玻璃樣低透明度； 4 、TBLB和BAL不支持其他疾病診斷。 次要標準： 1、 年齡50歲； 2、 隱匿起病，不能解釋的運動后呼吸困難； 3、 疾病持續(xù)時間大于3個月； 4、 雙肺底可及Velcro羅音 六. 治療方面 目前，對IPF治療尚無確切、有效的方法。治療策略抑制炎癥為目的。 肺間質(zhì)纖維化的治療應針對多個靶點，阻斷多個環(huán)節(jié)。目前尚沒有1種藥物能滿足這一要求。 1

9、.傳統(tǒng)藥物： 1糖皮質(zhì)激素：通常作為首選藥物。每天0.5mg/kg口服4周；然后每天0.25mg/kg，口服8周;繼之減量至每天0.125mg/kg。 2環(huán)磷酰胺：2mg/Kg/d,開場劑量為 每日25-50mg口服，每7-14天增加25mg，直至最大量150mg/d. 3硫唑嘌呤:2-3mg/ Kg/d 治療至少持續(xù)6個月 注意預防藥物的不良反響 2、細胞因子拮抗劑： IFN-是一種抗纖維化的細胞因子，能抑制巨噬細胞表達胰島素樣生長因子IGF-1，抑制成纖維細胞增殖和膠原合成。 3、抗 氧化劑： N乙酰半胱氨酸NAC是一種復原劑。 4、正在研究的藥物： 吡非尼酮； 維甲酸； 紅霉素； 中醫(yī)藥

10、：丹參等。 5、肺移植術：在治療過程中出現(xiàn)嚴重的肺功能損害，符合肺移植標準者應考慮肺移植術。預后 IPF沒有自然緩解傾向，平均存活時間3-5年最常見的死因是呼吸衰竭，其他還包括心衰、缺血性心臟病、感染和肺栓塞結(jié) 節(jié) 病概 述多系統(tǒng)器官受累的肉芽腫性疾??；常侵犯肺，雙側(cè)肺門淋巴結(jié)，其次皮膚，眼；自限性疾病；預后良好 病 理 組織形態(tài)學無特異性結(jié)節(jié)病的病理特點是非干酪樣壞死性類上皮肉芽腫。肉芽腫的中央局部主要是多核巨噬細胞和類上皮細胞，后者可以融合成朗格漢斯巨細胞。周圍有淋巴細胞浸潤，而無干酪樣病變。肺結(jié)節(jié)病pulmonary sarcoidosis：兩肺門淋巴結(jié)呈結(jié)節(jié)性腫大，肺組織內(nèi)散在小結(jié)節(jié)性

11、病灶。臨 床 表 現(xiàn)與累及的臟器有關。胸內(nèi)結(jié)節(jié)?。涸缙跓o明顯病癥，體征，后期肺間質(zhì)纖維化。皮膚：多種形態(tài)：結(jié)節(jié)性紅斑常見。眼部：虹膜睫狀體炎，角膜結(jié)膜炎，急性色素層炎。肝脾大：肝功能受損。關節(jié)；骨骼；肌肉；神經(jīng)系統(tǒng)；心肌。鈣代謝血Ca2+，尿Ca2+實 驗 室血液：無特異ESR ，球蛋白，crp升高血鈣，血清尿酸，堿性磷酸酶，血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶升高診斷及判斷活動性參考意義PPD ：我國陽性率為1228%活體組織檢查：皮膚，淋巴結(jié)，肌肉。 X線檢查異常的胸部x線表現(xiàn)常是結(jié)節(jié)病的首要發(fā)現(xiàn)，約有90以上的患者伴有胸片改變。肺門、支氣管旁、縱隔淋巴結(jié)腫大和肺部浸潤影是主要的表現(xiàn)。典型的改變是雙側(cè)對稱

12、性肺門淋巴結(jié)明顯腫大，呈土豆狀，邊界清晰，密度均勻。肺部病變多數(shù)為兩側(cè)彌漫性網(wǎng)狀、網(wǎng)結(jié)節(jié)狀、小結(jié)節(jié)狀或片狀陰影。后期可開展成肺間質(zhì)纖維化或蜂窩肺。 CT(尤其是HRCT)更能準確地估計結(jié)節(jié)病的類型、肺間質(zhì)病變的程度和淋巴結(jié)腫大情況。結(jié)節(jié)病的淋巴結(jié)腫大通常無融合和壞死，也不侵犯鄰近器官，有助于與淋巴瘤、淋巴結(jié)結(jié)核等疾病鑒別。結(jié)節(jié)病 根據(jù)x線胸片對結(jié)節(jié)病分5期， 以I期和期為常見。 O期 肺部x線檢查陰性，肺部清晰。 期 兩側(cè)肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大，常伴右 主支氣管旁淋巴結(jié)腫大，肺內(nèi)無異常。 期 肺門淋巴結(jié)腫大，伴肺浸潤影。 期 僅見肺部浸潤影，而無肺門淋巴結(jié)腫大。 期 肺纖維化、肺大皰和肺囊腫的改變。 診斷患者的臨床表現(xiàn)和x線表現(xiàn)與結(jié)節(jié)病相符合；活檢證實有非干酪樣壞死性類上皮結(jié)節(jié)；除外其他原因引起的肉芽腫性病變。病情活動性的判定：活動：病情進展；SACE活性增高，免疫球蛋白增高或血沉增快；BALF中淋巴細胞分數(shù)和CD4/CD8比值明顯增高.無活動：臨床穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，客觀指標根本正常鑒 別 診 斷肺門淋巴結(jié)結(jié)核：年齡；結(jié)核毒性病癥； PPD； 影象為單