腎病綜合癥的診斷和治療

1、腎病綜合癥的診斷和治療腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)低蛋白血癥 30高脂血癥水腫腎病綜合征的分類(lèi)臨床分類(lèi)病理分類(lèi)腎病綜合征的臨床分類(lèi)原發(fā)腎病綜合征 型 型繼發(fā)腎病綜合征 過(guò)敏性紫癜 糖尿病 乙型肝炎病毒 腫瘤腎病綜合征的病理分類(lèi)微小病變系膜增生性腎炎膜增生性腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化膜性腎病腎病綜合征的病理分類(lèi)微小病變 熒光：陰性 光鏡：腎小球根本正常 電鏡：上皮細(xì)胞足突融合，空泡變性 臨床：兒童、青少年、老年 型腎病綜合征腎病綜合征的病理分類(lèi)系膜增生性腎炎 熒光： C3 光鏡：系膜細(xì)胞和基質(zhì)不同程度的增生 其余根本正常 電鏡：同光鏡 臨床：青少年、中年、老年 多為型腎病綜合征腎病綜合征的病理分類(lèi)膜增生性

2、腎炎 熒光：C3、() 光鏡：基底膜增厚、系膜細(xì)胞增生、系 膜基質(zhì)擴(kuò)張 電鏡：電子致密物沉積于內(nèi)皮下及系膜 區(qū)、基膜內(nèi)、上皮下 臨床：青少年，型,貧血、C3腎病綜合征的病理分類(lèi) 局灶節(jié)段腎小球硬化 熒光： C3 光鏡：局灶節(jié)段腎小球硬化，玻璃樣物 質(zhì)沉積于內(nèi)皮下 電鏡：大局部足突融合，上皮細(xì)胞與足 突與基底膜脫離 臨床：青少年，型腎病綜合征腎病綜合征的病理分類(lèi)膜性腎病 熒光： C3 光鏡：基底膜增厚，上皮下免疫復(fù)合物 沉積 電鏡：電子致密物沉積于上皮下 臨床：成年人，、型腎病綜合征的診斷原發(fā)病的診斷臨床診斷病理診斷腎功能診斷腎病綜合征的治療原發(fā)病的治療對(duì)癥支持治療合并癥的治療腎病綜合征的治療微

3、小病變：激素 免疫抑制劑系膜增生性腎炎：激素 免疫抑制劑膜增生性腎炎：四聯(lián)療法局灶節(jié)段性腎小球硬化：激素+免疫抑制劑膜性腎?。杭に?免疫抑制劑難治性原發(fā)性腎病綜合征難治性原發(fā)性腎病綜合征定義微小病變及系膜增生性腎炎中激素依賴(lài)或抵抗型；膜性腎病、局灶節(jié)段腎小球硬化及膜增生性腎炎中激素抵抗型。激素依賴(lài)應(yīng)用皮質(zhì)激素有效，但撤藥過(guò)程中復(fù)發(fā)2 次或以上。激素抵抗應(yīng)用強(qiáng)的松或相當(dāng)于強(qiáng)的松1以上達(dá)8-12周以上無(wú)效。腎病綜合征的治療新型免疫抑制劑霉酚酸酯 驍 悉的作用機(jī)理T細(xì)胞和B細(xì)胞比其它類(lèi)型細(xì)胞更多地依賴(lài)?guó)B嘌呤核苷酸從頭合成途徑。 對(duì)T、B淋巴細(xì)胞增殖過(guò)程中的合成，有選擇性抑制作用。因而，能對(duì)產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性

4、、可逆性的抑制，從而阻斷T、B淋巴細(xì)胞的合成，通過(guò)抗增殖作用產(chǎn)生免疫抑制效應(yīng)。44皮質(zhì)類(lèi)固醇激素供體 12受體2224562受體2受體克隆增殖克隆增殖克隆增殖抗體生成補(bǔ)體激活免疫反響的激活和擴(kuò)增細(xì)胞免疫體液免疫腎 臟506506由 阻斷由 阻斷抗原提呈細(xì)胞B細(xì)胞B細(xì)胞由 阻斷由 阻斷88T輔助細(xì)胞4細(xì)胞毒 T 細(xì)胞8B 細(xì)胞T輔助細(xì)胞4驍悉作用于淋巴細(xì)胞激活后的后期反響，使細(xì)胞停留在細(xì)胞分裂周期的S 期，阻斷分化，高選擇性抑制T，B淋巴細(xì)胞增殖。作用位點(diǎn)的作用機(jī)理作用機(jī)理研究進(jìn)展抑制 T、 淋巴細(xì)胞增殖 ( 1991)抑制B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體 ( 1991, 1993, 1995)抑制糖基化和黏

5、附分子表達(dá) ( 1993)抑制細(xì)胞因子產(chǎn)生 ( 1993, 1993)抑制動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞, 成纖維細(xì)胞和上皮細(xì)胞增生 ( & 1993, 1991, 1995)終止排斥反響 ( 1991)在慢性排斥反響動(dòng)物模型顯示有效 ( 1990, 1993, O 1994, 1995)作用機(jī)理研究進(jìn)展阻斷人抗體反響 ( 1996, 1998, 2000)降低 ( 1998, 2000, 2000) 減少人血小板聚集 ( 2000)抑制淋巴細(xì)胞向排斥反響和炎癥反響局部的遷移 ( 1998, 1999)抑制 12 & ，但不抑制 10。 有利于2反響 ( 1998, 2000)減少人黏附分子 () 表達(dá) (

6、1998)抑制巨噬細(xì)胞的成熟和功能 ( 2000)減少共刺激分子 (40, 80 & 86), 和黏附分子在樹(shù)突狀細(xì)胞的表達(dá) ( 2000)作用機(jī)理研究進(jìn)展減少 催化下的產(chǎn)生( 1995, 1999)誘導(dǎo)活化T細(xì)胞凋亡 ( 1996)， 但不準(zhǔn)對(duì)腎小管上皮 ( 1999)對(duì)40L單抗誘導(dǎo)免疫耐受的作用無(wú)拮抗 ( 2000) 對(duì)活化誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡無(wú)抑制作用 (T. ) 抑制卡氏肺囊蟲(chóng) ( & 1997, 1996)抑制 復(fù)制 ( & 1995, 1999, 2000)抑制復(fù)制 ( 1999)抑制復(fù)制 (有爭(zhēng)議)驍悉藥代動(dòng)力學(xué)口服后迅速水解為具有免疫抑制活性的 口服平均生物利用度達(dá)94%吸收完全，

7、個(gè)體差異小，無(wú)須監(jiān)測(cè)血中濃度 97與蛋白質(zhì)結(jié)合驍悉藥代動(dòng)力學(xué)腸肝再循環(huán)出現(xiàn)第二個(gè)血漿濃度頂峰 主要通過(guò)腸胃和肝臟葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)化酶代謝 形成無(wú)生物活性的酚化葡萄糖苷糖 排泄主要通過(guò)腎臟，尿中87%以形式排出 以形式排出1% 的臨床應(yīng)用在難治性腎病綜合征中的應(yīng)用觀(guān)察性研究證實(shí)對(duì)于難治性原發(fā)性腎病綜合征中微小病變和系膜增生性腎炎表現(xiàn)為激素依賴(lài)或激素抵抗者，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素有肯定療效?？捎糜诃h(huán)磷酰胺等藥物無(wú)效或有嚴(yán)重副作用時(shí)。 目前觀(guān)察性研究資料顯示聯(lián)合糖皮質(zhì)激素對(duì)難治性原發(fā)性腎病綜合征中膜性腎病、局灶節(jié)段腎小球硬化癥亦有局部療效。驍悉治療41例原發(fā)臨床 復(fù) 發(fā).難 治男性28例，女性13例平均年齡38

8、. 214.11471歲病理診斷： 5例； 14例； 18例 3例； 1例驍悉初始劑量1.02.0,持續(xù)3月減藥劑量0.5-0.75,持續(xù)3月或以上重復(fù)腎活檢4例(治療6月)治療難治性腎病綜合癥完全緩解21021部分緩解3411無(wú)效合計(jì)5145182311王海燕等，,2000治療抵抗性膜性腎病16例：15例激素抵抗，6例細(xì)胞毒藥物無(wú)效，5例 無(wú)效 0.5-2.0治療8個(gè)月，激素逐步減量14例完成6個(gè)月治療，有效率9/13蛋白尿減半的中位數(shù)時(shí)間：3個(gè)月、無(wú)變化，膽固醇從265233P0.001)副反響；減少、腹瀉和病毒感染各1例。 G , , 2000在局部原發(fā)性難治性的中可明顯減少蛋白尿，預(yù)測(cè)

9、在對(duì)其他免疫抑制劑治療尚未失敗的病人中，使用效果更好。治療抵抗性膜性腎病結(jié)論： G , , 2000治療原發(fā)性腎小球疾病 15.2%， 39.1%， 37%, 其他8.7% 4.7 1.1， 3.4 4.1 (P0.001)腎功能得到改善： 1.3 1.2，100 76.9 83.3(P0.05) 59.4 67.31.73m2 (P0.05) , , 2002治療原發(fā)性腎小球疾病：5/6完全撤除激素： 2.7 0.8 (0.001)： 7.3 1.5 (0.001)其他： (3): 蛋白尿局部緩解，2/3腎功能有改善(1):蛋白尿局部緩解，腎功能有改善結(jié)論： 治療原發(fā)性，大局部患者能耐受，并

10、能撤除激素，改善腎病綜合征，穩(wěn)定腎功能 , , 2002在腎臟疾病中的使用方法使用方法成人推薦起始應(yīng)用劑量為1.5。個(gè)別體重超大或病情嚴(yán)重者可予2.0，每天分兩次空腹服用。誘導(dǎo)治療期為3至6個(gè)月，以后逐漸減量。維持劑量不應(yīng)小于0.75。維持治療時(shí)間過(guò)短(如6個(gè)月)，那么停藥后易復(fù)發(fā)。在停用后可繼以其它免疫抑制劑維持。 驍悉治療原發(fā)性腎病綜合征用法 初 始劑 量 11.5, 分 二 次 服 持 續(xù) 36 個(gè) 月 減 藥劑量 0.51.0 , 分 二次 服 持 續(xù) 36 月 維 持 劑量 0.50.25, 一 次 服 維持 一段時(shí)間副作用的短期副作用較環(huán)磷酰胺及環(huán)孢素A等其它免疫抑制劑為輕。但少數(shù)

11、患者仍可有嚴(yán)重副作用。用藥過(guò)程中仍應(yīng)密切觀(guān)察。長(zhǎng)期副作用尚無(wú)臨床資料。副作用1胃腸道病癥：藥物代謝過(guò)程中存在肝腸循環(huán)，空腹服藥可以提高藥物利用度。但局部患者空腹服用可以出現(xiàn)腹瀉、腹脹、腹痛等，多在減量后好轉(zhuǎn)。2細(xì)菌感染：大劑量治療過(guò)程中可合并各種細(xì)菌感染，如肺炎、淋巴結(jié)炎、癤腫和丹毒。加用敏感抗生素可以控制感染者可不停用，嚴(yán)重者應(yīng)將減量或停用。副作用3骨髓抑制： 可有減少，3000時(shí)應(yīng)減半量，待計(jì)數(shù)恢復(fù)后劑量可考慮回到原量；如2000那么應(yīng)停藥。個(gè)別可出現(xiàn)貧血，減量后可恢復(fù)，但較快出現(xiàn)的嚴(yán)重貧血如2周內(nèi)下降達(dá)2那么應(yīng)及時(shí)停藥。血小板減少罕見(jiàn)，如下降達(dá)6.0萬(wàn)，應(yīng)及時(shí)停藥。副作用4病毒感染：可出

12、現(xiàn)各種病毒感染，如皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒等感染。應(yīng)加用相應(yīng)抗病毒治療。嚴(yán)重者應(yīng)將減量或停用。5腫瘤：長(zhǎng)期服用時(shí)應(yīng)警覺(jué)，合理用藥時(shí)發(fā)生率小于3%副作用6致畸：服期間基停藥6周內(nèi)婦女仍需避孕7其它：個(gè)別病人可以出現(xiàn)一過(guò)性升高，如不伴有黃疸可觀(guān)察并繼續(xù)用藥，多可以在2-4周左右恢復(fù)正常。本卷須知1.用藥開(kāi)場(chǎng)時(shí)應(yīng)每2周監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能。用藥過(guò)程中如無(wú)副作用出現(xiàn)，應(yīng)每月定期檢查血常規(guī)和肝功能。出現(xiàn)輕度異常時(shí)應(yīng)至少每周檢查一次，直至恢復(fù)正常后再改為每月一次。半年內(nèi)無(wú)副作用可每3個(gè)月檢查一次。2. 通常與激素合用，在合用時(shí)，激素劑量有可較單用時(shí)稍小或減量稍快。但有臨床研究證據(jù)說(shuō)明，單用也可有療效。 本卷須知3. 不宜與硫唑嘌呤同時(shí)合