腎病綜合征及泌尿系感染

1、腎病綜合征及泌尿系感染腎病綜合征及泌尿系感染Nephrotic syndrome，NS腎病綜合征病生與臨床概述發(fā)病機(jī)制病理 治療臨床并發(fā)癥診斷概 述定義：腎小球?yàn)V過膜的通透性增高大量血漿白蛋白從尿中丟失引起一系列病理生理改變臨床綜合征：四大臨床綜合征大量蛋白尿低蛋白血癥高脂血癥水腫根據(jù)病因不同：原發(fā)性：主要繼發(fā)性：病因明確，如過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢活肝、藥物中毒等先天性：3月內(nèi)發(fā)病，臨床有四大特征，并除外繼發(fā)性及生后早期發(fā)生。病理分型（各型比例不定）微小病變型（MCNS）主要非微小病變型: 系膜增殖性腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化膜性腎病膜增殖性腎炎病理病因及發(fā)病機(jī)理迄今不明1.細(xì)胞免疫致病

2、： 腎小球靜電屏障作用受損 主要見于微小病變型2.免疫復(fù)合物致病 證據(jù)：腎組織有IgG、C3沉積 原理：抗原-抗體復(fù)合物，致腎小球基底膜分子屏障受損或基底膜斷裂發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制病理（模型）正微小病變性腎小球病，（左）正常，（右）上皮細(xì)胞足突廣泛融合、消失正常NS患兒病理（光鏡）PASM-HE400 正常腎小球 PAS400 腎小球結(jié)構(gòu)基本正常病理（電鏡）EM13000 腎小球上皮細(xì)胞足突廣泛融合變平，這是該病的特征性病變EM8400 正常腎小球 顯示正常的腎小球基底膜(BM)，內(nèi)皮細(xì)胞(En)，足細(xì)胞(P)及足突(FP)病生與臨床（重點(diǎn)與難點(diǎn)！）正常尿中有少量蛋白質(zhì)：NS：定性+；定量50mg

3、/（kgd）1.大量蛋白尿：形成原因： 腎小球?yàn)V過膜靜電屏障或分子屏障受損 腎內(nèi)分解代謝增高標(biāo)準(zhǔn)：50mg/Kg/d病生與臨床大量蛋白尿病生與臨床大量蛋白尿原因病生與臨床大量蛋白尿原因病生與臨床大量蛋白尿原因病生與臨床對機(jī)體的影響大量蛋白尿低蛋白血癥尿中多種蛋白丟失的影響 血清轉(zhuǎn)鐵蛋白 銅藍(lán)蛋白 鋅結(jié)合蛋白 甲狀腺結(jié)合蛋白 25-羥膽骨化醇結(jié)合蛋白 皮質(zhì)醇結(jié)合蛋白 IgG、補(bǔ)體旁路B因子 脂蛋白酶：脂代謝改變、抗凝血酶、纖溶有關(guān) 因子，高凝狀態(tài) 大量蛋白尿尤其是持續(xù)者可致腎小管間質(zhì)改變病生與臨床血漿白蛋白 30g/L治療前治療后低蛋白血癥2.低蛋白血癥：形成原因： 尿中丟失大量白蛋白（主要）；

4、 腎對蛋白分解增高標(biāo)準(zhǔn)：血漿白蛋白30g/L。病生與臨床低蛋白血癥原因尿中排出分解代謝：腎小管處分解肝合成蛋白質(zhì)的代償能力受損血管通透性增加致蛋白質(zhì)在間質(zhì)中增加，血中下降胃腸道：吸收不良，異常丟失？病生與臨床低蛋白血癥對機(jī)體的影響蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定： 滲透壓下降 (2530mmg 降至68mmg） 血容量改變營養(yǎng)多種物質(zhì)代謝：脂代謝對藥代動(dòng)力學(xué)影響病生與臨床 水腫下行性凹陷性嚴(yán)重者可有體腔積液3.水腫： 充盈不足理論：大量蛋白尿造成低白蛋白血癥，使有效血循環(huán)量降低，在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活化，抗利尿激素分泌增加，鈉水重吸收增加，水腫形成。 過度充盈理論：某些腎內(nèi)因素使腎小管

5、對鈉水重吸收增加，使血容量增加，增加的液體溢出毛細(xì)血管而形成水腫。病生與臨床underfilled theoryNS蛋白尿低蛋白血癥血漿膠滲透壓血容量神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)改變（RAA，ADH，心房肽等）水腫overfilled theoryNS原發(fā)性水鈉潴留 水腫原因 4.高脂血癥：原因：肝代償性合成 脂質(zhì)轉(zhuǎn)化障礙（廓清障礙?。?尿中丟失HDL；標(biāo)準(zhǔn)：血膽固醇病生與臨床血漿白蛋白 脂質(zhì)在肝臟代償合成增加脂蛋白的分解代謝障礙高脂血癥高膽固醇血癥（） 主 要 危 害增加心血管疾病的發(fā)病率 導(dǎo)致腎小球硬化 對血小板聚集的影響 高脂血癥腎病綜合征病理生理1.感染：最常見病原：細(xì)菌為主：肺炎球菌多見部位：呼吸

6、道泌尿道或皮膚腹膜2.電解質(zhì)紊亂：原因：腎臟對電解質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能改變、低鹽飲食、胃腸功能紊亂、感染、使用利尿劑?？稍斐删裎摇⑹秤麥p退、嗜睡、水腫加重，甚至驚厥昏迷及循環(huán)衰竭。常見低K、Na、Ca、Mg并發(fā)癥3.高凝狀態(tài)（血栓形成和栓塞）：原因：血管內(nèi)皮負(fù)電荷減少；血小板數(shù)量增加和/或功能亢進(jìn)；血漿中小分子的抗凝血因子尤其是抗凝血酶的降低；如存在血栓形成的誘因，如嘔吐腹瀉造成的脫水，利尿劑引起的血容量的減少，血管內(nèi)皮損傷等，更易形成血栓。部位：腎靜脈血栓常見4.腎上腺危象（急性腎功能衰竭）見于：大量利尿或重度脫水是血容量顯著降低；雙側(cè)腎靜脈血栓形成；合并腎小管間質(zhì)病變。臨床并發(fā)癥免疫功能低下全身

7、水腫和循環(huán)不良蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良免疫抑制藥物的使用氣管炎、肺炎、腹膜炎、皮膚感染 感染臨床并發(fā)癥低血容量和休克原因體液調(diào)節(jié)機(jī)制差，強(qiáng)利尿劑和大量放腹水 大量長期使用了激素降低了保鈉作用白蛋白10個(gè)/HP 高脂血癥 氮質(zhì)血癥，除外循環(huán)量不足 高血壓，除外激素影響 持續(xù)性低補(bǔ)體血癥 臨床診斷 治療 治療要點(diǎn)原則：腎上腺皮質(zhì)激素為主的綜合治療措施休息：早期臥床，3-6月可參加活動(dòng)，避過勞營養(yǎng)：限鹽12g/d；優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：1.5-2g/kgd抗感染對癥處理： 利尿：利尿劑、白蛋白、血漿或低右 降壓或?qū)ΠY處理（包括嚴(yán)重病例處理）糖皮質(zhì)激素治療（長期、足量、分階段(誘導(dǎo)緩解、維持治療)）：療程長、劑量足（），

8、減量不可快 治療要點(diǎn)短療程 812周中、長療程 目前國內(nèi)通行長程治療9月1年以上 針對腎炎性NS 復(fù)發(fā)性單純性NS 難治性腎病 激素療效判定 治療以潑尼松2mg/（kgd）（最大量60mg/d） 治療8w判斷： 激素完全效應(yīng)（敏感型） 激素部分效應(yīng)（部分敏感型） 激素?zé)o效應(yīng)（耐藥型） 激素療效判定 治療復(fù) 發(fā)：半年內(nèi)有2次以上或1年內(nèi)有3次 以上的復(fù)發(fā)依 賴：對激素敏感，用藥緩解，減量 或停藥2周內(nèi)復(fù)發(fā)， 恢復(fù)用量或 再次用藥又緩解并重復(fù)23次者泌尿道感染 Unrinary Tract Infection, UTI概 述兒科常見的感染性疾病之一國內(nèi)統(tǒng)計(jì)約占泌尿系統(tǒng)疾病住院第34位臨床以細(xì)菌尿和

9、或白細(xì)胞尿?yàn)樘卣髂I盂腎炎為上尿路感染，膀胱炎和尿道炎為下尿路感染嬰幼兒UTI癥狀多不典型,容易漏診合并嚴(yán)重畸形和/或反復(fù)感染可致腎疤痕形成 病因和發(fā)病機(jī)制宿主的易感因素致病菌的特征（一）宿主的易感因素 小兒的輸尿管長而彎曲, 管壁彈力纖維發(fā)育不良女嬰尿道短, 男孩包莖積垢 泌尿系統(tǒng)先天發(fā)育異常# 膀胱輸尿管反流 雙腎盂、雙輸尿管、后尿道瓣膜 神經(jīng)原性膀胱 多囊腎 慢性疾病、藥物影響（二）致病菌的特征 80%90%的尿路感染由腸道桿菌引起最常見的是大腸桿菌其次為變形桿菌，副大腸桿菌，克雷白桿菌等少數(shù)為糞鏈球菌，金葡萄球菌等偶由病毒，支原體或真菌、淋球菌引起 臨 床 表 現(xiàn)急性感染：病程在6個(gè)月以

10、下者新生兒 以全身癥狀為主：發(fā)熱或體溫不升，吃奶差，吐瀉，黃疸延遲，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。多由血行感染引起, 男女發(fā)病相等。 嬰幼兒期 全身癥狀重, 局部癥狀輕微或缺如 兒童期 下尿路感染以膀胱剌激癥狀如尿頻、尿急、尿痛為主, 上尿路感染以發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、腎區(qū)叩擊痛、肋脊角壓痛等為主復(fù)發(fā)與再感染復(fù)發(fā) 經(jīng)治療后暫時(shí)轉(zhuǎn)陰, 停藥后短期內(nèi)原有致病菌又現(xiàn), 癥狀再現(xiàn)。再感染（再染） 經(jīng)治療已愈, 停藥后較長時(shí)間 (通常6周), 由另外一種致病菌侵入尿路引起慢性感染：病程遷延達(dá)6個(gè)月以上病程遷延或反復(fù)發(fā)作，可出現(xiàn)貧血、消瘦、生長遲緩、高血壓或腎功能不全無癥狀性菌尿 無臨床癥狀，但尿常規(guī)有細(xì)菌，健康查體時(shí)發(fā)現(xiàn)。

11、 常常有既往癥狀性尿感史或者尿路畸形，病原體多數(shù)為大腸桿菌 臨 床 表 現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查 (一)尿常規(guī)晨尿，清潔中段尿，離心后鏡檢白細(xì)胞5個(gè)/HP為異常白細(xì)胞管型更具診斷意義腎盞乳頭炎或膀胱炎可有血尿中段尿培養(yǎng): 抗生素應(yīng)用前完成 避免污染 實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查 (二）尿細(xì)菌學(xué)檢查 1. 中段尿培養(yǎng)確診2. 菌落計(jì)數(shù)：10萬/ml，可診斷 1-10萬/ml，可疑，重復(fù)培養(yǎng) 1萬/ml ，污染 3.尿涂片找細(xì)菌 4. 亞硝酸鹽試驗(yàn)(三)影像學(xué)檢查(發(fā)現(xiàn)畸形，瘢痕，結(jié)石、梗阻) 線檢查 排尿性膀胱尿道造影 MCU 靜脈腎盂造影IVP 2.B超檢查3.核素檢查 99mTc DMSA對檢查腎疤痕較敏感 有UTI 癥狀, 中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)105/m1 無癥狀, 則要求2次中段尿培養(yǎng)為同一種菌種且菌落計(jì)數(shù)均105/m1 恥骨上膀胱穿刺尿, 細(xì)菌生長即有意義菌尿 診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床評估 本次系初次感染、復(fù)發(fā)或再感染致病菌的確定及藥敏試驗(yàn)感染的定位診斷, 腎實(shí)質(zhì)損害程度的估計(jì)有無尿路畸形、梗阻以及“ 反流” 及其程度有無腎疤痕、腎功能受損,以做為擬定治療計(jì)劃及長期隨訪的依據(jù)治療原則緩解癥狀清除細(xì)菌防止復(fù)發(fā)保護(hù)腎功能（一）一般治療 休息，飲水（二）抗菌療法 1.急性感染的治療 新生兒和6月小兒：靜脈用藥，總療