呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用-王仲

1、呼吸機(jī)的臨床(ln chun)應(yīng)用北京協(xié)和醫(yī)院急診科 王仲共四十四頁呼吸(hx)氧氣(yngq)二氧化碳彌散通氣物質(zhì)特性彌散面積彌散距離濃度差每分通氣量O2分壓變化CO2分壓變化共四十四頁氧療中樞神經(jīng)系統(tǒng)對氧氣的依賴55mmHg病人出現(xiàn)混亂30-55mmHg定向力障礙535-45比鼻導(dǎo)管供氧量高在氣道護(hù)理、飲水時(shí)必須終止吸氧Venturi面罩4681024-283135-4050在一定范圍內(nèi)可以調(diào)節(jié)FiO2同上儲氣囊面罩4060-90給氧量大，可提供濕化及正壓通氣可能出現(xiàn)氧中毒共四十四頁無創(chuàng)壓力支持(zhch)通氣簡易(jiny)呼吸器用于有人工氣道或無人工氣道病人的呼吸支持與病人的自主呼吸同

2、步 按壓呼吸器要輕柔，避免操作過快 成人通氣的潮氣量大約在600ml左右 使用有儲氣囊或儲氣管的簡易呼吸器。供氧流量應(yīng)當(dāng)達(dá)到15L/分 面罩與面部要貼實(shí)，避免漏氣。同時(shí)要避免單純用力向下按壓面罩，防止造成氣道閉塞。共四十四頁無創(chuàng)壓力支持(zhch)通氣CPAPHigh Flow System全程提高呼吸壓力保持(boch)氣道開放促進(jìn)肺內(nèi)氣體的均勻分布增加氧氣彌散操作選擇或調(diào)節(jié)所需的CPAP壓力閥調(diào)節(jié)吸入氣氧濃度至需要的水平調(diào)節(jié)氣體流量使其在吸氣、呼氣均有氣自閥門溢出共四十四頁高壓(goy)正常(zhngchng)壓力低壓FlowFiO20-130L0.34-1.0共四十四頁無創(chuàng)壓力(yl)支

3、持通氣雙相氣道壓力通氣（BiPAP）作用：PSV+PEEP初始設(shè)定氧氣：1015L/min吸氣壓：8-10cmH2O呼氣壓：3-5cmH2O使用(shyng)限制高二氧化碳血癥鼻背、口周壓傷進(jìn)食、飲水等需要中止通氣共四十四頁內(nèi)容提要(ni rn t yo)氣道管理決策制定開放氣道呼吸(hx)支持呼吸機(jī)應(yīng)用呼吸治療的床邊評價(jià)共四十四頁機(jī)械通氣(tng q)的目的改善(gishn)肺氣體交換逆轉(zhuǎn)低氧血癥，減輕呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫降低氧消耗糾正呼吸肌疲勞改變壓力容積關(guān)系防止肺不張改善肺順應(yīng)性防止進(jìn)一步損害避免并發(fā)癥發(fā)生共四十四頁呼吸機(jī)的特點(diǎn)(tdin)模擬型治療設(shè)備可以提供部分或全部(qunb)

4、呼吸支持控制呼吸容量控制通氣壓力控制通氣輔助呼吸容量輔助呼吸壓力輔助呼吸容量壓力輔助呼吸共四十四頁呼吸機(jī)的臨床(ln chun)類型40cmH2O600ml轉(zhuǎn)換形式轉(zhuǎn)換標(biāo)準(zhǔn)順應(yīng)性變化反應(yīng)壓力切換40cmH2O潮氣量下降容量切換600ml壓力升高時(shí)間切換1S壓力升高潮氣量下降600ml/s以一定的頻率(pnl)向病人提供一定含氧量的氣體共四十四頁與呼吸有關(guān)的幾個(gè)(j )參數(shù)參數(shù)定義關(guān)系呼吸頻率每分鐘呼吸次數(shù)(f)吸氣時(shí)間每次吸氣所占時(shí)間(Ti)呼氣時(shí)間每次呼氣所占時(shí)間(TE)=60/f- Ti吸/呼比值吸氣與呼氣時(shí)間之比(I:E) Ti / TE潮氣量每次呼吸吸入或呼出的氣量Vt每分通氣量每分鐘

5、吸入或呼出的氣量VE= Vtf吸氣流速吸入氣體的流動速度(Flow)= Vt/ Ti氣道壓力氣道內(nèi)的壓力吸入氣氧濃度吸入氣體中氧氣的百分?jǐn)?shù)共四十四頁共四十四頁人患者應(yīng)用機(jī)械通氣的生理學(xué)指標(biāo)(括號內(nèi)為正常值范圍 通氣力學(xué) 潮氣量(mlkg) 35 (1220) 每分通氣量(Lmin) 20 (610) 肺活量(mil/kg) 1015 (6575) 第1秒鐘用力呼氣量(mlkg) -196-245 (-735-98) 生理死腔氣量潮氣量 06 (02504) 氣體交換指標(biāo) Pa02(吸氧濃度(nngd)05) 107kPa) P(A-a)D02(吸氧濃度10)a 4660kPa (3386kPa

6、) PaC02b) 678kPa (4660kPa) 循環(huán)指標(biāo) 心輸出量(Lmin) 2 心臟指數(shù)L(minm2) 12 a)P(A-,)D02：肺泡動脈血氧分壓差 b)掌握P,C02指標(biāo)尚需根據(jù)臨床情況，已如上述。 (引自JDYoung，1990Thorax，45：886) 共四十四頁呼吸機(jī)的初始(ch sh)設(shè)定A：輔助呼吸：自主呼吸完全和機(jī)械通氣(tng q)同步C：控制呼吸：完全由機(jī)械通氣提供氣體共四十四頁SIMV+PSVSIMV：呼吸機(jī)進(jìn)行部分(b fen)定量支持，支持氣體量同潮氣量PSV：呼吸機(jī)進(jìn)行部分定壓支持，支持程度同設(shè)定壓力共四十四頁通氣(tng q)模式指令每分鐘氣量(q

7、ling)通氣(MMV)壓力支持通氣(PSV)反比通氣(IRV)分側(cè)肺通氣(ILV)氣道壓力釋放通氣(APRV)壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)容量支持通氣(VSV)容積保障壓力支持通氣(VAPSV)共四十四頁呼吸機(jī)的初始(ch sh)設(shè)定參數(shù)建議設(shè)定說明通氣模式A/C、SIMV（PSV）潮氣量10-15ml/kg小兒8-12ml/kg或Vd/Vt很高時(shí)可18次/分每分通氣量6-10L/min呼吸頻率12-14次/分在需要過度通氣或FiO20.5-1.0為防止氧中毒應(yīng)當(dāng)盡快調(diào)制0.5以下PEEP無如果FiO20.5,而PaO260mmHg,可使用5cmH2O以后根據(jù)需要調(diào)節(jié)吸氣波形方波共四十

8、四頁呼吸機(jī)初始(ch sh)設(shè)定參數(shù)建議設(shè)定說明吸氣流率50L-60/min吸氣平臺無吸呼比值1：2峰壓50cmH2O嘆氣無濕化穩(wěn)定35低溫復(fù)蘇病人可以選擇40，而高熱病人可選擇適當(dāng)?shù)偷臏囟裙菜氖捻搸追N呼吸機(jī)的初始(ch sh)設(shè)定通氣(tng q)模式VEFTITPFiO2VT=VE/FFlow=VT/TITE=60/F-(TI+TP)Siemens 900C共四十四頁幾種呼吸機(jī)的初始(ch sh)設(shè)定通氣(tng q)模式FlowFTITPFiO2VT= Flow TiVE =VTFTE=60/F-(TI+TP)NEW PORT共四十四頁幾種(j zhn)呼吸機(jī)的初始設(shè)定通氣(tng q

9、)模式VTFTITPFiO2Flow = VT / TIVE =VT FTE=60/F-(TI+TP)BIRD共四十四頁呼吸機(jī)使用期間應(yīng)當(dāng)注意(zh y)的參數(shù)Vd/Vt是反映病人危重(wi zhng)程度的一個(gè)指標(biāo)正常為0.20.35Vd/Vt=(PACO2-PECO2)/PACO230L150205080mmHg0.150.850.750.660.500.40共四十四頁呼吸機(jī)使用期間應(yīng)當(dāng)注意(zh y)的參數(shù)順應(yīng)性單位壓力變化引起(ynq)的容量變化，反應(yīng)肺和胸廓的堅(jiān)硬或柔軟程度順應(yīng)性V/P動態(tài)順應(yīng)性(CD)潮氣量/（峰壓-PEEP）正常:50-80ml/cmH2O靜態(tài)順應(yīng)性（CT)潮氣量

10、/(平臺壓-PEEP)正常：60-100ml/cmH2OCTCD共四十四頁呼吸機(jī)進(jìn)一步調(diào)節(jié)(tioji)根據(jù)血液(xuy)氣體分析調(diào)節(jié)呼吸機(jī)PaO2PaCO2原因措施升高升高FiO2高、通氣量不足增加通氣量、降低氧濃度升高下降通氣量過大（及FiO2高）降低通氣量（及氧濃度）下降下降通氣量大，氧濃度低或彌散障礙降低通氣量，提高氧濃度或增加PEEP下降升高通氣量不足或伴有彌散障礙增加通氣量增加PEEP共四十四頁呼吸機(jī)進(jìn)一步調(diào)節(jié)(tioji)吸入氣氧濃度以后選擇能夠達(dá)到滿意的水平的最低FiO2多數(shù)學(xué)者認(rèn)為(rnwi)滿意的PaO2為60mmHg氧中毒30天0.72天1.030小時(shí)共四十四頁呼吸機(jī)進(jìn)一

11、步調(diào)節(jié)(tioji)PEEP作用保持氣道開放減少肺泡動脈氧分壓差，促進(jìn)氧合防止肺泡萎陷適應(yīng)癥在使用安全限度之內(nèi)的FiO2不能到達(dá)滿意的PaO2時(shí)方法通過調(diào)節(jié)呼氣到阻力閥門(f mn)實(shí)現(xiàn)PEEP使用范圍520cmH2O20cmH2O副作用明顯增加而改善氧合的作用不變共四十四頁最佳(zu ji)PEEP保證心臟輸出量不變保證靜脈血氧飽和度不下降保證病人血氧供應(yīng)(gngyng)時(shí)，使氣道壓力最低如果使用PEEP時(shí)氣道峰壓不發(fā)生變化，說明有內(nèi)源性PEEP氧輸送 = O2 含量心輸出量O2 含量 = Hb SaO2 x 1.34 + PaO2 0.003共四十四頁呼吸機(jī)進(jìn)一步調(diào)節(jié)(tioji)吸氣峰流

12、速壓力切換型呼吸機(jī)，吸氣流速將決定病人的潮氣量低流速主要(zhyo)受順應(yīng)性影響，高流速受氣道阻力影響大流速過快峰壓上升肺內(nèi)氣體分布不均吸氣時(shí)間延長流速過慢共四十四頁呼吸機(jī)進(jìn)一步調(diào)節(jié)(tioji)吸氣末正壓作用促進(jìn)小氣道開放(kifng)改善肺內(nèi)氣體的分布改善肺泡中氧的彌散為計(jì)算順應(yīng)性提供時(shí)間通常設(shè)定時(shí)間1015%最長20%副作用肺內(nèi)積氣增加導(dǎo)致氣壓傷氣道峰壓上升導(dǎo)致循環(huán)障礙共四十四頁氣道壓力壓力切換型呼吸機(jī)潮氣量隨設(shè)定壓力而變初始設(shè)定壓力可為2025cmH2O危險(xiǎn)壓力限度60cmH2O報(bào)警壓力設(shè)定10cmH2O嘆氣在正常通氣期間給入一次正常潮氣量1.52倍氣量的通氣其最佳頻率、氣體(qt)量

13、以及作用均有爭議共四十四頁壓力(yl)監(jiān)測氣道峰壓氣體(qt)量、肺和胸壁彈性回縮力、氣道阻力平臺壓只反映彈性回縮力峰壓升高而平臺壓不變:導(dǎo)管堵塞氣道被分泌物阻塞急性氣道痙攣Acute處理方法：吸痰和解痙攣峰壓和平臺壓均升高：氣胸肺不張急性肺水腫肺部炎癥加重ARDSCOPD 產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP腹壓上升不同步呼吸共四十四頁共四十四頁允許高碳酸血癥將潮氣量由通常的1015ml/kg變?yōu)?8ml/kg允許PaCO2在5060mmHg允許為pH 7.20-7.40，部分病人需要使用碳酸氫鈉調(diào)節(jié)使氣道壓力控制(kngzh)在安全水平40mmH2O18cmH2O60cmH2O共四十四頁何時(shí)需要(xyo)呼

14、吸機(jī)支持？任何情況下病人出現(xiàn)明顯通氣不足、換氣障礙導(dǎo)致機(jī)體(jt)代謝紊亂或有代謝紊亂可能時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用機(jī)械通氣潮氣量3512-20每分通氣量206-10肺活量15最大吸氣壓-1.96-7.35-9.8Vd/Vt0.60.2-0.35PaO250CO400200潮氣量5-7ml/kg5ml/kg呼吸頻率14-18/min40/min每分通氣量5-7L/min-90 cm Water (F)-120 cm water (M)-25cm H2ORR/潮氣量50/min/L100/min/L共四十四頁脫機(jī)方法(fngf)T-管法：間斷強(qiáng)制脫機(jī)脫機(jī)期間使用High Flow供氧可以定時(shí)上機(jī)，也可至病人

15、疲勞時(shí)再上機(jī)，直至病人舒適時(shí)止密切監(jiān)測病人的生命體征IMV法有控制呼吸(hx)轉(zhuǎn)為SIMV支持逐漸降低支持次數(shù)，直至停機(jī)共四十四頁脫機(jī)后出現(xiàn)(chxin)的問題呼吸頻率快潮氣量低重新上機(jī)正常(zhngchng)或高查PaCO2高重新上機(jī)低鎮(zhèn)靜藥物共四十四頁如何(rh)拔除氣管導(dǎo)管在確定病人(bngrn)近期內(nèi)不會再依靠呼吸機(jī)確定病人有咳嗽反射及氣道保護(hù)功能確定病人無發(fā)生嘔吐窒息的可能徹底吸引呼吸道包括口咽腔中的分泌物長時(shí)間插管的病人可以給入適量的激素30分鐘后，再次徹底吸痰后將吸痰管插入氣管導(dǎo)管，在帶有負(fù)壓的情況下將導(dǎo)管和吸痰管同時(shí)拔出共四十四頁待 續(xù)共四十四頁內(nèi)容摘要呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用。氧輸送 = O2含量心輸出量。用于有人工氣道或無人工氣道病人的呼吸支持。CPAPHigh Flow System。= Vt/