心臟起搏和心功能綜合分析

1、心臟起搏和心功能綜合分析對心臟病理生理基礎(chǔ)研究與認識的提高，不斷推動著心臟病治療學(xué)的前行。CRT治療心衰的當今認識CRT治療心衰定位1.有效率：60%-70%2.經(jīng)過努力：10% 從無反應(yīng)變?yōu)橛蟹磻?yīng)3.無反應(yīng)者：70% 缺血性心肌病 30% 非缺血性心肌病CRT概述CRT治療心衰定位1.有效率：60%-70%2.經(jīng)過努力：10% 從無反應(yīng)變?yōu)橛蟹磻?yīng)3.無反應(yīng)者：70% 缺血性心肌病 30% 非缺血性心肌病適應(yīng)證： 與ACEI/ARB、阻滯劑等治療一樣是心衰的基本治療方法I類 竇性心律 心功能III-IV級 QRS120ms LVEF35%CRT概述CRT治療心衰定位1.有效率：60%-70%2

2、.經(jīng)過努力：10% 從無反應(yīng)變?yōu)橛蟹磻?yīng)3.無反應(yīng)者：70% 缺血性心肌病 30% 非缺血性心肌病適應(yīng)證：IIa類 1.心衰房顫：相同+3條 2.心室起搏依賴（新植入或升級） 心功能III-IV級 LVEF35%適應(yīng)證： 與ACEI/ARB、阻滯劑等治療一樣是心衰的基本治療方法I類 竇性心律 心功能III-IV級 QRS120ms LVEF35%CRT概述CRT概述CRT治療心衰定位1.有效率：60%-70%2.經(jīng)過努力：10% 從無反應(yīng)變?yōu)橛蟹磻?yīng)3.無反應(yīng)者：70% 缺血性心肌病 30% 非缺血性心肌病適應(yīng)證：IIa類 1.心衰房顫：相同+3條 2.心室起搏依賴（新植入或升級） 心功能III-

3、IV級 LVEF35%適應(yīng)證： 與ACEI/ARB、阻滯劑等治療一樣是心衰的基本治療方法I類 竇性心律 心功能III-IV級 QRS120ms LVEF35%機制：加強2個同步：同步：舒張 同步：收縮糾正2種病理：功能性二尖瓣返流 室內(nèi)分流 （左室側(cè)后壁起搏，一箭雙雕）主要內(nèi)容房室同步不良及起搏治療心室同步不良及起搏治療CRT治療心衰的當今認識房室同步不良及起搏治療房室同步房室同步一、心房是人體循環(huán)的輔助泵心臟的泵功能：心室完成：60%85%，主泵心房完成：15%40% ，輔助泵 兩者之和100%，心室決定兩者%比例！心室功能好，完成泵的能力強，比例大，對心房輔助泵的依賴小，反之亦然。 房室同

4、步二. 心房輔助泵作用在舒張期心室收縮期：心室肌和心房肌均以房室環(huán)為支點分別收縮，心室收縮時心房無能為力。心室舒張期：心室舒張初期房室壓差較大，形成快速充盈的E峰，隨著充盈壓差變小，E峰下降，此時，波出現(xiàn)，50ms后心房收縮，房壓升高，壓差增大，跨二尖瓣血流再次增多，形成A峰。房室同步二. 心房輔助泵作用在舒張期 因此，心房輔助泵的作用在表現(xiàn)在舒張期，波 心房收縮 推動血流形成A峰。 房室同步心臟的電活動（心電圖）心臟的機械活動（超聲心動圖）心臟的血流（多普勒血流圖）收縮期舒張期觸發(fā)5.房室同步對心功能的影響 心室電活動（QRS波）起始50ms時，啟動心室收縮，血流沖開主動脈瓣射血（圖A），心

5、室收縮期血流方向背離超聲探頭，因此，跨主動脈瓣血流向下（圖B）心室舒張期左房平均壓超過左室舒張壓，血流沖開二尖瓣向左室充盈（A），與心電圖同步記錄的跨二尖瓣血流方向面向超聲探頭，記錄到向上的E、A峰（B），T波后為E峰，P波后為A峰房室同步與心電圖同步記錄跨主動脈瓣和跨二尖瓣血流圖時，可見收縮期方向向下的主動脈血流，及舒張期方向向上的左房血流充盈左室（A）橫試圖（B）5.房室同步對心功能的影響房室同步三、 房室同步定義 心電圖表現(xiàn)：房前室后， 即P波在前，QRS波在后 機械功能表現(xiàn)： 心室完成主泵 心房完成輔助泵， 兩者協(xié)調(diào)搭配，共同完成泵功能。 房室同步三、 房室同步定義 心電圖：房前室后，

6、 即P波在前，QRS波在后 機械功能： 心室完成主泵 心房完成輔助泵， 兩者協(xié)調(diào)搭配，共同完成泵功能影像學(xué)：E、A雙峰,有效舒張期E峰+A峰的持續(xù)時間占心動周期的50%65%房室同步三、 房室同步定義 心電圖表現(xiàn)：房前室后， 即P波在前，QRS波在后 機械功能表現(xiàn)： 心室完成主泵 心房完成輔助泵， 兩者協(xié)調(diào)搭配，共同完成泵功能影像學(xué)表現(xiàn)：E、A雙峰,有效舒張期E峰+A峰的持續(xù)時間占心動周期的50%65%350ms450ms房室同步四、房室同步的分類：1. 房室良好同步：心電圖：房前室后（同步） PR：（良好）機械功能：心房輔助泵充分發(fā)揮 房室同步四、房室同步的分類：1. 房室良好同步：心電圖：

7、房前室后（同步） PR：（良好）機械功能：心房輔助泵充分發(fā)揮2.房室分離：心電圖：無房前室后（分離）機械功能：心房輔助泵“完全”喪失（IIIAVB、房顫、室速、干擾性室房分離） 房室同步四、房室同步的分類：1. 房室良好同步：心電圖：房前室后（同步） PR：（良好）機械功能：心房輔助泵充分發(fā)揮2.房室分離：心電圖：無房前室后（分離）機械功能：心房輔助泵“完全”喪失（IIIAVB、房顫、室速、干擾性室房分離）3.房室同步不良心電圖：房前室后（同步） PR：或（不良）機械功能：心房輔助泵部分喪失 房室同步四、房室同步的分類：1. 房室良好同步：心電圖：房前室后（同步） PR：（良好）機械功能：心房

8、輔助泵充分發(fā)揮2.房室分離：心電圖：無房前室后（分離）機械功能：心房輔助泵“完全”喪失（IIIAVB、房顫、室速、干擾性室房分離）3.房室同步不良心電圖：房前室后（同步） PR：或（不良）機械功能：心房輔助泵部分喪失 病例討論： 心衰患者，竇性心律，PR間期180ms 分析：就房室同步而言，患者雖為心衰， 但房室處于良好同步，房室同步四、房室同步的分類：1. 房室良好同步：心電圖：房前室后（同步） PR：（良好）機械功能：心房輔助泵充分發(fā)揮2.房室分離：心電圖：無房前室后（分離）機械功能：心房輔助泵“完全”喪失（IIIAVB、房顫、室速、干擾性室房分離）3.房室同步不良心電圖：房前室后（同步）

9、 PR：或（不良）機械功能：心房輔助泵部分喪失 病例討論： 心衰患者，竇性心律，PR 180ms 分析：就房室同步而言，患者雖為心衰， 但房室處于良好同步 2年后，仍為心衰，竇性心律，PR 350ms 分析：患者發(fā)生了IAVB （房室結(jié)傳導(dǎo)功能下降） 患者已從房室良好同步變?yōu)?同步不良，這意味著心房輔助泵的 功能部分喪失，可能丟失了5%、 10%，甚至更多，這對于心衰患者 的心功能而言有舉足輕重的作用， 怎么辦？ 藥物？非藥物？可置入DDD起搏器，將AV間期設(shè)為180ms，結(jié)果：患者將從房室同步不良恢復(fù)良好同步，心房輔助泵喪失部分將會恢復(fù)起搏器治療心衰的三級跳起搏治療心衰適應(yīng)證：IIIIIb時

10、間：1990-1998 奧地利Hochleitner對象：16例擴心病，III-IV級藥物無效方法：DDD起搏器+AV優(yōu)化結(jié)果：心功能： LVEF：168%25.68% 5年無1例因心衰住院，無1例死亡 但未設(shè)對照組，其他研究未能重復(fù)意義：起搏治療堅冰被破開，客觀證實除房室同步、 房室分離之外，還存在房室同步不良，經(jīng)AV調(diào)整后心房輔助泵作 用提高，心衰改善年齡較大者，心室舒張功能減退時，心房輔助泵的比例增大，表現(xiàn)為A峰增高，甚至超過E峰房室同步與心功能房室同步與心功能年齡較大者，心室舒張功能減退時，心房輔助泵的比例增大，表現(xiàn)為A峰增高，甚至超過E峰房室同步與心功能房室同步的更深層意義在于機械活

11、動的房室同步，兩者充分協(xié)調(diào)，心房完成好輔助泵，心室充分完成主泵作用，共同完成總體泵功能。房室機械活動的同步的前提是電活動的兩者同步。 房室同步與心功能房室分離 主要見于三度房室阻滯、心房顫動、室性心動過速、干擾性房室分離等情況 心電圖舒張期跨二尖瓣血流圖心房顫動房室同步與心功能房室分離 主要見于三度房室阻滯、心房顫動、室性心動過速、干擾性房室分離等情況 心電圖舒張期跨二尖瓣血流圖三度房室阻滯房室同步與心功能房室分離 三度房室傳導(dǎo)阻滯：單純的電功能房室完全分離，從機械功能角度 （泵功能） 房室部分分離，心房輔助泵作用仍未完全消失，部分保留心電圖舒張期跨二尖瓣血流圖三度房室阻滯房室同步不良房室同步

12、不良預(yù)激綜合征引起的短PR間期PR間期過短綜合征心電圖表現(xiàn)： PR間期過短：,甚至，原發(fā)性PR間期短，Kent氏預(yù)激旁路下傳 房室同步不良短PR間期的超聲心動圖表現(xiàn)A圖：A峰被切尾B圖：A峰切尾的示意圖PR間期過短綜合征超聲心動圖表現(xiàn)： PR間期過短時，心房收縮引起的A峰將被提早的二尖瓣關(guān)閉而終止或切尾，左房對左室的充盈作用部分或完全喪失。A峰的切尾將使E峰+A峰的持續(xù)時間縮短 超聲心動圖表現(xiàn)： PR間期過短時，心房收縮引起的A峰將被提早的二尖瓣關(guān)閉而終止或切尾，左房對左室的充盈作用部分或完全喪失。A峰的切尾將使E峰+A峰的持續(xù)時間縮短 A峰可見切尾征房室同步不良房室同步不良（2）PR間期過度

13、延長的超聲心動圖表現(xiàn)房室同步不良EAHFEAPR間期正常E+A正常E+A縮短PR間期延長房室同步不良患者女、9歲，心電圖發(fā)現(xiàn)一度AVB，PR間期400ms（350ms），偶有心悸、乏力心電圖：TP靠近或融合峰和A峰會有什么變化呢 1）A峰切尾？ 2）EA融合？二尖瓣前向血流單峰（E、A峰融合）PR間期延長綜合征A圖：患者PR間期400ms，竇律時經(jīng)二尖瓣多普勒血流檢查可見E峰、A峰 融合形成單峰B圖：雙腔起搏器后，VAT方式工作，設(shè)置AV間期150ms，跨二尖瓣血流 恢復(fù)E峰與A峰 PR間期延長綜合征臨床危害長PR間期引起的血流動力學(xué)異?？僧a(chǎn)生嚴重癥狀，而臨床中這種長PR間期可見于無器質(zhì)性心臟

14、病者，更多的發(fā)生在心力衰竭的病人，文獻報告心衰病人伴PR間期200ms的發(fā)生率為30%53%。治療 （1）慢徑路持續(xù)下傳者，可經(jīng)射頻消融阻斷慢徑路傳 （2）植入DDD起搏器并設(shè)置較短的AV間期小 結(jié)起搏治療心衰的重要機理：調(diào)整AV間期，找到最佳AV間期，達到AV間期優(yōu)化恢復(fù)心房輔助泵作用，提高心功能心房輔助泵作用的提高，實際提高了心室的舒張功能，進而收縮功能也獲得繼發(fā)性改善心室同步不良及起搏治療雙室同步化的判定 正常時，T1和T2的差值為零，差值 40ms時均認為是同步化狀態(tài)40ms不同步50ms明顯不同步80ms重度不同步130ms絕對不同步主動脈血流開始（T1）肺動脈血流開始（T2）心室同

15、步不良左束支阻滯及室內(nèi)阻滯的危害竇性心律雙室同步除極123左后基底部除極最晚左束支阻滯心室同步不良心室同步不良危害一：室內(nèi)分流心室球形擴張 球形擴張是心衰時心室重構(gòu)的主要表現(xiàn)，與室內(nèi)分流密切相關(guān)。 正常心臟的電活動和機械活動的起始有先有后： 間隔 前壁心尖部 基底部 分別形成了心室除極的 13 向量，但各部份心肌收縮達峰的時間相同，形成較高的收縮壓，沖開主動脈瓣，完成射血心室同步不良 收縮末期和舒張末期的容量增大，包括心室橫軸的擴大，使心臟成為球形（側(cè)壁收縮達峰晚于間隔等部位100ms以上，形成室內(nèi)分流）危害一：室內(nèi)分流心室球形擴張心室同步不良 正常心臟長軸的功能（對收縮）遠遠大于短軸，使心臟

16、一直保持橢圓形。 心衰患者長軸與短軸功能比例縮小，短軸做功比例增大，使心衰患者心臟呈球形擴張。 危害一：室內(nèi)分流心室球形擴張左室后壁比間隔運動明顯延遲Pitzalis M, et al. JACC 2002;40:1615-1622 444ms.CRT治療前室間隔后壁心室同步不良心室同步不良 左室側(cè)壁、后壁收縮起始與達峰時間病理性延長（100ms）,使其他部位心肌收縮達峰沖開主動脈瓣射血時，側(cè)壁和后壁的局部壓力較低，結(jié)果可形成左室內(nèi)高壓區(qū)向該局部低壓區(qū)形成室內(nèi)分流，這種室內(nèi)分流作用在左室側(cè)壁及后壁，使心室橫軸發(fā)生向側(cè)壁和后壁的擴張與重構(gòu)，久而久之，左室形成球形重構(gòu)。 左室的球形重構(gòu)大大損傷了心

17、臟的收縮功能，甚至生化功能（鈣的攝取等），影響心功能，影響預(yù)后，影響生存率室內(nèi)分流危害一：室內(nèi)分流心室球形擴張危害二：后乳頭肌功能不全 二尖瓣返流心室同步不良心室同步不良二尖瓣裝置包括二尖瓣環(huán)二尖瓣葉腱索乳頭肌左房左室二尖瓣裝置任何一部分功能障礙都能引起二尖瓣反流危害二：后乳頭肌功能不全 二尖瓣返流心室同步不良 過去認為：心臟擴大，引起二尖瓣環(huán)擴大及二尖瓣葉相 對關(guān)閉不全。 目前認為： 后乳頭肌功能不全引起后葉脫垂 危害二：后乳頭肌功能不全 二尖瓣返流心室同步不良后乳頭肌功能不全 二尖瓣葉如同兩個帆 A.左室收縮壓力的升高，將瓣葉 推向左房 B.腱索與乳頭肌如同拉帆的繩， 防止瓣葉脫向左房。

18、兩者匹配時，二尖瓣良好閉合； 不匹配時，關(guān)閉障礙并引起反流。 PR間期較長，完全性左束支阻滯時，乳頭肌收縮延遲，可引起二尖瓣反流。危害二：后乳頭肌功能不全 二尖瓣返流心室同步不良危害二：后乳頭肌功能不全 二尖瓣返流心室同步不良 1.嚴重心衰中，中、重度二尖瓣反流的發(fā)生率高。 2.二尖瓣反流是心衰患者心功能不斷惡化的重要因素。二尖瓣反流面積危害二：后乳頭肌功能不全 二尖瓣返流LALVAOCRT關(guān)CRT開心室同步不良危害二：后乳頭肌功能不全 二尖瓣返流右房電極右室電極左室電極右房電極左室電極右室電極 CRT起搏時左室電極放置在左室側(cè)壁或后壁，使其電活動的起始和收縮的起始提前，消除室內(nèi)分流，逆轉(zhuǎn)心室

19、重構(gòu)心室同步不良及起搏治療心室同步不良及起搏治療CRT前CRT后CRT的左室側(cè)后壁起搏一、逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)心室同步不良及起搏治療 CRT的左室電極起搏左室后壁和側(cè)壁，消除了后乳頭肌功能不全，使二尖瓣反流減少或消失二、CRT減少二尖瓣反流心室同步不良及起搏治療心室同步不良及起搏治療左室后壁或側(cè)壁的起搏減少二尖瓣返流二尖瓣反流面積明顯減少CRT前左室后壁比間隔運動明顯延遲Pitzalis M, et al. JACC 2002;40:1615-1622 444ms.CRT治療后CRT治療前40 ms.CRT治療后延遲消失室間隔后壁心室同步不良及起搏治療CRT治療心衰的當今認識CRT治療心衰的當今認識起搏（CRT）治療心力衰竭用于臨床10余年，10年磨一劍，起搏治療心衰的適應(yīng)證已從類變?yōu)轭?，多項循證醫(yī)學(xué)結(jié)果也已證實，CRT治療心衰不僅能改善各項功能性指標，而且降低總死亡率達36，可見CRT治療心衰的療效十分可靠，不需懷疑。b（DDD+AV優(yōu)化）a（CRT+AV優(yōu)化） （CRT+AV優(yōu)化+VV優(yōu)化）199820022005心功能指標改善總死亡率下降1990 類起搏治療有效CRT治療心衰定位1.有效率：60%-70%2.經(jīng)過努力：10% 從無反應(yīng)變?yōu)橛蟹磻?yīng)3.無反應(yīng)