繼發(fā)孔型房間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)臨床路徑

1、繼發(fā)孔型房間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)臨床路徑（2019年版）一、繼發(fā)孔型房間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為房間隔缺損（繼發(fā)孔型）（ICD-10：Q21.102）行房間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/ 35.71）（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。1.病史：可有心臟雜音，活動(dòng)后心悸、氣促等。2.體征：可以出現(xiàn)胸骨左緣23肋間收縮期柔和雜音，第二心音固定分裂等。3.輔助檢查：心電圖、胸部X線(xiàn)平片、超聲心動(dòng)圖等。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著

2、，人民軍醫(yī)出版社）。房間隔缺損（繼發(fā)孔型）直視修補(bǔ)術(shù)(ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日通常18天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：Q21.102房間隔缺損（繼發(fā)孔型）疾病編碼。2.有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）6天1.必需的檢查項(xiàng)目（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)血型，尿常規(guī)，血生化（肝腎功能+血電解質(zhì)+心肌酶），凝血功能，感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）。（2）X線(xiàn)胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。（3

3、）血壓、經(jīng)皮氧飽和度。2.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如大便常規(guī)、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、血?dú)夥治觥⑿呐K增強(qiáng)CT、右心導(dǎo)管及造影、冠狀動(dòng)脈造影、肺功能檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過(guò)48小時(shí)。（八）手術(shù)日一般在入院7天內(nèi)1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：缺損補(bǔ)片材料、胸骨固定鋼絲等。4.術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)11天1.術(shù)后

4、轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測(cè)治療。2.病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。3.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能，X線(xiàn)胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。4.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.患者一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.切口愈合好：引流管拔除，傷口無(wú)感染。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析1.圍術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2.手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。3.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。4.其他患者方面的原因等。二、房間隔缺

5、損臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為房間隔缺損繼發(fā)孔型（ICD-10: Q21.102）行房間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1115天時(shí)間住院第12天住院第16天住院第27天（手術(shù)日）主要診療工作病史詢(xún)問(wèn)，體格檢查完成入院病歷書(shū)寫(xiě)安排相關(guān)檢查上級(jí)醫(yī)師查房匯總檢查結(jié)果完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)向患者及家屬交代病情及圍術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)氣管插管，建立深

6、靜脈通路手術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)矚長(zhǎng)期醫(yī)囑按先心病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)，血型，凝血功能，血電解質(zhì)，肝腎功能，感染性疾病篩查X線(xiàn)胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖長(zhǎng)期醫(yī)囑 強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療臨時(shí)醫(yī)囑 擬于明日在全身麻醉體外循環(huán)下行繼發(fā)孔型房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)備皮備血血型術(shù)前晚灌腸術(shù)前禁食、禁水術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 按心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護(hù)理禁食持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)輔助呼吸預(yù)防用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑床旁X線(xiàn)胸片其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員

7、等）入院護(hù)理評(píng)估（營(yíng)養(yǎng)狀況、性格變化等）術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）術(shù)前宣教（提醒患者按時(shí)禁水等）觀察患者病情變化定期記錄重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第38日（術(shù)后第1天）住院第417日（術(shù)后第 2天至出院前）住院第618日（術(shù)后第511天）主要診療工作醫(yī)師查房觀察切口有無(wú)血腫，滲血拔除尿管醫(yī)師查房安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果觀察切口情況術(shù)后24小時(shí)后根據(jù)引流量，拔出引流管檢查切口愈合情況確定患者可以出院向患者交代出院注意事項(xiàng)復(fù)查日期通知出院處開(kāi)出院診斷書(shū)完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)矚長(zhǎng)期醫(yī)囑一級(jí)護(hù)理半流質(zhì)飲食氧氣吸入心電、無(wú)創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)預(yù)防用抗菌藥物強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療臨時(shí)醫(yī)囑心電圖大換藥復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑飲食改二級(jí)護(hù)理（視病情恢復(fù)定）停止監(jiān)測(cè)（視病情恢復(fù)定）停用抗菌藥物（視病情恢復(fù)定）臨時(shí)醫(yī)囑拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（視病情恢復(fù)定）復(fù)查X線(xiàn)胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖以及血常規(guī)，血生化全套大換藥臨時(shí)醫(yī)囑通知出院出院帶藥傷口換藥主要護(hù)理工作觀