護理評估與病情突變講解課件

1、護理評估與病情觀察神經內科 護理評估：護士通過自己的感觀和借助機械、物理手段或輔助工具和傳統的生物醫(yī)學檢查方式、心理測量等技術對患者進行細致觀察和交流以及系統檢查找出機體正常或異常征象，以及心理、社會、家庭、文化環(huán)境、精神等整體狀態(tài)的一種護理評估方法。評估貫穿護理工作始終評估是護理工作的靈魂會說會寫會查會看在日常工作中隨意自然地觀察與交流。評估方法系統觀察護理體查交談查閱評估資料類型1、主觀資料：病人主訴，是病人對其所經歷的感覺、思考的問題及擔心的內容進行的描述。如：“我感覺煩悶”我頭疼的睡不著覺等。2、客觀資料：護士通過觀察、體檢、借助診斷儀器和實驗室檢查等獲得的資料。如體溫39度，心率90

2、次/分，右下肢挫傷3cmx5cm等。評估表填寫客觀資料ADL(日常生活活動能力評定） 責任護士在患者入院后2小時內完成初次評估，入院后行急癥手術于手術返回后完成評估，遇搶救等情況可延長至6小時內完成主要評估單包括：患者入院評估單、危重患者風險評估單，根據患者Bradon評分及墜床/跌倒評估分數填寫防范患者壓瘡評估記錄表、患者跌倒/墜床危險因素評估記錄表。按評估表無漏項逐一填寫。初次評估責任護士針對轉科、手術、分娩、病情變化等患者進行評估，并按照評估記錄表逐項無遺漏填寫。記錄包括：患者轉科護理交接記錄單、手術患者交接護理記錄單、孕婦入產房交接護理記錄單、產科新生兒護理觀察單、新生兒護理交接記錄單

3、等。再次評估責任護士在進行各項操作前后。病情發(fā)生變化時、判斷患者對藥物、治療及護理的反應、創(chuàng)傷性檢查、鎮(zhèn)靜/麻醉前后、輸血觀察記錄單適時評估評估不及時，影響護理質量患者極少會出現突然惡化，即使我們認為這種惡化是突然的。正常范圍內生命體征的變化也可能是潛藏著惡化的早期征兆。病情變化不少病情突變源于我們的疏忽一定要全面仔細觀察病人的臨床表現，不放過任何蛛絲馬跡，要為不典型表現尋找合理的解釋 ，當我們的診斷不能解釋患者的臨床表現，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護理措施。觀察不到位 輕視病情麻痹麻木熟視無睹基本理論不牢人員配置不夠，“我很忙”盲目的輕信“傳聲筒、呼叫鈴”追本溯源-可能存在的問題如

4、果不知道，就請關注我生命八征觀項察 尿 量 U urine 皮膚粘膜skin & membrane 瞳 孔 Aapple of ones eye 神 志 Cconsciousness 血 壓 BPblood pressure 呼 吸 Rrespiration 體 溫 Ttemperature 脈 搏 P pulse目目目體溫（body temperature）正常范圍體溫低于35或突然升高達40以上如何正確識別發(fā)熱：（熱程、程度、熱型）把握合理尺度什么時候需要處理？一般情況下，小兒和青壯年發(fā)熱在38.5以上時，才考慮應用退熱藥、脈搏（pulse）脈率、脈律（正常節(jié)律是跳動均勻、間隔時間相等）、

5、脈搏的強弱等 。 脈搏60次/min 或140次/min呼吸（respiration）觀察胸廓起伏的情況。注意頻率、深度和節(jié)律。 呼吸困難需要慎重處置正常靜息狀態(tài)成人：1618次/分新生兒44次/分體溫上升1，呼吸頻率增加4次/分血壓（Blood pressure）血壓指血管內的血液對于單位面積血管壁的側壓力，即壓強。 血壓過低過高都會造成嚴重后果，血壓消失是死亡的前兆。無創(chuàng)血壓有“正?；厔荨?。警惕交感興奮所致的血壓“正?！?。 神志正常神志清楚、對答如流 采用格拉斯哥評分 9分； 休克早期：病人煩躁、緊張不安； 而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現昏迷，分為淺昏迷（

6、刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。瞳孔正常瞳孔直徑 35毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏；觀察項目：大小、對稱性、對光反射異常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。尿量正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。皮膚黏膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內凝血）。我們的工作知道并且發(fā)現之發(fā)現并且處理之走上工作崗位后值班時：患者病情突然發(fā)生變化時千萬不能慌。發(fā)現病情變化時要善于借力。比如：家屬、臨床。要善于總結學習。不要忽略患者家屬或陪護告訴我們的異常信息。為自己