天際健康醫(yī)保智能集成平臺課件

1、醫(yī)保審核智能集成平臺解決方案醫(yī)保審核智能集成平臺概要醫(yī)保管理當(dāng)前的主要問題和相應(yīng)解決政策醫(yī)保審核智能集成平臺解決方案醫(yī)保審核智能集成平臺功能實現(xiàn)醫(yī)保審核智能集成平臺醫(yī)保審核規(guī)則示例12345目錄CONTENTS醫(yī)保審核智能集成平臺概要醫(yī)保管理當(dāng)前的主要問題和相應(yīng)解決政策醫(yī)保審核智能集成平臺解決方案醫(yī)保審核智能集成平臺功能實現(xiàn)醫(yī)保審核智能集成平臺醫(yī)保審核規(guī)則示例12345目錄CONTENTS醫(yī)保審核智能集成平臺概要包含醫(yī)保管理機構(gòu)醫(yī)保智能審核與監(jiān)控系統(tǒng)（醫(yī)保局端系統(tǒng)）和醫(yī)保定點機構(gòu)醫(yī)保智能審核與監(jiān)控系統(tǒng)（院端系統(tǒng)）以及局端和院端集成系統(tǒng)的統(tǒng)稱。是基于臨床知識庫、醫(yī)保知識庫和智能分析算法引擎為一體

2、，輔助醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行醫(yī)保費用智能審核與監(jiān)控，輔助醫(yī)療機構(gòu)進行費用控制與績效管理的智能解決方案。系統(tǒng)實現(xiàn)事前提示、事中預(yù)警、事后審核的醫(yī)保全流程審核管理和智能化監(jiān)控。智能集成平臺架構(gòu)地級市社保中心服務(wù)器醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)生站醫(yī)生站醫(yī)生站醫(yī)生站醫(yī)生站醫(yī)生站圖1. 醫(yī)保審核智能集成平臺架構(gòu)示意圖區(qū)域?qū)徍讼到y(tǒng)院內(nèi)審核系統(tǒng)智能集成平臺網(wǎng)絡(luò)硬件結(jié)構(gòu)提交處方、醫(yī)囑數(shù)據(jù)上傳規(guī)則下發(fā)規(guī)則審核顯著特點：第二，全面的審核監(jiān)控服務(wù)，真正的做到了事前提示，事中預(yù)警，事后審核；2第三，可以按不同醫(yī)保區(qū)域政策需求定制審核監(jiān)控規(guī)則；3第四，集成構(gòu)建專業(yè)的知識庫群。4第一，融入人工智能技術(shù)，智能審核算法，高效精準(zhǔn)；1醫(yī)保審核智能

3、集成平臺概要醫(yī)保管理當(dāng)前的主要問題和相應(yīng)解決政策醫(yī)保審核智能集成平臺解決方案醫(yī)保審核智能集成平臺功能實現(xiàn)醫(yī)保審核智能集成平臺醫(yī)保審核規(guī)則示例12345目錄CONTENTS醫(yī)保管理當(dāng)前的主要問題當(dāng)前我國醫(yī)?；鹑笨诰薮?，醫(yī)?；鸩豢爸刎?。造成醫(yī)保資金缺口的原因大致包括老齡化及過度醫(yī)療。醫(yī)保管理當(dāng)前解決政策醫(yī)保管理當(dāng)前解決政策醫(yī)保審核智能集成平臺概要醫(yī)保管理當(dāng)前的主要問題和相應(yīng)解決政策醫(yī)保審核智能集成平臺解決方案醫(yī)保審核智能集成平臺功能實現(xiàn)醫(yī)保審核智能集成平臺醫(yī)保審核規(guī)則示例12345目錄CONTENTS天際醫(yī)保審核智能集成平臺解決方案集中優(yōu)勢資源集合人工智能高端技術(shù)，制定了醫(yī)保審核智能集成平臺系

4、統(tǒng)解決方案。醫(yī)保審核監(jiān)管的重點在于對醫(yī)療服務(wù)行為的加強監(jiān)管，提高醫(yī)保精細化管理水平，控制醫(yī)療費用的不合理增長。醫(yī)?？刭M過程分為事前、事中和事后三個階段，主要是對醫(yī)療費用進行審核。事后審核在醫(yī)保局端進行，屬于被動審核，是在違規(guī)行為發(fā)生后進行的費用審核事中審核需要醫(yī)院與醫(yī)保機構(gòu)實時交互數(shù)據(jù)，就醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和費用實行信息網(wǎng)絡(luò)實時監(jiān)控事前審核在醫(yī)院端進行，屬于主動審核，能夠在醫(yī)保支付前提前發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為。天際醫(yī)保審核智能集成平臺解決方案理想的醫(yī)?？刭M系統(tǒng)需要對醫(yī)院的每一單支出進行事前、事中、事后審核。事后控制是目前主要的手段，完成結(jié)算的數(shù)據(jù)和票據(jù)進行深度審核，挖掘違規(guī)交易，再處罰醫(yī)療機構(gòu)和參保

5、人。事中控制是指在患者結(jié)算過程中，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)數(shù)據(jù)，避免違規(guī)數(shù)據(jù)進入結(jié)算，這需要醫(yī)院端系統(tǒng)和社保結(jié)算系統(tǒng)進行實時的交互。事前控制是指通過以臨床路徑規(guī)則為基礎(chǔ)，通過醫(yī)院合理用藥系統(tǒng)等，對醫(yī)生的用藥、處方進行輔助指導(dǎo)以及智能提醒，讓醫(yī)生的醫(yī)療行為更為合理。其中，事后控制的系統(tǒng)建設(shè)主要在社保局以及商保等后端，事前控制需要在前端和醫(yī)院系統(tǒng)打通。天際醫(yī)保審核智能集成平臺解決方案醫(yī)保審核智能集成平臺通過醫(yī)保智能審核與監(jiān)控系統(tǒng)，依托三大知識庫(臨床知識庫、醫(yī)保知識庫、醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)知識庫)全面、全程和實時監(jiān)控定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為。平臺自動審核參保人看病就醫(yī)單據(jù)，對醫(yī)?；鹬Ц兜拿抗P費用、每單明細費用均進行審

6、核和監(jiān)管，確保在符合醫(yī)保報銷規(guī)定的前提下支付，減少違規(guī)和騙取醫(yī)保費用的行為;同時設(shè)定多種審核規(guī)則，包括臨床知識庫的運用，發(fā)現(xiàn)不合理和過度的醫(yī)療行為，減少不合理的醫(yī)療費用，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。審核系統(tǒng)將重構(gòu)醫(yī)療費用審核監(jiān)管模式，控制醫(yī)療費用不合理上漲，規(guī)范醫(yī)療行為。天際醫(yī)保審核智能集成平臺解決方案醫(yī)保智能審核與監(jiān)控系統(tǒng)是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)有關(guān)規(guī)定，通過信息化手段，對醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)行為及其費用進行監(jiān)督和控制的管理措施。其特點是基于醫(yī)保規(guī)則和醫(yī)保大數(shù)據(jù)，以系統(tǒng)代替人工，全面開展醫(yī)療服務(wù)審核與管理。天際醫(yī)保審核智能集成平臺解決方案是極大提高醫(yī)保經(jīng)辦管理能力。智能監(jiān)控利用現(xiàn)代信息技術(shù)和大數(shù)據(jù)挖掘分析能力

7、，實現(xiàn)對醫(yī)療費用的全面、實時、高效監(jiān)控。通過引入智能監(jiān)控系統(tǒng)，極大提高了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)費用審核的速度、準(zhǔn)確性和公正性。是促進“兩定”機構(gòu)強化內(nèi)部管理、規(guī)范醫(yī)療行為。一方面，智能監(jiān)控可以實現(xiàn)對“兩定”機構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)全方位、無死角監(jiān)控，對不合規(guī)行為形成威懾，促進醫(yī)院主動加強內(nèi)部管理，醫(yī)務(wù)人員自覺遵守醫(yī)保規(guī)定。另一方面，智能監(jiān)控可以通過系統(tǒng)的事前提醒功能，促進醫(yī)生及時知曉患者有關(guān)情況和醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，為醫(yī)生的診療行為提供幫助。智能監(jiān)控工作的開展可以取得的以下成效：醫(yī)保審核智能集成平臺概要醫(yī)保管理當(dāng)前的主要問題和相應(yīng)解決政策醫(yī)保審核智能集成平臺解決方案醫(yī)保審核智能集成平臺功能實現(xiàn)醫(yī)保審核智能集成平臺醫(yī)保審核

8、規(guī)則示例12345目錄CONTENTS局端系統(tǒng)-監(jiān)控審核首頁局端系統(tǒng)-醫(yī)保審核監(jiān)管規(guī)則制定局端系統(tǒng)-醫(yī)保統(tǒng)計：醫(yī)保支付指標(biāo)醫(yī)保費用支付總額拒付人次比例拒付金額比例醫(yī)院住院支付比例統(tǒng)計維度包括：總盤統(tǒng)計、醫(yī)療結(jié)構(gòu)統(tǒng)計分析、單病種統(tǒng)計分析、診療項目統(tǒng)計分析、參保人統(tǒng)計分析。局端系統(tǒng)-醫(yī)保統(tǒng)計：醫(yī)保結(jié)算指標(biāo)：（1）醫(yī)保結(jié)算人次 （2）醫(yī)保醫(yī)療費總額 （3）醫(yī)保結(jié)算人次占醫(yī)院總診療人次比例 （4）醫(yī)保費用占醫(yī)院總費用比例 （5）醫(yī)保門診結(jié)算人次 （6）醫(yī)保門診醫(yī)療費總額 （7）醫(yī)保門診次均費用（8）醫(yī)保門診大?。圆?、特定?。┲Ц侗壤?（9）醫(yī)保急診結(jié)算人次 （10）醫(yī)保急診醫(yī)療費總額 （11）醫(yī)保

9、急診次均費用 （12）醫(yī)保急診支付比例（13）醫(yī)保住院人次 （14）醫(yī)保住院醫(yī)療費總額 （15）醫(yī)保次均住院費用 （16）醫(yī)保日均住院費用 局端系統(tǒng)-醫(yī)保分析：跨時間、跨醫(yī)院、甚至跨地區(qū)審核患者的處方/醫(yī)囑的合規(guī)性。基于數(shù)據(jù)挖掘、大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)進行騙保統(tǒng)計分析。分解住院輕癥住院掛床住院重復(fù)檢查局端系統(tǒng)-醫(yī)保審核：合規(guī)性審核醫(yī)保診斷-限性別醫(yī)保藥品-限醫(yī)保類型醫(yī)保藥品-限醫(yī)院醫(yī)保藥品-限急救搶救醫(yī)保藥品-限診斷，例如：限肝癌、限嚴(yán)重感染者等。共有大約七十余個醫(yī)保診斷限制性條件。醫(yī)保藥品-限兒童醫(yī)保藥品-限新生兒局端系統(tǒng)-醫(yī)保審核：合理性審核適應(yīng)癥禁忌癥/慎用癥用法用量重復(fù)用藥相互作用配伍禁

10、忌特殊人群藥敏用藥管理用藥監(jiān)測違規(guī)反饋如果醫(yī)院或醫(yī)生對醫(yī)保審核結(jié)果有異議，則允許醫(yī)院或醫(yī)生進行申訴。結(jié)合大規(guī)模合理用藥知識庫和醫(yī)保政策，允許經(jīng)專家討論后，對審核結(jié)果和審核規(guī)則進行調(diào)整?；巳蝿?wù)查詢選擇違規(guī)原因、醫(yī)療機構(gòu)名稱、起止日期，可查詢屬于當(dāng)前違規(guī)原因的，符合醫(yī)療機構(gòu)名稱的，且入院時間在起止日期內(nèi)的稽核任務(wù)。人工干預(yù)稽核人員可通過查看違規(guī)原因、違規(guī)快照等方法判斷當(dāng)前稽核任務(wù)是否確實為違規(guī)。如果判斷為違規(guī)，則可選擇相應(yīng)的違規(guī)條目，點擊列為違規(guī)。事前提醒醫(yī)保規(guī)則編輯醫(yī)保查詢提示事中控制醫(yī)?？刂漆t(yī)保監(jiān)測醫(yī)保審核事后審查違規(guī)審查醫(yī)保統(tǒng)計分析醫(yī)院醫(yī)保統(tǒng)計分析院內(nèi)審核系統(tǒng)天際健康醫(yī)療科技有限公司院內(nèi)審

11、核系統(tǒng)- 事中控制天際健康醫(yī)療科技有限公司2 院內(nèi)審核系統(tǒng)醫(yī)保信息查詢與打印醫(yī)保處方權(quán)控制醫(yī)保實時審核與監(jiān)測醫(yī)保統(tǒng)計分析2.1 醫(yī)保信息查詢與打印醫(yī)生可在開具處方/醫(yī)囑前，查詢患者的醫(yī)保費別及變更信息。2.1 醫(yī)保信息查詢與打印醫(yī)生可隨時查詢患者的預(yù)結(jié)算信息。2.1 醫(yī)保信息查詢與打印醫(yī)生開具處方時，可提示醫(yī)保限制性條件，以及建議替換的醫(yī)保藥品。2.1 醫(yī)保信息查詢與打印自費知情同意書查詢與打印。不僅包含藥品，還覆蓋治療、檢查、其它等醫(yī)保項目。2.2 醫(yī)保處方權(quán)控制定性規(guī)則 可基于以下條件判斷是否允許醫(yī)生開具某種藥品，例如： （1）醫(yī)生職稱 （2）醫(yī)生所屬科室 （3）醫(yī)生ID （4）患者身份

12、（5）患者醫(yī)保費別 （6）患者ID2.2 醫(yī)保處方權(quán)控制定量規(guī)則 可針對某種藥品進行以下每自然月定量控制，例如： （1）科室定量 （2）全院定量 （3）某患者在某科室定量2.2 醫(yī)保處方權(quán)控制抗菌藥處方權(quán) 采用醫(yī)生職稱、處方權(quán)名單、醫(yī)院的特殊管理規(guī)則等，有時還需要登記。毒麻精放處方權(quán) 采用黑白名單管理。營養(yǎng)藥處方權(quán) 等滲白蛋白、人血白蛋白等需要登記。2.3 醫(yī)保實時審核與監(jiān)測合理性審核 （1）適應(yīng)癥 （2）禁忌證 （3）用法用量 （4）重復(fù)用藥 （5）相互作用2.3 醫(yī)保實時審核與監(jiān)測合理性審核 （6）配伍禁忌 （7）特殊人群，包括老人、兒童、妊娠、哺乳、肝功能不全、腎功能不全、胰腺功能不全等

13、 （8）藥敏 （9）用藥管理 （10）用藥監(jiān)測2.3 醫(yī)保實時審核與監(jiān)測合規(guī)性審核 （1）限定醫(yī)院級別 （2）限定兒童 （3）限定性別 （4）中藥飲片審核 （5）超頻次 （6）限定適應(yīng)證2.3 醫(yī)保實時審核與監(jiān)測合規(guī)性審核 （7）階梯用藥審核 （8）超量取藥 （9）提前取藥 （10）重復(fù)超量用藥 （11）單張單據(jù)藥品種類異常2.3 醫(yī)保實時審核與監(jiān)測經(jīng)濟性審核 如果存在廉價可替代藥品，則會對醫(yī)生進行提示，以在保證療效的前提下，減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。 如果存在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)藥品，則會對醫(yī)生進行提示，以減少自費藥品的使用。2.4 醫(yī)保統(tǒng)計分析院內(nèi)的醫(yī)保統(tǒng)計分析主要面向醫(yī)保科和其它管理部門，主要功能包

14、括： （1）按科室查詢醫(yī)保違規(guī) （2）按醫(yī)生查詢醫(yī)保違規(guī) （3）按患者查詢醫(yī)保違規(guī) （4）按問題查詢醫(yī)保違規(guī)醫(yī)保局端和院端集成系統(tǒng)院端醫(yī)保審核前置服務(wù)器同時連接院內(nèi)系統(tǒng)和醫(yī)保局端系統(tǒng)。同步醫(yī)保局端規(guī)則到院端，實時審核院端醫(yī)保信息并提交到局端審核提醒或干預(yù)。抓取醫(yī)保審核所需的大部分數(shù)據(jù)，并基于語義技術(shù)對其進行規(guī)范化。醫(yī)保審核內(nèi)容以藥品為主，逐步覆蓋耗材、檢查、手術(shù)等。醫(yī)保審核手段逐步采用DRGs、慢病管理等。集成后可以在局端實時看到醫(yī)生開具的處方信息，以及醫(yī)保審核結(jié)果。這是醫(yī)保審核技術(shù)的重大突破。集成后可以部分解決局端數(shù)據(jù)缺失問題。我們在后臺將醫(yī)保上傳數(shù)據(jù)和我們系統(tǒng)上傳的數(shù)據(jù)進行比對，可以得到更

15、精準(zhǔn)的審核結(jié)果。集成后可以對慢病管理的患者，進行全面有效的審核。醫(yī)保審核智能集成平臺概要醫(yī)保管理當(dāng)前的主要問題和相應(yīng)解決政策醫(yī)保審核智能集成平臺解決方案醫(yī)保審核智能集成平臺功能實現(xiàn)醫(yī)保審核智能集成平臺醫(yī)保審核規(guī)則示例12345目錄CONTENTS醫(yī)保審核智能集成平臺醫(yī)保審核規(guī)則示例一、高度可疑規(guī)則1. 中藥飲片單味拒付【規(guī)則依據(jù)】 人社部發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2009年版）； 山東省基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）【違規(guī)特征】 單據(jù)中僅一味草藥，且該草藥為單味不予支付草藥2.中藥飲片單味及復(fù)方均拒付【規(guī)則依據(jù)】 人社部發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險

16、和生育保險藥品目錄（2009年版）； 山東省基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）【違規(guī)特征】 單據(jù)中僅一味草藥，且該草藥為單味及復(fù)方不予支付草藥3.醫(yī)用材料性別限制【規(guī)則依據(jù)】 醫(yī)療機構(gòu)收費項目及收費標(biāo)準(zhǔn)（材料項目應(yīng)與患者性別相符）【違規(guī)特征】 男性使用女性材料項目，女性使用男性材料項目。4.限兒童原發(fā)性生長激素缺乏癥或工傷保險【規(guī)則依據(jù)】 山東省基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）【違規(guī)特征】 患者年齡大于閾值（14歲），使用了“限工傷保險或兒童原發(fā)性生長激素缺乏癥使用”的藥品，患者非工傷保險且診斷非“原發(fā)性生長激素缺乏癥”或患者非工傷保險且年齡超過閾值范

17、圍。醫(yī)保審核智能集成平臺醫(yī)保審核規(guī)則示例5.藥品-限兒童【規(guī)則依據(jù)】 人社部發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2009年版）； 山東省基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）【違規(guī)特征】患者年齡大于規(guī)定閾值（14歲），且該限定藥品醫(yī)保內(nèi)金額不為0；6. 診療項目-限兒童【規(guī)則依據(jù)】 人社部發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2009年版）； 醫(yī)療機構(gòu)收費項目及收費標(biāo)準(zhǔn)【違規(guī)特征】 患者年齡大于規(guī)定閾值（14歲），但是費用明細中出現(xiàn)限兒童使用的診療項。7.診療項目性別限制【規(guī)則依據(jù)】 醫(yī)療機構(gòu)收費項目及收費標(biāo)準(zhǔn)（診療項目應(yīng)與患者性別相符）【違規(guī)特征】 男性

18、使用女性項目，女性使用男性項目8.限醫(yī)療機構(gòu)使用（藥品）【規(guī)則依據(jù)】 山東省基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）【違規(guī)特征】檢出藥品目錄中限定“三級醫(yī)院”，而此次就診醫(yī)院級別非三級醫(yī)院；檢出藥品目錄中限定“二級醫(yī)院”，而此次就診醫(yī)院級別非三級、二級醫(yī)院醫(yī)保審核智能集成平臺醫(yī)保審核規(guī)則示例二、可疑規(guī)則1.診療項目收費沖突【規(guī)則依據(jù)】醫(yī)療機構(gòu)收費項目及收費標(biāo)準(zhǔn)參考衛(wèi)計委全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范（2012版+2007版）基本醫(yī)療保險康復(fù)、針灸、理療管理辦法【違規(guī)特征】某一項目已包含一個子項目，同時收取兩個項目。（如：一、二、三級護理、特級護理、重癥監(jiān)護、特殊疾病護理、新生兒護理等項

19、目之間不得重復(fù)收費；已收取特級護理和重癥監(jiān)護費的，不再收取氣管切開護理費、氣管插管護理費和一般專項護理費。）已有同類檢查，又做相同類型的檢查，屬于過度醫(yī)療（血清胱抑素、血栓彈力圖）2.項目超限次（單次住院）【規(guī)則依據(jù)】根據(jù)臨床診療常規(guī)、地方醫(yī)保政策 醫(yī)療機構(gòu)收費項目及收費標(biāo)準(zhǔn)【違規(guī)特征】某一項目超過閾值較多，屬于過度醫(yī)療。3.項目超限次(天)【規(guī)則依據(jù)】醫(yī)療機構(gòu)收費項目及收費標(biāo)準(zhǔn) 基本醫(yī)療保險康復(fù)、針灸、理療管理辦法 【違規(guī)特征】同類診療項目一次就診、住院期間多次出現(xiàn)。醫(yī)保審核智能集成平臺醫(yī)保審核規(guī)則示例4. 分解住院【規(guī)則依據(jù)】人社部發(fā)201163號文；醫(yī)保政策【違規(guī)特征】患者連續(xù)多次辦理出入院，間隔時間較短，且某次住院時間較短（小于3天），其中一次住院為單病種診斷，則判定為違規(guī)。5.降低標(biāo)準(zhǔn)收入院【規(guī)則定義】對達不到入院標(biāo)準(zhǔn)的住院治療單據(jù)進行審核，用于發(fā)現(xiàn)低標(biāo)準(zhǔn)住院的行為?！疽?guī)則依據(jù)】醫(yī)保政策；臨床診療規(guī)范【違規(guī)特征】基本無手術(shù)治療，無用藥，僅有檢驗檢查費用，屬于不合理入院6.慢性病診療項目超范圍【規(guī)則定義】 對超出慢性病診療項目范圍的設(shè)定為違規(guī)。【規(guī)則依據(jù)】 臨床診療規(guī)范。 全國慢性病診療規(guī)范。醫(yī)保審核智能集成平臺醫(yī)保審核規(guī)則示例7.慢性病用藥超范圍【規(guī)則定義】 對超出慢性病藥