呼吸道感染(83張幻燈片)課件

1、呼吸道感染目錄呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能呼吸道感染分類上呼吸道感染下呼吸道感染 呼吸系統(tǒng)=呼吸道+肺以喉的環(huán)狀軟骨為界將呼吸道分為上下呼吸道 上呼吸道 從鼻腔開始到環(huán)狀軟骨，包括鼻、咽、喉 下呼吸道 氣管、各級支氣管及以下氣道肺肺的分葉其他：胸膜、縱隔、胸廓、呼吸肌呼吸器官的功能上呼吸道傳導下呼吸道 傳導 交換位置分支級數(shù)氣管1支氣管28膜狀細支氣管（MB）915終末細支氣管（TB）16呼吸性細支氣管（RB）1719肺泡管（AD）2023肺泡囊（AS）肺泡氣管和各級支氣管的分支1、支氣管支氣管正常支氣管杯狀細胞纖毛柱狀上皮細胞黏膜下腺體支氣管2、細支氣管細支氣管正常細支氣管肌肉細胞彈力纖維杯狀細胞呼

2、吸性細支氣管肺泡3支氣管細支氣管呼吸器官的功能上呼吸道傳導下呼吸道 傳導氣道：氣管至終末細支氣管 交換氣道：呼吸性細支氣管以遠位置分支級數(shù)氣管1支氣管28膜狀細支氣管（MB）915終末細支氣管（TB）16呼吸性細支氣管（RB）1719肺泡管（AD）2023肺泡囊（AS）肺泡肺泡淋巴組織平滑肌肺動脈分支呼吸性細支氣管支氣管動脈、靜脈、神經(jīng)肺靜脈分支彈性纖維毛細血管床氣體交換呼吸功能吸入氧氣和排出二氧化碳！ 咽 聲帶 食道 右肺右支氣管鼻腔舌喉氣管左支氣管左肺膈eg.傳導功能受損支氣管哮喘eg.換氣功能受損肺炎、肺水腫目錄呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能呼吸道感染分類上呼吸道感染下呼吸道感染呼吸道感染的病原學

3、感染的部位（上或下呼吸道）感染的場所（社區(qū)或醫(yī)院內(nèi)）宿主免疫功能肺部基礎疾病先前抗菌藥物的應用情況，等 咽 聲帶 食道 右肺右支氣管鼻腔舌喉氣管左支氣管左肺膈 鼻咽部葡萄球菌、化膿性鏈球菌、卡他莫拉菌、草綠色鏈球菌，嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、奈瑟菌、類桿菌、等口咽部葡萄球菌、草綠色鏈球菌，化膿性鏈球菌、卡他莫拉菌類白喉桿菌、肺炎鏈球菌奈瑟菌、乳桿菌、梭桿菌（厭氧菌）、白念珠菌上呼吸道正常菌群正常下呼吸道無菌呼吸系統(tǒng)的防御功能氣道 粘液-纖毛清除 正常菌群 神經(jīng)反射（鼻咽反射、咳嗽反射）氣道-肺泡的免疫防御機制 細胞免疫 體液免疫肺泡 肺泡巨噬細胞、中性粒細胞 肺表面活性物質(zhì)病原菌入侵途徑接觸/空氣

4、中吸入呼吸道菌群的機會性感染從口咽部誤吸血源播散鄰近部位感染穿透呼吸道細菌感染的宿主因素人體免疫力下降 免疫健全宿主 免疫受損宿主全身性/呼吸道基礎疾病菌群失調(diào)呼吸道病毒感染侵入性操作免疫健全宿主免疫受損宿主侵入性操作呼吸道基礎疾病呼吸道感染-概述呼吸道感染（respiratory tract infection）是臨床最常見的感染性疾病之一肺炎位于引起死亡最常見原因的 第6位各種醫(yī)院感染中死亡的首位原因呼吸道感染-部位分類上呼吸道感染急性鼻炎急性咽炎急性扁桃體炎急性喉炎急性鼻竇炎急性中耳炎下呼吸道感染急性氣管支氣管炎慢性阻塞性肺病急性加重肺炎支氣管擴張伴感染肺膿腫膿胸呼吸道感染的病原學診斷自

5、主咳痰人工氣道吸引物纖維支氣管鏡：支氣管肺泡灌洗/防污染毛刷肺活檢血培養(yǎng)胸水培養(yǎng)血清學檢查目錄呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能呼吸道感染分類上呼吸道感染下呼吸道感染常見呼吸道感染上呼吸道感染 普通感冒，咽炎，扁桃體炎，鼻竇炎等下呼吸道感染 急性氣管支氣管炎 慢性基礎肺病合并感染 肺炎急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱。 常見病原體為病毒（7080%），僅少數(shù)為細菌引起（2030%）急性鼻炎/感冒急性咽炎急性扁桃體炎急性鼻竇炎急性中耳炎急性鼻炎急性鼻炎是由病毒感染引起的鼻粘膜急性炎性疾病。是感冒的最常見表現(xiàn)。四季均可發(fā)病，但冬春季更多見急性鼻炎病因：鼻病毒、腺病毒、流感和副流感病毒以及冠狀病毒等

6、。在病毒感染的基礎上可合并細菌的繼發(fā)感染誘因：天氣變化、受涼、勞累后發(fā)生癥狀：卡他癥狀包括鼻癢、打噴嚏、鼻塞、鼻涕 全身癥狀有不適、倦怠、發(fā)熱及頭痛等病程：710天，若無并發(fā)癥可自愈，治療：支持和對癥為主。一般不需要用抗生素許多患者不就診。常在內(nèi)科就診，少數(shù)到五官科或呼吸科感 冒感冒是由多種病毒引起的上呼吸道感染，俗稱“傷風” 臨床上分為普通感冒與流行性感冒普通感冒：由鼻病毒、冠狀病毒及副流感病毒等引起臨床表現(xiàn)：呼吸道癥狀重，全身癥狀輕，并發(fā)癥少流行性感冒：由流感病毒引起起病急，高熱乏力，周身肌肉酸痛，全身中毒癥狀重 呼吸道癥狀輕重不同傳染性強 ，人群普遍易感細菌性咽-扁桃體炎臨床表現(xiàn) 局部癥

7、狀： 咽痛劇烈，吞咽困難 全身癥狀： 畏寒、高熱 體檢：咽部充血，扁桃體腫大，可見黃白色膿點主要致病菌：溶血性鏈球菌治療：抗生素治療，對癥治療急性中耳炎（一）急性化膿性中耳炎是中耳粘膜的急性化膿性炎癥好發(fā)于兒童感染途徑 - 咽鼓管途徑最常見， 如急性上呼吸道感染時主耍致病菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌等急性中耳炎（二）臨床表現(xiàn)局部：耳痛，聽力減退及耳鳴耳悶。嚴重者鼓膜穿破流膿全身癥狀：發(fā)熱、息倦、食欲減退治療原則：抗生素控制感染，通暢引流及病因治療就診科室：耳鼻喉科急性鼻竇炎（一）急性化膿性鼻竇炎：多繼發(fā)于急性鼻炎。是鼻竇粘膜的急性化膿性炎癥。嚴重者累及骨質(zhì)，并可引起周圍

8、組織和鄰近器官的并發(fā)癥致病菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、化膿性鏈球菌、葡萄球菌和卡他莫拉菌、病毒急性鼻竇炎（二）臨床表現(xiàn) 鼻塞、膿涕、頭痛或局部疼痛治療原則：引流通暢和控制感染，預防并發(fā)癥就診科室：耳鼻喉科上呼吸道感染上呼吸道感染包括急性鼻炎/感冒、咽炎/扁桃體炎、鼻竇炎、中耳炎等主要病原體：病毒為主，細菌包括肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、流感嗜血桿菌，葡萄球菌治療原則：對癥支持治療，疑為細菌性感染的可用抗菌藥物，治療多為經(jīng)驗性，很少作病原學檢查。臨床常用藥物如青霉素類、頭孢III代，大環(huán)內(nèi)酯類 要點回顧上下呼吸道如何界定？上呼吸道感染包括哪些疾??？主要病原體分別是什么？下呼吸道感染急性氣管-支氣

9、管炎慢性基礎肺病合并的感染肺炎 急性氣管-支氣管炎由感染、物理、化學刺激或過敏原引起的氣管-支氣管粘膜的急性炎癥病原：病毒多見（腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒等），肺炎支原體和肺炎衣原體、細菌（流感嗜血桿菌、肺炎球菌、鏈球菌、葡萄球菌等）急性氣管-支氣管炎癥狀：咳嗽，咳痰?？人钥衫^續(xù)數(shù)周治療：如伴有膿痰可考慮用抗生素就診：呼吸內(nèi)科慢性基礎肺病合并的感染慢性阻塞性肺病（慢支、肺氣腫）支氣管擴張癥肺間質(zhì)纖維化陳舊性肺結(jié)核,等正常的肺肺氣腫肺氣腫、肺大庖支氣管擴張癥肺間質(zhì)纖維化陳舊性肺結(jié)核肺炎肺炎是由病原微生物或其他因素所致的肺實質(zhì)性炎癥可由多種病原體引起，如細菌、病毒、真菌、寄生蟲等

10、，其他如放射性、化學、過敏因素等亦能引起肺炎肺炎的X線表現(xiàn)大葉性肺炎肺炎的X線表現(xiàn)小葉性肺炎肺炎的X線表現(xiàn)間質(zhì)性肺炎分類1-病因細菌性肺炎 G+：肺炎鏈球菌（即肺炎球菌）、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌等。 G-：肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、埃希大腸桿菌、綠膿桿菌 等。 厭氧桿菌：如棒狀桿菌、梭形桿菌等。病毒性肺炎 腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、 麻疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等。非典型病原體肺炎 主要由肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌等引起。真菌性肺炎 如白色念珠菌、曲菌、放線菌等。其他病原體所致肺炎 如立克次體、弓形體、原蟲、寄生蟲等。理化因素所致的肺炎 放射性肺炎、化學性肺炎、

11、類脂性肺炎等細菌性肺炎常見致病菌 - 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等臨床特點 - 咳嗽、膿性痰、胸膜性疼痛。 - X線胸片見片狀、斑片狀浸潤影。痰培養(yǎng) - 門診常不作培養(yǎng)。痰培養(yǎng)有一定診斷價值。由于咳痰極易受口咽部菌群污染，分離到的細菌不一定能代表真正的下呼吸道病原菌。治療 - 常為經(jīng)驗性治療，根據(jù)病人的基礎情況、疾病嚴重程度和 當?shù)氐募毦餍胁W和耐藥特點選擇抗生素。非典型肺炎 非典型肺炎是相對典型肺炎而言的 典型肺炎通常是由肺炎鏈球菌等常見細菌引起的。癥狀比較典型，如發(fā)燒、胸痛、咳嗽、咳痰等，實驗室檢查血白細胞增高，抗生素治療有效 非典型肺炎多由病毒、軍團菌、支原體、衣原體、立克次

12、體等病原引起，癥狀、肺部體征、驗血結(jié)果、X線表現(xiàn)沒有典型肺炎感染那么明顯，一般抗生素如青霉素、頭孢菌素無效非典型肺炎常見致病原 肺炎支原體，肺炎衣原體、嗜肺軍團菌臨床特點 支原體/衣原體 咽痛、咳嗽、發(fā)熱、X線肺部斑片狀陰影，白細胞可不高。一般疾病嚴重度較輕 軍團菌 老年人多見，發(fā)熱、肌痛、乏力等全身癥狀，呼吸道癥狀可不明顯，可有干咳、胸痛等。常有多器官累及，病情較重。白細胞升高、X線肺實變陰影非典型肺炎病原診斷 - 病原體培養(yǎng)困難，主要依靠血清學診斷。急性期和恢復期血清抗體滴度升高4倍以上為陽性。血清學診斷有滯后性。軍團菌可檢尿中的軍團菌抗原，有助早期診斷治療 - 大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮類分類

13、2-感染場所社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 在社區(qū)（醫(yī)院外）感染的感染性肺實質(zhì)炎癥, 包括入院時處于潛伏期而在入院后發(fā)病的肺炎醫(yī)院獲得性肺炎（HAP） 患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48 h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎社區(qū)和院內(nèi)肺炎病原體的差別社區(qū)獲得性肺炎（Community acquired pneumonia） 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、非典型病 原體（支原體、衣原體、軍團菌）醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquired pneumonia HAP） 革蘭陰性桿菌：銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克 雷伯菌、不動桿菌 革蘭陽性球菌：金黃色葡萄球菌（耐甲氧西林金葡菌多見）

14、耐藥菌比例較高歐洲的臨床研究顯示，在CAP住院患者中非典型病原菌的發(fā)病率分別是第2、4、5位。Mark Woodhead, Chest 1998; 113:183s-187s051015202530肺炎鏈球菌肺炎衣原體病毒肺炎支原體嗜肺軍團菌流感嗜血桿菌革蘭陰性腸肝菌等鸚鵡熱衣原體伯氏考克斯體金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌其它發(fā)病率(%)10個歐洲國家26個前瞻性研究5961位CAP住院患者社區(qū)獲得性肺炎的病原菌北美的臨床研究顯示，在CAP門診患者中非典型病原菌的診斷率最高達55% (1995年)Adapted from File et al. Infect Dis Clin North Am. 1

15、998;12:569-592.0102030405060肺炎支原體肺炎衣原體軍團菌門診患者1991門診患者1995門診患者1996住院患者1990住院患者1995住院患者1997占所有確診病例的比例(%)30554115844社區(qū)獲得性肺炎的病原菌門診CAP常見病原體肺炎鏈球菌 9 %20 % 肺炎支原體 13 %37 % 肺炎衣原體 17 %軍團菌 0.7 %13 % 呼吸道病毒 36 %ATS CAP指南 2001中國CAP大規(guī)模病原流行病調(diào)查數(shù)據(jù)劉又寧 等。中華結(jié)核和呼吸雜志2006；29（1） 3811.5%患者為混合感染，多合并非典型病原體CAP病原學調(diào)查提示非典型病原體上升為第一位

16、病原體 作為單一或混合感染的一部分，CAP感染非典型病原體的概率較高，選擇抗生素應考慮這種可能性肺炎鏈球菌比例逐漸下降非典型病原體與細菌混合感染占一定比例19/1023/1030/10 阮XX，男，50歲，“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰6天，加重伴意識障礙2天”入院。一周前在賓館開會期間，因勞累出現(xiàn)咳嗽，咳痰，伴咽痛、頭痛，自測體溫40，自服頭孢拉啶無緩解。胸片提示：左下肺炎，給予頭孢拉啶和?？虅诳垢腥局委煙o效。入院前1天出現(xiàn)意識障礙、墨綠色水樣便 入院后給予紅霉素0.6g Q8h治療。住院期間血軍團菌抗體第一次檢查為陰性，出院后復查LP6和LP12滴度為1:128，軍團菌肺炎診斷明確IDSA/ATS關于

17、CAP經(jīng)驗抗菌治療的推薦方案A 大環(huán)內(nèi)酯類 （強烈推薦，證據(jù)I）B 多西環(huán)素 （弱推薦，證據(jù)III）A 呼吸喹諾酮類 （強烈推薦，證據(jù)I）B -內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類 （強烈推薦，證據(jù)I） 門診1、既往健康，無DRSP危險因素2、有基礎疾病（如慢性心、肺、肝、腎疾病，糖尿病，酒精依賴，惡 性腫瘤，無脾、免疫抑制疾病或使用免疫抑制劑）或最近3月 內(nèi)應用過抗生素優(yōu)選抗菌治療意見病人情況A.呼吸喹諾酮類（證據(jù)I）B.-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類 （證據(jù)I）（選擇的-內(nèi)酰胺類為頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦。選擇性病例應用厄他培南）住院(非ICU) 優(yōu)選抗菌治療意見病人情況IDSA/ATS關于CAP經(jīng)驗

18、抗菌治療的推薦方案醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎(HAP) - 亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎（NP），是指患者入院時不存在、也不處感 染潛伏期，而于入院48 h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎早發(fā)HAP - 入院后4天內(nèi)發(fā)生的HAP。通常預后更好，致病菌為抗生素敏感菌的可能較大晚發(fā)HAP - 入院后5天或5天以后發(fā)生的HAP。多重耐藥（MDR）菌感染的可能性更大，死亡率和患病率較高。醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌早發(fā)HAP晚發(fā)HAP 病原體特點肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金葡菌、腸桿菌科細菌常見耐藥率高的革蘭陰性桿菌（綠膿桿菌、不動桿菌、陰溝桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌）以及革蘭陽性球菌（甲氧西林耐藥金葡菌）多見。早發(fā)和晚發(fā)HAP病原體的特點呼吸機相關肺炎呼吸機相關肺炎(VAP) - 在呼吸機使用過程中所發(fā)生的肺炎稱為呼吸機相關性肺炎 (ventilator associated pneumonia VAP)。VAP 是機械 通氣過程中常見的并發(fā)癥之一早發(fā)VAP - 在開始插管機