護(hù)理常用評估量表

1、臨床護(hù)理(hl)常用評估量表 1132區(qū) 李曉寧 2014-03 共四十頁1、Braden 評分2、跌倒和墜床風(fēng)險評估3、疼痛(tngtng)評估4、Glasgow昏迷評定量表（成人）5、Ramsay鎮(zhèn)靜評分6、Steward蘇醒評分7、Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分 SAS8、痰液粘稠度分級9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)12、燙傷深度(shnd)分級13、肌力分級標(biāo)準(zhǔn)14、心功能分級標(biāo)準(zhǔn)15、Murray肺損傷評分（1988年）16、創(chuàng)傷評分（trauma score,TS）17、簡易床邊吞水測試18、簡易床邊吞水測試19、洼田飲水試驗20、洼田吞咽能力評定法 護(hù)理

2、評估量表目錄共四十頁1、Braden 評分2、跌倒和墜床風(fēng)險評估3、疼痛(tngtng)評估4、Glasgow昏迷評定量表（成人）5、Ramsay鎮(zhèn)靜評分6、Steward蘇醒評分7、Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分 SAS8、痰液粘稠度分級9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)12、燙傷深度分級13、肌力分級標(biāo)準(zhǔn)14、心功能分級標(biāo)準(zhǔn)15、Murray肺損傷(snshng)評分（1988年）16、創(chuàng)傷評分（trauma score,TS）17、簡易床邊吞水測試18、簡易床邊吞水測試19、洼田飲水試驗20、洼田吞咽能力評定法 護(hù)理評估量表目錄共四十頁共四十頁 Braden 評分是

3、目前國內(nèi)外用來預(yù)測壓瘡發(fā) 生的較為常用的方法之一。根據(jù)六個因素作評 估：感知、活動能力、移動能力、皮膚受濕的 狀況、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力?？偡譃?3 分，分值越少，提示發(fā)生壓瘡的危險性越高。 Braden評分(png fn)共四十頁Braden評估(pn )表項目1234感覺：對壓力相關(guān)不適的感受能力完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕：皮膚暴露于潮濕環(huán)境的程度持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動力：身體活動程度限制臥床坐位偶爾行走經(jīng)常行走移動力：改變和控制體位的能力完全無法移動嚴(yán)重受限輕度受限未受限營養(yǎng)：日常食物攝取狀態(tài)非常差可能缺乏充足豐富摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題 共四十頁B

4、raden評分(png fn)評估發(fā)生壓瘡的高危人群評估壓瘡危險(wixin)的程度如何臥床患者截癱患者大小便失禁患者坐輪椅患者大手術(shù)后患者營養(yǎng)不良危重病患者意識不清患者 危機(jī)分度小于11分為高度危機(jī)；1214分中度危機(jī)；1517分輕度危機(jī)；18分無危機(jī)；注：評分18分， 建議采取預(yù)防措施。 共四十頁 護(hù)理(hl)措施1517分輕度危機(jī)Braden評分(png fn)低風(fēng)險組每周評估1-2次共四十頁低風(fēng)險組患者護(hù)理措施：定時翻身保護(hù)病人(bngrn)足跟部注意處理好潮濕、 營養(yǎng)、摩擦力和 剪切力存在的問 題加強(qiáng)健康宣教垂直壓力剪切力摩擦力共四十頁 護(hù)理(hl)措施1214分中度危機(jī)Braden

5、評分(png fn)中風(fēng)險組每天評估1次共四十頁中風(fēng)險組患者護(hù)理措施(cush)：采取低風(fēng)險組預(yù)防措施應(yīng)注意側(cè)臥時使用軟枕，使病人傾斜30度定時觀察，協(xié)助患者減少或者避免危險因素的發(fā)生床尾懸掛警示標(biāo)識共四十頁 護(hù)理(hl)措施小于11分為高度危機(jī)Braden評分(png fn)高風(fēng)險組每班評估共四十頁高風(fēng)險組患者護(hù)理措施：每2h翻身一次臀下墊軟枕建立翻身卡保持皮膚清潔干凈(gnjng)正確使用便盆班班觀察床頭交接做好壓瘡知識的宣教床尾警示標(biāo)識共四十頁 患者(hunzh)男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖

6、尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案 例感覺：大部分受限：對疼痛有反應(yīng)，但只能用呻吟，煩躁不安表示(biosh)，不能用語言表達(dá)不舒適或痛覺能力受損1/2體表面積。2分共四十頁 患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要(xyo)護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案 例潮濕：非常(fichng)潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。2分共四十頁 患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身

7、移位需要護(hù)士幫助(bngzh)，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案 例活動力：坐椅子：步行(bxng)活動嚴(yán)重受限或不能步行活動，不能耐受自身的體重和/或必須借助椅子或輪椅活動。2分共四十頁 患者男性(nnxng)，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案 例移動力：完全受限：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變(gibin)身體或四肢的位置。1分共四十頁

8、患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(xiosh)，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案 例營養(yǎng)：非常差：從未吃過完整的的一餐；罕見每餐所吃食物(shw)1/3所供食物；攝取水分較少。1分共四十頁 患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對疼痛有反應(yīng)，只能呻吟反應(yīng)，翻身(fn shn)移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸系統(tǒng)疾病，食納差，每日進(jìn)食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案 例摩擦力和剪切力存在問題：需要協(xié)助才能移動

9、病人；移動病人時皮膚與床單表面沒有完全托起會發(fā)生(fshng)摩擦力；病人坐床上或椅子時經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動。1分共四十頁 Braden評分：9分措施：1、高度危險預(yù)防護(hù)理措施； 2、補(bǔ)充營養(yǎng) 3、控制血糖，避免并發(fā)癥的發(fā)生。分 析 結(jié) 果共四十頁臨床應(yīng)用Braden評分是否及時？Braden評分結(jié)果是否符合患者的情況(qngkung)？Braden評分結(jié)果是否指導(dǎo)臨床護(hù)士采取了 恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施及措施落實情況？患者及家屬是否了解壓瘡預(yù)防相關(guān)知識？進(jìn)行預(yù)防措施后有無壓瘡的發(fā)生？發(fā)生壓瘡后有無上報并請會診？對潛在的問題提出有關(guān)的注意事項？我們在使用(shyng)過程中共四十頁1、Braden 評分2、

10、跌倒和墜床風(fēng)險評估3、疼痛評估4、Glasgow昏迷評定量表（成人(chng rn)）5、Ramsay鎮(zhèn)靜評分6、Steward蘇醒評分7、Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分 SAS8、痰液粘稠度分級9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)12、燙傷深度分級13、肌力分級標(biāo)準(zhǔn)14、心功能分級標(biāo)準(zhǔn)15、Murray肺損傷評分（1988年）16、創(chuàng)傷評分（trauma score,TS）17、簡易床邊吞水測試18、簡易床邊吞水測試19、洼田飲水試驗20、洼田吞咽能力(nngl)評定法 護(hù)理評估量表目錄共四十頁項目、得分、內(nèi)容評估內(nèi)容01 身體虛弱否是在家或住院有跌倒病史無有意識狀態(tài)清醒

11、或深昏迷無法穩(wěn)定行走行動能力穩(wěn)定自主或完全無法移動無法穩(wěn)定行走睡眠狀態(tài)正常睡眠形態(tài)紊亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥物體位性低血壓無有使用易導(dǎo)致瞌睡的藥物無有排尿或排便需他人協(xié)助不需需其它 跌倒(di do)和墜床風(fēng)險評估表共四十頁 所有入院病人予以評分。 評估頻次：跌倒、墜床評分1分，告知患者跌倒、墜床風(fēng)險和可能導(dǎo)致的后果，床邊、白板警示標(biāo)識，評分2次/周； 跌倒、墜床評分4分，告知患者跌倒、墜床風(fēng)險和可能導(dǎo)致的后果，床邊、白板警示標(biāo)識，評分1次/天并記錄(jl)。 病人出現(xiàn)貧血或體位性低血壓、低血糖、使用利尿劑等病情發(fā)生變化及特殊治療用藥時，隨時評分。使用(shyng)說明共四十頁 患者(hunzh)女

12、性，68歲，慢性腎臟病5期，規(guī)律血液 透析，近半年有跌倒史，有高血壓，糖尿病，長期口服降壓藥和降糖藥， 視力下降，聽力正常，神志清楚， 步態(tài)不穩(wěn)，需他人幫助。 案 例 分 析有跌倒(di do)病史行動能力：無法穩(wěn)定行走排尿或排便需他人協(xié)助有體位性低血壓可能共四十頁項目、得分、內(nèi)容評估內(nèi)容01 身體虛弱否是在家或住院有跌倒病史無有意識狀態(tài)清醒或深昏迷無法穩(wěn)定行走行動能力穩(wěn)定自主或完全無法移動無法穩(wěn)定行走睡眠狀態(tài)正常睡眠形態(tài)紊亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥物體位性低血壓無有使用易導(dǎo)致瞌睡的藥物無有排尿或排便需他人協(xié)助不需需其它 跌倒(di do)墜床評分：4分 共四十頁1、Braden 評分2、跌倒和墜床風(fēng)

13、險(fngxin)評估3、疼痛評估4、Glasgow昏迷評定量表（成人）5、Ramsay鎮(zhèn)靜評分6、Steward蘇醒評分7、Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分 SAS8、痰液粘稠度分級9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)12、燙傷深度分級13、肌力分級標(biāo)準(zhǔn)14、心功能分級標(biāo)準(zhǔn)15、Murray肺損傷評分（1988年）16、創(chuàng)傷評分（trauma score,TS）17、簡易(jiny)床邊吞水測試18、簡易床邊吞水測試19、洼田飲水試驗20、洼田吞咽能力評定法 護(hù)理評估量表目錄共四十頁疼痛評估(pn )方法數(shù)字評分法( NRS)面部表情測量表（FRS-R） 點口述分級(fn

14、j)評分法（VRS-5）共四十頁數(shù)字(shz)評分法(numeric rating scale, NRS)Text 1Tt 4用0-10代替文字來表示疼痛的程度，0分表示無痛，10分表示劇痛，中間次序表示疼痛的不同程度。疼痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)： 0：無痛；1-3：輕度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛。此方法宜用于疼痛治療前后效果測定(cdng)的對比。 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10共四十頁Wong-Baker面部表情(bioqng)測量表（FRS-R） Text 1Tt 4 對嬰兒或無法(wf)交流的病人可通過畫有不同面部表情的圖畫評分法來評估：0：無痛、1：極輕微疼痛、2

15、：疼痛稍明顯、3：疼痛顯著、4：重度疼痛、5：最劇烈疼痛。共四十頁5點口述分級(fn j)評分法（the 5-point verbal rating scale VRS-5）Text 1Tt 4 0級：無疼痛。 1級：輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。 2級：中度疼痛：輕度干擾睡眠，需用止痛藥。 3級：重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥。 4級：劇烈疼痛：干擾睡眠嚴(yán)重，伴有其他(qt)癥狀。 5級：無法忍受：嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位。共四十頁疼痛(tngtng)治療的原則1、重視患者的教育和心理指導(dǎo)2、尋找病因，減輕痛苦(tngk)3、加強(qiáng)評估4、個體化鎮(zhèn)痛共四十頁1、Braden

16、 評分2、跌倒和墜床風(fēng)險評估(pn )3、疼痛評估4、Glasgow昏迷評定量表（成人）5、Ramsay鎮(zhèn)靜評分6、Steward蘇醒評分7、Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分 SAS8、痰液粘稠度分級9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)11、口腔潰瘍分度標(biāo)準(zhǔn)12、燙傷深度分級13、肌力分級標(biāo)準(zhǔn)14、心功能分級標(biāo)準(zhǔn)15、Murray肺損傷評分(png fn)（1988年）16、創(chuàng)傷評分（trauma score,TS）17、簡易床邊吞水測試18、簡易床邊吞水測試19、洼田飲水試驗20、洼田吞咽能力評定法 護(hù)理評估量表目錄共四十頁檢測項目患者反應(yīng)得分睜眼反應(yīng)能自動睜眼呼之能睜眼疼痛能睜眼不能睜眼432

17、1言語反應(yīng)能對答，定向正確*能對答，定向有誤胡言亂語，不能對答僅能發(fā)音，無語言不能發(fā)音54321運動反應(yīng)能按指令完成動作對針刺痛能定位針刺痛時肢體能回縮刺痛時雙上肢呈過度屈曲刺痛時四肢呈過度伸展刺痛時肢體放松，無動作654321*定向：只對人物(rnw)、時間、地點的辨別共四十頁Glasgow昏迷評定量表從睜眼、語言、運動(yndng)三個方面進(jìn)行評分，三者得分相加表示意識障礙的程度，分?jǐn)?shù)越低表示意識障礙越嚴(yán)重。最高15分，表示意識清醒；8分以下為昏迷；最低3分。通常在8分以上恢復(fù)機(jī)會較大，7分以下預(yù)后較差，3-5分有潛在死亡的危險。 使用(shyng)說明共四十頁影響(yngxing)意識障

18、礙觀察的因素癲癇飲酒使用鎮(zhèn)靜劑合并傷其他特殊并發(fā)癥的影響因素共四十頁不宜(by)進(jìn)行GCS評分的情況有各種睜眼(zhn yn)障礙帶氣管、插管者經(jīng)醫(yī)生判定已處于植物生存狀態(tài)者ABCD手術(shù)病人麻醉作用尚未消失共四十頁 患者女性，60歲，吞咽困難，送醫(yī)院途中嘔吐，呼之不應(yīng)。有高血壓史25年，糖尿病史5年。急診查體：病人淺昏迷，壓眶無反應(yīng)、瞳孔小，光反應(yīng)欠靈敏，四肢無自主活動，刺激有躲避動作，雙側(cè)Babinski陽性，膀胱充盈。 GCS評分(png fn)：？ 案 例 分 析 GCS評分(png fn)：6分 不能睜眼 1分針刺痛時肢體能回縮 4分不能發(fā)音 1分共四十頁Thank you!共四十頁內(nèi)容摘要臨床護(hù)理常用評估量表。狀況、營養(yǎng)狀況、摩擦力和剪切力。分，分值越少，提示發(fā)生壓瘡的危險性越