護(hù)理文書書寫要求

1、護(hù)理文書書寫要求及質(zhì)量(zhling)管理 共二十一頁(yè) 護(hù)理文件是指護(hù)理人員在醫(yī)療、護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱，是病歷的組成部分，是護(hù)士(h shi)工作行為記錄的文字材料，也是各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)及病情的客觀記錄。共二十一頁(yè) 主要包括：體溫(twn)單醫(yī)囑單：長(zhǎng)期醫(yī)囑單，臨時(shí)醫(yī)囑單。護(hù)理記錄單：危重患者護(hù)理記錄單。手術(shù)清點(diǎn)記錄單交班報(bào)告本護(hù)理巡視單（本院)共二十一頁(yè) 護(hù)理文件書寫的原則：依據(jù)(yj) ：云南省關(guān)于簡(jiǎn)化護(hù)理文書書寫要求的通知及規(guī)范評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范。原則：（1）客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，眉欄項(xiàng)目填寫完整不得漏項(xiàng)空項(xiàng)。（2）用藍(lán)黑墨水筆書寫。（3）使用

2、中文和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)及通用的外文 文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，符號(hào)、標(biāo)點(diǎn)正確，避免使用自編縮略語(yǔ)。共二十一頁(yè) （4）書寫出現(xiàn)錯(cuò)字、應(yīng)用雙線劃在“錯(cuò)字上”標(biāo)識(shí)再進(jìn)行更正，并保持原記錄(jl)清晰可辨并簽名，不得采用刀刮、膠粘、涂改、涂黑等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。每項(xiàng)記錄(jl)的字、行之間不得留有空格。 （5）由具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)過(guò)注冊(cè)的護(hù)士按規(guī)定書寫，簽全名，不得模仿或代替簽名。 （6）實(shí)習(xí)期護(hù)士書寫的應(yīng)經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱，修改并簽名。簽名格式為:注冊(cè)護(hù)士/未注冊(cè)護(hù)士 共二十一頁(yè)護(hù)理文書要體現(xiàn)客觀、真實(shí)(zhnsh)、有效，搶救病人時(shí)，護(hù)理記錄必須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)齊

3、。不得編造或提前記錄。護(hù)理文書是護(hù)理質(zhì)量的客觀記錄，護(hù)理人員須加強(qiáng)對(duì)病情的觀察，加強(qiáng)對(duì)病情變化及并發(fā)癥的預(yù)見(jiàn)性，盡力采取預(yù)防措施，一旦出現(xiàn)病情變化或并發(fā)癥護(hù)士應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、正確處置。對(duì)不可避免的并發(fā)癥發(fā)生應(yīng)體現(xiàn)護(hù)士已盡全力預(yù)防及處置并在護(hù)理文書中得到充分體現(xiàn)。共二十一頁(yè)一、體溫(twn)單 （一）基本內(nèi)容： 體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷(bngl)號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、小便次數(shù)、體重、身高、頁(yè)碼等。共二十一頁(yè)護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)確(zhnqu)記錄執(zhí)行內(nèi)容、時(shí)間

4、、簽全名。臨時(shí)醫(yī)囑15分鐘內(nèi)執(zhí)行。長(zhǎng)期醫(yī)囑：危重患者處置不超過(guò)30分鐘；一般患者不超過(guò)1小時(shí) 。對(duì)醫(yī)囑有疑問(wèn)應(yīng)與醫(yī)師認(rèn)真核實(shí)確認(rèn)后再執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行治療醫(yī)囑，應(yīng)記錄于護(hù)理記錄單上。二、醫(yī)囑(yzh)單共二十一頁(yè)護(hù)士一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救危重患者需要執(zhí)行時(shí)須復(fù)述無(wú)誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)補(bǔ)記。藥物過(guò)敏試驗(yàn)記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上，結(jié)果必須由2名護(hù)士共同查看簽名。執(zhí)行輸血醫(yī)囑時(shí)，必須由2名護(hù)士認(rèn)真核對(duì)(h du)并簽全名設(shè)醫(yī)囑查對(duì)記錄本，每周大查對(duì)，每日小查對(duì)。共二十一頁(yè)三、護(hù)理(hl)記錄單 （一）基本內(nèi)容： 病重（病危）患者(hunzh)的護(hù)理記錄適用于所有病重、病?；颊?hunzh

5、)，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者(hunzh)。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者(hunzh)科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)?？铺攸c(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書寫，以簡(jiǎn)化、實(shí)用的表格為原則。共二十一頁(yè)（二）護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明 1、適用范圍 （1）病重、病?；颊?。 （2）病情發(fā)生變化、需要(xyo)監(jiān)護(hù)的患者。 2、眉欄部分 楣欄項(xiàng)目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷。 3、填寫內(nèi)容 （1）意識(shí)。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)

6、選擇填寫：清楚、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。共二十一頁(yè) （2）體溫。單位為，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要(xyo)填寫數(shù)據(jù)單位。 （3）脈搏。單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 （4）呼吸。單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 （5）血壓。單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。共二十一頁(yè)（6）出入量：入量。單位為毫升（ml），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物(yow)、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。出量。單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包

7、括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。共二十一頁(yè)（7）自定義項(xiàng)目。各科室可根據(jù)本科實(shí)際及?？铺攸c(diǎn)自行設(shè)定記錄項(xiàng)目，原則貼近臨床、避免重復(fù)、簡(jiǎn)易明了、方便記錄。（8）皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損(p sn)、水腫等。共二十一頁(yè)（9）病情觀察及措施。簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑(yzh)或者患者病情變化采取的措施。（10）護(hù)理記錄的內(nèi)容和頻次根據(jù)醫(yī)囑或視病情需要決定，所有患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄，避免護(hù)理記錄與醫(yī)療文書重復(fù)。共二十一頁(yè)護(hù)理巡視單：是一種約束手段(shudun)，護(hù)士需要對(duì)自己的行為負(fù)責(zé)，為出現(xiàn)糾紛時(shí)提供一定的依

8、據(jù)。共二十一頁(yè)五、手術(shù)清點(diǎn)記錄 手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡(ninlng)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。共二十一頁(yè)六 、交班報(bào)告(bogo)不在護(hù)理文書的范疇內(nèi)只作為病區(qū)住院患者的信息統(tǒng)計(jì)首先填寫眉欄：如原有病人總數(shù)、入院數(shù)、出院數(shù)、手術(shù)數(shù)、分娩數(shù)、危重、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、死亡、現(xiàn)有病人數(shù)，如無(wú)填寫0。填寫順序:先填寫離開(kāi)病區(qū)的患者既出院、轉(zhuǎn)出、（注明時(shí)間地點(diǎn))；死亡（注明原因與時(shí)間）。共二十一頁(yè)進(jìn)入病區(qū)的患者即入院、轉(zhuǎn)入的病人（注明床號(hào)、姓名、診斷、時(shí)間）。病區(qū)內(nèi)重點(diǎn)護(hù)理(hl)的患者：即手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的患者。對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩及危重患者，在診斷項(xiàng)下分別用紅筆注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”，危重患者應(yīng)作特殊的紅色標(biāo)記“”。共二十一頁(yè)謝謝(xi xie)！共二十一頁(yè)內(nèi)容摘要護(hù)理文書書寫要求及質(zhì)量管理。依據(jù) ：云南省關(guān)于簡(jiǎn)化護(hù)理文書書寫要求的通知(tngzh)及規(guī)范評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，符號(hào)、標(biāo)點(diǎn)正確，避免使用自編縮略語(yǔ)。簽名格式為:注冊(cè)護(hù)士/未注冊(cè)護(hù)士。護(hù)士執(zhí)行治療醫(yī)囑，應(yīng)記錄于護(hù)理記錄單上。設(shè)醫(yī)囑查對(duì)記錄本，每周大查對(duì)，每日