2013年三級醫(yī)院等級評審經驗介紹會

1、2013 年濰坊市醫(yī)院等級評審藥事管理部分經驗介紹三級醫(yī)院評審即將開始。今日參加三級醫(yī)院評審經驗介紹會，衛(wèi)生局副，人民醫(yī)院潘寶安副院長分別致辭，剛剛通過三級醫(yī)院評審的山東齊魯醫(yī)院藥學部中國醫(yī)院評審員)青島醫(yī)學院附屬醫(yī)院藥學部等級評審國家級主任、第三醫(yī)院藥學部分別作了重要，并介紹了三級醫(yī)院迎接評審中的寶貴經驗，內容十分豐富令與會者受益匪淺，會議由濰坊市人民醫(yī)院藥學部策劃藥業(yè)、衛(wèi)材中國提供支持。與會包括濰坊市各醫(yī)院藥學及部分護理。以下是各位的發(fā)言：一、青島醫(yī)學院附屬醫(yī)院藥學部2013 年 4 月 26 日通過三級醫(yī)院復審：經過 7 個月的精心準備。2012 年 10 月-2012 年 12 月，3

2、 個月的艱難準備，然后是 4 個月的實戰(zhàn)階段。主要步驟如下：1、復審準備 2012.10條款解讀 2012.112、3、科室評審位置2012.12 各制度修訂完成4、藥事管理 2013.1 培訓全面展開：全體職工背誦制度，上知下達、全知全會、按要求做；2013.2 開會、學習；2013.3模擬評審階段，請按實際要求模擬檢查，對不合格的科室、個人全院通報批評、醫(yī)院督導整頓；隨時問、交叉問：臨床藥學、；臨床隨時查；2013.4評審沖刺階段，哪個條款，如何做、如何準備，問。5、注意事項藥學部評審要點：1、制度修訂2、培訓3、質量與安全管理（圍繞條款自查）4、督導臨床科室藥品管理情況（代管藥三）5、檢

3、查（完善院級體系）6、運用管理工具實行持續(xù)改進（評審員的話：基本都能通過，分數高低問題。）例如：發(fā)錯藥原因、人物、時間差錯率下降7、整理支撐材料與自查臺賬，沒條款都有迎評資料盒，每條款 A、B、C 三級有資料夾8、迎查自評到什么程度、如何改進、如何達標PDCA 循環(huán)理論Plando check actionplando check action .通過質量管理、計劃、制度的制定及組織實現的過程，實現藥物質量和安全的持續(xù)改進。計劃：不要過高，可操作性、有人執(zhí)行：將計劃分解到每個人檢查：總結執(zhí)行情況的結果，有效行動：對總結結果的處理：成功經驗、失敗教訓三級評審標準設置：第一第六章48 條條目CBA

4、CBA甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%結果判定：A 優(yōu)秀B 良好C 及格D 不合格E 不適用A 有分析有改進B 有有結果C 有效執(zhí)行 有機制D 只有制度重點檢查項目：1、3.5 特殊藥品的管理 提高安全2、4.15 藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進3、4.11.3 中藥房與中藥煎藥室管理要求4、不良反應5、藥品制度6、抗菌藥物（4、5、6 為條款，不允許出現 D 級；29 條條款：D 小于 3項，A 不小于 6 項；最條款 6 項：全面 C 級，A 不少于 2 項）現場評審檢查方法：系統(tǒng)追蹤：1 選擇醫(yī)院運行中高風險的流程與功能項目2 所涉及標準

5、條款與數據進行追蹤檢查舉例說明：1 麻醉處方醫(yī)師培訓授予麻醉處方權限記錄題目現場藥房藥庫管理經銷商資質、安剖回收、藥物數量帳物相符檢查2 選擇特定評價住院出院全過程服務質量、診療規(guī)范、臨床路徑、費用、賬物3 患者藥房發(fā)藥藥師用藥交待藥事組：檢查員對條款進行檢查：信息點：腫瘤科：品管理普外科：腸外營養(yǎng)科：呼吸科：抗菌藥物重癥醫(yī)學科：血液科：腎內科：透析藥品代管檢查文件：藥學部、副、組成是否合理每年 4 次會議、工作制度、功能、責任、制度、條款、簽到、議題特殊管理藥品：抗菌藥品、高危藥品、易藥品、血液藥品、腫瘤藥品、激素開會協(xié)調：1/3 制度流程、標識、使用以上藥品采購、調劑2/3其臨床合理應用舉

6、例：10%氯化鉀注射液用 5ml,剩余的 5ml 如何處理？訪談：醫(yī)護（藥事、突發(fā)事件、處理）；藥學：問發(fā)藥：停電、失火、冰箱如何處理評價要點：藥庫藥物、冷藏、溫濕度、溫濕度計的校正、校驗、擺放是否合理38處方點評：激素、抗腫瘤藥、場內外營養(yǎng)液類藥品目前無制度、無標準，摸索管理特殊藥品管理：藥學部門護理：管理目標、標識藥品制度：積極、嚴重，內容：時間、藥品、沒吃完的藥品的、層層：讓有安全感處方點評與合理用藥：訪談占 75%，應知應會的、藥師、護師、問調劑：四查十對查臨床藥師：去問：臨床藥師、查房時間、對臨床藥師工作的評價優(yōu)先使用基本藥物的制度；基本藥物目錄要求醫(yī)師知曉大的突發(fā)事件：醫(yī)院與公司簽

7、訂協(xié)議，公司準備充足的藥品隨時供應，保證醫(yī)院應對突發(fā)事件的藥品供應藥害事件分級據人數分為一、二、 三級，每級處理的程序臨床藥師的治療團隊：專職的、5 名全職的臨床藥師，至少從事四個專業(yè)藥品管理、采購：不定期 30%，A、B 較多，A 條款必查制度：要求相關全部知曉制度修訂：規(guī)章制度匯編成書，要求全部背過、做到位。修訂工作表：臨床藥師手冊、血藥濃度登記、患者教育登記、臨床藥師會診、患者入院會診表藥品調劑 10 項、臨床科 5 項表格：藥事管理、質量與安全、特殊藥品檢查、藥品調劑、臨床藥學、支撐材料資料盒 100 多個、本 15 個制度修訂：結構實際、反復修訂訪談時知曉率高，制度可行、與實際工作相

8、符、易記表格：實用性：自查時表格支撐材料準備：按條款內容準備培訓：院科兩級強化培訓：骨干進行重點培養(yǎng)，每天提前 30 分鐘上班早會學習培訓、閉卷，結果全院醫(yī)院有內審員：獎金很高以資鼓勵質控部門：班組、科級、醫(yī)院共三級，多級檢查匯總反饋。超說明書用藥、我院沒有的藥品嚴格程序，滿意度：醫(yī)、護、患藥事管理相關工作小組：7 個，組長：院長1 藥事管理與藥物治療學小組2 抗菌藥物管理小組3 基本藥物管理與合理使用小組4 特殊管理藥品小組5 不良反應監(jiān)測小組6 處方點評小組7 臨床藥師培訓工作小組抗菌藥物管理：準備檢查前半年資料，檢查數據、發(fā)現問題、使用規(guī)范（一類切口）、加大信息力度（換系統(tǒng)時臨床藥師最好

9、靠上：DDD核算）、責任狀、DDD 、使用率特殊藥品管理：5 類：警示藥學部與護理部聯(lián)合，藥品全院三：目錄、順序、位置回收、急救藥品代管處方點評中門診處方、醫(yī)囑的超說明書用藥，重點藥物的檢測網A 級 嚴重不良反應，申請，中有B 級口頭告知，病例中有青醫(yī)附屬醫(yī)院：14 個科 51 種超說明使用的藥品，都有申請。重點藥物點評：品、醫(yī)用毒性藥品、抗腫瘤藥、糖皮質激素、血液制品（白蛋白）、腸外營養(yǎng)液點評問題，基本藥物不良反應：檢測員，臨床藥師：培訓、工作制度臨床科室的藥物監(jiān)測內容：抗菌藥物、基本藥物、（處方登記）、抗腫瘤、激素的三級管理：醫(yī)生也沒有標準迎評登記盒、盒，全院，每一款分 A、B、C 三級，

10、共三個檔案盒.山東大學齊魯醫(yī)院藥學部 （醫(yī)院等級評審 wen zhou）該院建于 1890 年，齊魯醫(yī)院；1917 年，更名省立二院，1957 年，山東醫(yī)學院附屬醫(yī)院，1985 年，山東醫(yī)學附屬醫(yī)院，2000 年 10月，更名山東大學齊魯醫(yī)院。床位 3200 張醫(yī)院分級與評審開始,根據：醫(yī)院規(guī)模、技術、管理服務質量水平。1989-1998 年，17708 所醫(yī)院，評出三級醫(yī)院 558 家、二級醫(yī)院3100 家、一級醫(yī)院 14050 家2007 年，出臺標準細則，2008 年評價指導，2011 年標準，2012年底、細則總分 1000 分：部級6 名、15 級省級：聽取匯報、查閱資料、訪談、現場

11、追蹤、統(tǒng)計分析。執(zhí)業(yè)管理 200、質量安全 600、（藥事質量、質量與改進、安全、服務、績效知情服務 100、效率與效益 100 分。追蹤檢查 以為個案、系統(tǒng)連貫性國際 JCI（jocommisernational）認證，多角度、度評價，系統(tǒng)追蹤環(huán)環(huán)相扣，以為，準備 1-1.5 年材料院長做正確的事，把事情做正確！醫(yī)院評審三級六等：一、二、三級，甲、已兩等2012.12.4 青島2013.1.4-2013.4.16 評審 6 所醫(yī)院2012.12.27-2012.12.29 東營勝利油田現場模擬評審每次評審 7 個評審員、77 個學員，12 個評審員，綜合管理 5 人，醫(yī)院管理 5 人、護理管

12、理 2 人，每個醫(yī)院 2.5 天藥事管理：4.15 ，77 節(jié)，15 節(jié)，8 方面、6 條逐條仔細閱讀對照自我評估法律：中民藥品管理法：品和規(guī)章：抗菌藥物：處方、特殊級抗菌藥物、抗菌藥物購用管理、不良反應（記在當中）突發(fā)事件、患者安全藥品三級管理：藥庫、藥房、病區(qū)（專人管理，上鎖）查點：問護士，品，丟了怎么辦？誰？怎么報？督導檢查總結反饋高危藥品、看似聽似藥品檢查點：門診藥房：看你發(fā)藥、交待、有無差錯事故藥房、藥庫、靜配中心：檢查藥物配置、冷藏管理、消防 結果是：整體效應不佳、不規(guī)范，超說明用藥、缺藥規(guī)范管理，抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制品、生物制品臨床應用分級管理，超說明用、非適應證用藥、與

13、藥物不符等普遍存在多西他賽鉑培美曲塞二鈉替康腫瘤、風濕、兒科存在安全隱患超說明用藥基本標準：無替代藥、患者利益非、規(guī)范的臨床超說明書用藥（包括超適應癥、超給藥途徑、超劑量），醫(yī)院有自己的超明書用藥目錄高危藥品（ISSMP）、ABC 三級，濃電解質、胰島素、肝素、細胞毒性等，藥物遴選、調整、目錄的正式文件遮光、避光管理注射品只給護士不給患者緊急預案的演練、分工、職責安全問題：高危藥品目錄（乙醇、蓖麻油、易燃易爆嚴禁煙火）、藥品冷藏：溫度計校驗、冰箱體系，溫度濕度要有校驗制度及全院職工應知應會：合格藥品的合理使用ADR/ADE不良事件：不利的臨件，醫(yī)療藥害事件藥劑科質量安全指標是什么？患者明（包括

14、人）：、護照、駕照、護士工號發(fā)現問題：處方缺項，無人信息患者注射劑在醫(yī)院管理中存在缺陷沒有品登記醫(yī)用毒性藥品：三氧化二砷、注射用肉毒素目錄、標識、管理執(zhí)行力：高危藥品、急救藥品、麻精藥品、保險箱不固定、品定義急救車名字不規(guī)范、制度不系統(tǒng)、藥事管理制度醫(yī)院醫(yī)生護士改知曉藥事管理制度幾點思考：1 醫(yī)用氧氣的管理：氧氣是藥品，誰管？2 放射性藥品的管理3 造影劑的管理4 血透患者藥品管理（促紅素、低分子肝素）5 自備藥品的管理消火栓用法：放架子上，不能放地上，標記，檢查：外觀、壓力時間等檢查變電箱該上鎖，標記：有電、觸摸注意事項：品1、處方上注明藥品批號，回收時要求同批號2、回收電腦打印即可3、處方與處方藥品相符，只查住院處方超說明書用藥，可以的、普遍存在的門診