支架內(nèi)再狹窄的治療進展課件

1、支架內(nèi)再狹窄的治療進展辛世杰中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院Case 1柯某，女，81歲。下肢動脈硬化閉塞癥，股動脈支架植入術后。6個月行支架取出、內(nèi)膜剝脫術,股深動脈成形術。Case 2姜某，男，79歲，5年前行雙髂內(nèi)動脈、股動脈支架植入術。4個月前因左下肢破潰、疼痛入院，嘗試介入開通失敗后，行股腘旁路移植術。 Case 21個月前因左下肢疼痛復發(fā)并逐漸加重，超聲提示人工血管及遠端血管閉塞性病變。近日行左下肢截肢術。Case 3孫某，男，45歲。雙下肢跛行，動脈硬化閉塞癥入院。 2014.6 行右髂動脈支架植入術。 Case 32014.9 左髂動脈閉塞，行置管溶栓術。溶栓后照影顯示，左髂總動脈節(jié)段

2、性閉塞，考慮支架治療效果不理想。因患者較為年輕且雙髂動脈動脈硬化均較重，再閉塞可能性較大，故行主髂動脈雙側(cè)Y型人工血管移植術。定義支架內(nèi)再狹窄（ISR）指支架置入術后血管管腔出現(xiàn)再次狹窄的直徑50% 。臨床上定義為靶血管區(qū)域有缺血癥狀且管腔再狹窄50% ，或者尚無缺血癥狀但管腔再狹窄70%。 Dangas GD, Claessen BE, Caixeta A, Sanidas EA, Mintz GS, Mehran R. In-stent restenosis in the drug-eluting stent era. J. Am. Coll. Cardiol. 56(23), 18971

3、907 (2010)流行病學第一代金屬裸支架術后6個月的再狹窄率為30%。 藥物洗脫支架（DES）的廣泛應用使再狹窄率下降至10%左右。股髂動脈的再狹窄率在中等長度病變中約為19-37%，在長段病變中3年時約為60%。膝下動脈的再狹窄率較股髂動脈更高，一年再狹窄率達48%。Femoropopliteal in-stent restenosis: current treatment strategies. J Cardiovasc Surg (Torino). 2014 Jun;55(3):325-33.In-stent restenosis of drug-eluting stents. Fu

4、ture Cardiol. 2013 Sep;9(5):721-31.Clinicallydriven need for secondary interventions after endovascular revascularization of tibial arteries in patients with critical limb ischemia. J Endovasc Ther 2013; 20: 707-13.ISR分型Angiographic Patterns of In-Stent Restenosis: Classification and Implications fo

5、r Long-Term Outcome. Circulation. 1999;100:1872-1878.Long-term outcomes after the percutaneous treatment of drug-eluting stent restenosis. JACC Cardiovasc Interv. 2011 Feb;4(2):155-64. 裸支架的ISR局灶性病變占40%，彌漫性和閉塞性病變占60%。 藥物洗脫支架的ISR,局灶性病變占 63.4%，彌漫性病變占24.9%，閉塞性病變占11.6%。彌漫性病變較局灶性病變再次靶血管重建率更高。 (3年，27.1 vs

6、15.8%; p = 0.008)股髂動脈ISR分型Classification and clinical impact of restenosis after femoropopliteal stenting.J Am Coll Cardiol. 2012;59:1623. 目前主要的治療方法腔內(nèi)治療近距離放射治療 旁路移植術腔內(nèi)治療球囊血管成形術再次支架植入術斑塊切除術球囊血管成形術 傳統(tǒng)常規(guī)球囊切割球囊藥物洗脫球囊傳統(tǒng)球囊（CBA）or 切割球囊（PCBA）股淺動脈的ISR研究中，PCBA較CBA并沒有表現(xiàn)出優(yōu)越性，6個月時的二次再狹窄率均較高。Conventional balloon

7、angioplasty versus peripheral cutting balloon angioplasty for treatment of femoropopliteal artery in-stent restenosis: initial experience. Radiology. 2008 Jul;248(1):297-302.藥物洗脫球囊紫杉醇藥物洗脫球囊治療股淺動脈ISR是安全有效地，2年通暢率達70.3% 。Drug-eluting balloons for the treatment of the superficial femoral artery in-stent

8、 restenosis: 2-year follow-up. JACC Cardiovasc Interv. 2014 Apr;7(4):411-5. 再次支架置入術鎳鈦自膨式支架覆膜支架藥物洗脫支架鎳鈦合金支架傳統(tǒng)的鎳鈦合金支架較血管成形術的優(yōu)勢是能夠有效的防止血管彈性回縮，但隨著時間延長再狹窄必然會復發(fā)，現(xiàn)在已不推薦使用。覆膜支架覆膜支架，如Viabahn等，目前在治療ISR是否有效還沒有完全證實。但其具有如下兩個優(yōu)勢：支架長度較長且柔韌性好，不易斷裂；覆膜材料隔絕了原有的病變和支架，使其不能再產(chǎn)生影響。結(jié)合早期相關研究和RELINE試驗目前結(jié)果，Viabahn治療股髂動脈ISR12個月一

9、期通暢率可達67%-85.1%。ShacklesDO C等人得最新研究發(fā)現(xiàn)Viabahn在膝下動脈的結(jié)果并不盡如人意，較膝上動脈表現(xiàn)出較低的通暢率和截肢率。 Which is currently the best strategy for treatment of SFA in-stent restenosis? J Cardiovasc Surg (Torino). 2014 Aug;55(4):477-81. Catheter Cardiovasc Interv. 2014 Sep 9.Above and Below Knee Femoropopliteal VIABAHN. Cathet

10、er Cardiovasc Interv. 2014 Sep 9. Viabahn for femoropopliteal in-stent restenosis. Ann Saudi Med. 2012 Nov-Dec;32(6):572-82.Prevention and treatment of in-stent restenosis. J Cardiovasc Surg (Torino). 2010 Aug;51(4):591-8.藥物洗脫支架（DES）應用DES治療BMS-ISR已經(jīng)取得了十分顯著的效果，但其在治療DES-ISR上的效果目前還不明確。關于DES 治療ISR的大量臨床試

11、驗正在進行，但得到的結(jié)果尚不統(tǒng)一。ISR的病因和分型對治療效果有明顯的影響，在治療時一定要考慮患者的具體情況特異性治療。Implantationof adrug-eluting stentwith adifferentdrug(switchstrategy) inpatientswithdrug-eluting stentrestenosis.Resultsfrom aprospectivemulticenter study(RIBS IIIRestenosis Intra-Stent: Balloon Angioplasty VersusDrug-Eluting Stent). JACC C

12、ardiovasc Interv. 2012 Jul;5(7):728-37.2010年DES-ISR的推薦治療方法In-stentrestenosisin thedrug-eluting stentera. J Am Coll Cardiol. 2010 Nov 30;56(23):1897-907.2013年DES-ISR的推薦治療方法In-stent restenosis of drug-eluting stents. Future Cardiol. 2013 Sep;9(5):721-31. 藥物球囊（DEB） OR 藥物支架（DES）?PEPCAD II ISR試驗最新結(jié)果表明不論是

13、6個月還是3年紫杉醇-DEB均較DES能夠獲得更好的臨床結(jié)果。因而有觀點認為抑制二次再狹窄可能不需要再次的支架植入。 Paclitaxel-coated balloon catheter versus paclitaxel-coated stent for the treatment of coronary in-stent restenosis: the three-year results of the PEPCAD II ISR study. EuroIntervention. 2014 Aug 30.Paclitaxel-coated balloon catheter versus p

14、aclitaxel-coated stent for the treatment of coronary in-stent restenosis. Circulation. 2009 Jun 16;119(23):2986-94. 最新的探索生物可降解支架Bioresorbable Vascular Scaffold Use in a Case of In-stent Restenosis. Arq Bras Cardiol. 2014 Jul;103(1):e11-4.Bioresorbable vascular scaffold implantation for recurrent in-

15、stent restenosis: an option in case of multiple failures? EuroIntervention. 2014 Jul;10(3):337. 左：Pro. 辛世杰；右： Pro. Lewis.B.Schwartz斑塊切除術定向旋切術（DA）旋磨血管成形術（RA）軌道切除術（OA）準分子激光切除術（ELCA）斑塊切除術DA、RA、OA技術無論是在治療PAD還是ISR上表現(xiàn)的都不令人滿意，主要原因是無法避免血管回縮導致的管腔面積丟失，目前還不推薦作為單一方法進行治療。Atherectomy for Superficial Femoral Arter

16、y In-Stent Restenosis:Can Lasers Light the Way to a Better Outcome? J ENDOVASC THER2014;21:356358.A Critical View of the Peripheral Atherectomy Data in the Treatment of Infrainguinal Arterial Disease.J Invasive Cardiol. 2014 Jan;26(1):22-9.準分子激光切除術激光輔助的血管成形術于1980年最早開始應用，由于但是激光技術不成熟導致副作用過多、遠期效果不良而放棄使

17、用。近10余年，開展了一些準分子激光治療ISR的大樣本、多中心臨床試驗，包括SALVAGE、PATENT、EXCITE-ISR等。Roleoflaseratherectomyfor themanagementofin-stentrestenosisin theperipheralarteries.J Cardiovasc Surg (Torino). 2014 Jun;55(3):339-45.準分子激光切除術PATENT 試驗最新的研究證實準分子激光技術治療股髂動脈ISR是安全且成功率較高的，但其6個月和12個月的一期通暢率分別只有64.1% 和37.8%，說明其不能完全解決ISR，需與其他

18、方法聯(lián)合治療。 準分子激光與藥物洗脫球囊聯(lián)合治療ISR的EXCITE-ISR試驗研究正在進行。初步研究結(jié)果已證實這種聯(lián)合治療較單純球囊擴張在早期能夠有效提高一期通暢率和靶血管重建率，改善ABI和間歇性跛行癥狀。Photoablation using the turbo-booster and excimer laser for in-stent restenosis treatment: twelve-month results from the PATENT study. J Endovasc Ther. 2014 Feb;21(1):52-60. LaserdebulkingandDEBf

19、or in-stentrestenosis:techniqueandreviewof theliterature. J Cardiovasc Surg (Torino). 2014 Jun;55(3):351-7.血管近距離放射治療 血管近距離放射治療Meta分析比較VBT與其他方法治療ISR臨床試驗的結(jié)果：VBT較BMS遠期治療效果好，與DES結(jié)果基本相同。A meta-analysis of randomised controlled trials assessing drugeluting stents and vascular brachytherapy in the treatmen

20、t of coronary artery in-stent restenosis. Int J Cardiol. 2008 May 23;126(2):216-23. 血管近距離放射治療比較SES和VBT治療裸支架再狹窄（SISR）臨床試驗5年隨訪結(jié)果：兩種方法在靶血管通暢率和重建率等無明顯差異。Five-year follow-up of the Sirolimus-Eluting Stents vs Vascular Brachytherapy for Bare Metal In-Stent Restenosis (SISR) trial.Am Heart J. 2012 Mar;163(

21、3):438-45. 血管近距離放射治療血管近距離放射治療在10余年前曾被認為會是ISR最好的治療方法，進行大量的臨床試驗。但由于需要龐大的設備、專業(yè)的放療醫(yī)師、“晚期追趕”現(xiàn)象和需要?？浦行牡葐栴}，近年已很少作為治療ISR的選擇。旁路移植術旁路移植術對于長段的彌漫性病變腔內(nèi)治療效果較差，旁路移植術可以獲得更好的效果。在原有ISR的靶血管區(qū)域再次行血管移植后依然可以有效改善組織血運。Lower extremity autologous vein bypass for critical limb ischemia is not adversely affected by prior endovascular proced