急救重癥營養(yǎng)與代謝課件

1、講題：重癥營養(yǎng)與代謝支持技術(shù)第三十三章 營養(yǎng)與代謝支持技術(shù) 第一節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)支持 腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition,EN），是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各類營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式，也是重癥病人首選和重要營養(yǎng)支持方式。EN作用原理EN的時(shí)機(jī)EN的途徑EN適應(yīng)癥與禁忌癥EN的應(yīng)用技術(shù)EN的耐受性評估EN配方EN并發(fā)癥與處理4腸屏障功能損傷腸道炎癥反應(yīng)胃腸道損傷嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、感染引起的缺血再灌注損傷Bacteriaand theirproducts細(xì)菌移位細(xì)菌產(chǎn)物入血門靜脈肝臟白細(xì)胞激活I(lǐng)nflammatorymediatorsModified from Deitch E.A.

2、 Curr Opin Crit Care 7:92-98, 2001腸系膜白細(xì)胞活化腸系膜淋巴管胸導(dǎo)管白細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞相互作用遠(yuǎn)處器官功能衰竭(肺，腎)長期禁食腸粘膜屏障導(dǎo)致病情惡化正常腸粘膜禁食后腸粘膜6腸道粘膜營養(yǎng)來源30%來自動(dòng)脈血液供應(yīng)70%來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)腸粘膜尚需組織特異性營養(yǎng)因子 -小腸粘膜的主要能量物質(zhì)為谷氨酰胺 -結(jié)腸粘膜的主要能源物質(zhì)為短鏈脂肪酸7早期腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)揮的作用和最低劑量如果有20%經(jīng)腸營養(yǎng)即可達(dá)到口服飲食的作用危重病人腸內(nèi)營養(yǎng)的作用藥理作用營養(yǎng)支持作用EN作用原理 維持腸粘膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間的連接和絨毛高度，保持黏膜 的機(jī)械屏障； 維持腸道固有菌群的正常生

3、長，保持黏膜的生物屏障； 有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障； 刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持黏膜的化學(xué)屏障。 腸內(nèi)營養(yǎng)可刺激分泌具有營養(yǎng)作用的肽類物質(zhì)。如：胃泌素釋放肽、 縮膽囊素、神經(jīng)緊張素和其他作用于血管的激素與神經(jīng)肽的釋放。重癥病人的腸內(nèi)營養(yǎng)支持原則 “當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)應(yīng)用它”，即在危重病人身上努力反復(fù)嘗試恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，一旦成功，受益無窮。腸內(nèi)營養(yǎng)新概念 new concept不是可有可無,而是治療的重要部分給予適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)制劑優(yōu)于給予好的抗生素EN的時(shí)機(jī)早期腸內(nèi)營養(yǎng)（early enteral nutrition, EEN ）是指病后48小時(shí)以內(nèi)啟動(dòng)的經(jīng)胃腸道

4、營養(yǎng)。 EEN優(yōu)點(diǎn)：促進(jìn)胃腸動(dòng)力恢復(fù)降低危重病人感染發(fā)生率降低死亡率縮短機(jī)械通氣時(shí)間減少住ICU天數(shù)與住院時(shí)間降低醫(yī)療費(fèi)用 某些仍然需要小劑量血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的重癥病人，開始喂養(yǎng)前需保證：血乳酸2mmol/L，避免早期腸內(nèi)營養(yǎng)給存在缺血風(fēng)險(xiǎn)的病人帶來不良影響甚至嚴(yán)重并發(fā)癥。EN的途徑 鼻胃管 鼻空腸管 胃造瘺 空腸造瘺口服 EN的途徑 （一）經(jīng)胃途徑方式：經(jīng)鼻胃管；胃造口置管：優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟(jì)。缺點(diǎn)：易發(fā)生誤吸、吸入性肺炎、局部黏膜潰瘍、出血、易脫出等。注意事項(xiàng)：管飼時(shí)頭部抬高30-45；每日停止喂養(yǎng)4-6小時(shí)。 （二）幽門下空腸置管 指十二指腸及空腸內(nèi)置管技術(shù)。適用于：存

5、在胃動(dòng)力障礙、需要胃腸減壓的重癥病人（如重癥胰腺炎），經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受和反流、誤吸的高風(fēng)險(xiǎn)病人（如昏迷，平臥體位）。方式：經(jīng)鼻空腸置管；手術(shù)中或內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行空腸置管。15根據(jù)病人情況選擇EN途徑喂養(yǎng)途徑：經(jīng)口 / 經(jīng)鼻管飼/ 造口管飼EN適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥 只要胃腸道解剖完整并具有一定的功能。禁忌癥胃腸功能障礙 腸梗阻，嚴(yán)重消化道出血。梗阻性內(nèi)臟血管疾病 如腸系膜血管缺血或栓塞。未解決的腹部問題（包括后腹膜炎癥、出血、不可控制性腸瘺）。嚴(yán)重腹瀉與腹腔內(nèi)高壓。暫停使用 嚴(yán)重腹瀉，經(jīng)處理無改善，應(yīng)暫停使用；病人采取俯臥位時(shí)應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)尤其是經(jīng)胃營養(yǎng)。EN的應(yīng)用技術(shù)EN的耐受性評估胃殘余量測定（

6、gastric residual volume,GRV）胃內(nèi)潴留量200-500ml、小腸內(nèi)潴留量200ml，連續(xù)2次以上，應(yīng)減量或停用。EN配方腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類：1、大分子聚合物腸內(nèi)營養(yǎng)配方2、低聚和單體配方 配方中營養(yǎng)素易水解，不需要消化，基本可以完全被小腸吸收，適用于胃腸道消化功能不全的病人，如吸收不良綜合征、Crohn病、腸瘺、小腸切除術(shù)后、胰腺炎、腸黏膜萎縮等。3、特殊營養(yǎng)配方肝衰竭專用配方 支鏈氨基酸濃度較高，約占總氨基酸量的35%-40%以上：支鏈氨基酸可經(jīng)肌肉代謝、增加其濃度但不增加肝臟負(fù)擔(dān)，且可與芳香族氨基酸競爭腎衰竭專用配方 該類配方可有足夠的能量、必須氨基酸、組氨酸、少

7、量脂肪和電解質(zhì)，適用于腎衰竭病人。糖尿病用腸內(nèi)營養(yǎng)配方 碳水化合物占能量的55%，以低聚糖或多糖如淀粉為主，再加上足量的膳食纖維，有利于控制血糖上升的速度和幅度。富含單不飽和脂肪酸可延緩營養(yǎng)液在腸內(nèi)的排空速度。肺病配方 脂肪含量較高，碳水化合物含量低，蛋白質(zhì)含量應(yīng)足以維持機(jī)體組織并滿足合成代謝需要。免疫調(diào)節(jié)配方 添加單個(gè)或多個(gè)特殊物質(zhì)，如谷氨酰胺、精氨酸、-3脂肪酸。EN并發(fā)癥與處理一、胃腸道并發(fā)癥二、機(jī)械性并發(fā)癥：便秘、傾倒綜合癥等三、代謝并發(fā)癥：糖、電解質(zhì)、脂代謝紊亂胃腸道并發(fā)癥一、惡心嘔吐：味道、速度、胃潴留二、腹瀉：低蛋白血癥、高滲性膳食、營養(yǎng)吸收障礙、細(xì)菌污染等 非管飼相關(guān)性腹瀉：1

8、、廣譜抗生素可改變腸道內(nèi)正常菌群，使難辨梭狀芽胞桿菌及念珠菌過度生長，引起腹瀉。2、抗酸藥物的應(yīng)用引起胃的酸度降低，導(dǎo)致細(xì)菌過度生長，菌群失調(diào)，產(chǎn)生腹瀉。3、一些高滲性藥物亦可直接引起腹瀉，如硫酸鎂。三、腹脹與腸痙攣： 1、影響因素：高齡、肥胖、糖尿病或高血糖、腹部手術(shù)。未處理的腹腔感染或腹膜后感染、嚴(yán)重高腹壓；與治療相關(guān)的影響因素有機(jī)械輔助通氣、麻醉或鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用、兒茶酚胺治療、腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式等。 2、 監(jiān)測方式：胃殘余量的測定。 3、處理：應(yīng)根據(jù)病人的具體情況，應(yīng)除外機(jī)械性或麻醉性腸梗阻；采用持續(xù)輸注方式；選用含有膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時(shí)使用胃動(dòng)力藥物、灌腸、以改善腹脹癥狀。四、腸壞死

9、：起病時(shí)間多在空腸喂養(yǎng)開始后3-15天，病人主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、腸鳴音消失、腹肌緊張、壓痛反跳痛?？砂橛醒?，類似于壞死性腸炎。EN并發(fā)癥與處理一、胃腸道并發(fā)癥二、機(jī)械性并發(fā)癥：便秘、傾倒綜合癥等三、代謝并發(fā)癥：糖、電解質(zhì)、脂代謝紊亂機(jī)械性并發(fā)癥 1、誤吸和吸入性肺炎 為降低吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，EN的病人應(yīng)保持半臥位，上胸抬高30-45，盡量采用連續(xù)性輸注方式；早期EN時(shí)常規(guī)檢測胃或腸內(nèi)殘留量（GRV）,尤其是存在影響胃排空的疾病與治療等相關(guān)因素的病人，必要時(shí)使用胃腸動(dòng)力藥物或采用幽門后小腸喂養(yǎng)。 2、置管不當(dāng) 嚴(yán)格置管的操作程序和原則，輸注營養(yǎng)液之前最好行X線檢查，以確定導(dǎo)管位置是否正確。

10、3、營養(yǎng)管的脫出與堵塞 EN并發(fā)癥與處理一、胃腸道并發(fā)癥二、機(jī)械性并發(fā)癥：便秘、傾倒綜合癥等三、代謝并發(fā)癥：糖、電解質(zhì)、脂代謝紊亂代謝并發(fā)癥1、水代謝異常 （脫水和水中毒）最常見的是高滲性脫水。2、糖代謝異常 應(yīng)激性高血糖、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖休克3、高鈉血癥和低鈉血癥 4、低鉀血癥和高鉀血癥5、酸堿平衡紊亂 第二節(jié) 腸外營養(yǎng)支持在危重癥中的應(yīng)用 腸外營養(yǎng)( parenteral nutrition，PN)是指無法經(jīng)胃腸道攝取營養(yǎng)或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要的病人，通過腸道外途徑提供能量、氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)等營養(yǎng)素的營養(yǎng)治療方法。惠特林教授（Prof. Wr

11、etlind ）：腸外營養(yǎng)產(chǎn)品英脫利匹特的發(fā)明者三次榮獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)提名1994年6月，75歲的惠特林教授在瑞典親切接待了周綺思（無腸女）及家人，并感謝她和女兒蔡惟為全靜脈營養(yǎng)的應(yīng)用樹立了新的里程碑。PN適應(yīng)證與禁忌證腸外營養(yǎng)方式與時(shí)機(jī)營養(yǎng)素需要量與選擇PN途徑選擇原則PN并發(fā)癥與處理 （一）適應(yīng)證 不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人可選擇腸外營養(yǎng)方式。 1胃腸道功能障礙。 2由于手術(shù)或解剖問題禁止使用胃腸道，如短腸綜合征。 3存在尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、高流量的 腸外瘺等。 4腸道需要休息，如急性重癥胰腺炎、放射性腸炎等。PN適應(yīng)證與禁忌證（二）禁忌證 存在嚴(yán)重的循環(huán)、

12、呼吸功能障礙或代謝紊亂需要控制，不宜實(shí)施腸外營養(yǎng)的有如下： 1血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或存在組織低灌注狀態(tài)。 2存在嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡。 3嚴(yán)重肝衰竭、肝性腦病。 4急性腎衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥。 5未控制的嚴(yán)重高血糖。 6不可治愈、無存活希望、臨終不可逆的腦死亡。PN適應(yīng)證與禁忌證腸外營養(yǎng)方式與時(shí)機(jī)（一）完全腸外營養(yǎng)( total parenteral nutrition，TPN) 適合于因手術(shù)或解剖問題禁止使用胃腸道，腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的病人。（二）補(bǔ)充型腸外營養(yǎng)( supplemental parenteral nutrition，SPN) 對不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，對原有營養(yǎng)不良或因疾病丟失營養(yǎng)過多

13、者進(jìn)行及時(shí)糾正或補(bǔ)充。營養(yǎng)素需要量與選擇腸外營養(yǎng)制劑（糖類蛋白質(zhì)（氨基酸)脂肪 維生素微量元素礦物質(zhì) （一）碳水化合物 嚴(yán)重疾病狀態(tài)下，糖代謝紊亂：肝糖原、肌糖原分解增加，機(jī)體利用氨基酸等通過糖異生途徑合成葡萄糖，同時(shí)胰島素抵抗、葡萄糖的氧化利用下降，從而導(dǎo)致血糖升高、胰島素抵抗、高胰島素血癥等，應(yīng)激性高血糖的嚴(yán)重程度與感染等并發(fā)癥和病死率相關(guān)。重癥病人腸外營養(yǎng)支持時(shí)需監(jiān)測、控制血糖水平。糖、脂雙能源系統(tǒng)供能：一般葡萄糖補(bǔ)充量從100150g/d開始，占到非蛋白質(zhì)熱量(NPC)的50%60%；葡萄糖輸注速度2. 54mg/(kgmin)，這與機(jī)體對葡萄糖的利用率有關(guān)，監(jiān)測血糖，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用胰

14、島素控制血糖水平。過多熱量與葡萄糖的補(bǔ)充，危害：加重高血糖、高滲性昏迷等代謝紊亂；增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功，對于COPD等肺通氣功能受損病人是一較大負(fù)擔(dān)；葡萄糖-乳酸鹽循環(huán)（cori循環(huán)）受抑制，脂肪與葡萄糖在肝臟積聚，肝功能損害與淤膽發(fā)生，加重臟器功能損害。（二）脂肪乳劑 糖脂雙能源供能，輸注的量與速度需充分考慮機(jī)體對脂肪的利用和代謝能力，同時(shí)監(jiān)測脂肪廓清、血脂水平以及肝腎功能。根據(jù)脂肪酸中甘油三酯碳鏈的長短，臨床上常用的脂肪乳劑分為：1長鏈脂肪乳劑 缺點(diǎn)：長鏈脂肪酸氧化需要肉毒堿參與，當(dāng)嚴(yán)重感染等應(yīng)激狀態(tài)或肝功能障礙時(shí)，肝臟肉毒堿合成減少或排泄增加，影響LCT的氧化代謝，可造成脂肪

15、超負(fù)荷和廓清障礙；長鏈脂肪乳劑內(nèi)亞油酸與炎性反應(yīng)物質(zhì)生成有關(guān)；長鏈脂肪乳劑缺少脂溶性抗氧化劑（-生育酚），長期應(yīng)用可能蓄積于網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞，增加脂質(zhì)過氧化，對免疫功能有抑制作用，導(dǎo)致器官功能受損。 2中鏈甘油三酯(MCT)不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入線粒體代謝，較LCT有更好的水溶性，更易被脂肪酶水解，有較高氧化利用率，有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成，但是MCT不能提供必需脂肪酸，大量輸注可引起代謝性酸中毒，并通過血腦屏障引起神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。3中長鏈脂肪乳劑( MCT/LCT)目前臨床常用的中長鏈脂肪乳劑(MCT/LCT)是以1：1重量比物理混合而成，由于中鏈與長鏈脂肪酸水解代謝速率不同，以及

16、多不飽和脂肪酸的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的不良影響，含結(jié)構(gòu)甘油三酯的脂肪乳劑有望取代以往物理混合的劑型，比MCTLCT氧化更快更完全，具有更小的毒性，應(yīng)用效果和安全性均優(yōu)于傳統(tǒng)物理混合劑型。糖、脂雙能源系統(tǒng)供能，脂質(zhì)供能占總能量攝入的30%40%，重癥可達(dá)50%?？杀苊馄咸烟浅?fù)荷，同時(shí)補(bǔ)充必需脂肪酸；根據(jù)病人耐受性與不同疾病基礎(chǔ)，考慮攝入脂肪的組成成分。輸注速度不能過快。重癥病人脂肪供給量一般為11.5g/(kgd)，高甘油三酯血癥病人(45mmolL)不推薦使用脂肪乳劑；合并脂代謝障礙（如重癥胰腺炎早期）以及老年病人，應(yīng)降低脂肪的補(bǔ)充量。 （三）氨基酸重癥病人腸外營養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)補(bǔ)充量及熱氮比構(gòu)成的原則

17、 維持氮平衡的蛋白質(zhì)供給量一般從1.21.5g/(kgd)開始，約相當(dāng)于氮0.20. 25g/(kgd)，如需滿足組織增長需要?jiǎng)t22.5g/(kgd)；適宜的熱氮比認(rèn)為比單純強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)的補(bǔ)充量更為重要，危重癥病人，應(yīng)降低熱氮比，可100150kcal：lg氮（418.4627.6kJ：lg氮）。（四）微營養(yǎng)素 維生素、微量元素等體內(nèi)含量低、需要量少，故又稱為微量營養(yǎng)素。PN的輸注形式無菌條件下配制成全靜脈營養(yǎng)混合液(total nutrient admixture，TNA或all-in-one)后持續(xù)勻速輸注?！叭弦弧蹦c外營養(yǎng)混合液（醫(yī)院配置）“即用型”腸外營養(yǎng)混合液（工業(yè)化）腸外營養(yǎng)混合液

18、(醫(yī)院配置)PN途徑選擇原則鎖骨下靜脈插管感染及血栓性并發(fā)癥均低于股靜脈和頸內(nèi)靜脈途徑，是首選的中心靜脈置管途徑。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central venouscatheter，PICC)方法是經(jīng)頭靜脈或貴要靜脈插管至上腔靜脈，風(fēng)險(xiǎn)低、易操作，避免多數(shù)中心靜脈導(dǎo)管置管并發(fā)癥，較少感染發(fā)生率適合長時(shí)間需要開放中心靜脈的病人。PN并發(fā)癥與處理（一）導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥1機(jī)械性并發(fā)癥 中心靜脈置管并發(fā)癥(氣栓、氣胸、血胸、心包填塞等)中心靜脈導(dǎo)管留置階段并發(fā)癥(氣栓、心臟穿孔、心內(nèi)膜炎、靜脈內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管栓塞、乳糜胸等)2感染性并發(fā)癥 導(dǎo)管敗血癥營

19、養(yǎng)液污染腸源性敗血癥3血栓或栓塞并發(fā)癥PN并發(fā)癥與處理（二）代謝并發(fā)癥： 1.糖代謝異常：高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖休克 2.脂代謝異常：必須脂肪酸缺乏和高脂血癥 3.膽汁淤積、膽囊炎 ：脂肪肝、膽汁淤積等 4.無機(jī)鹽類代謝障礙、微量元素缺乏、維生素缺乏ASPEN推薦營養(yǎng)治療流程圖胃腸道功能不全患者：采用序貫營養(yǎng)治療腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的金標(biāo)準(zhǔn) 一、嚴(yán)重創(chuàng)傷營養(yǎng)支持 【營養(yǎng)代謝特點(diǎn)】 1、能量消耗與代謝率增加，超過正常10%50%，迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良。 2、蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)；受損組織、創(chuàng)面的蛋白質(zhì)丟失。 3、谷氨酰胺血漿濃度明顯降低。血漿、肌肉谷氨酰胺水平與重癥病人的預(yù)后相關(guān)。 【營養(yǎng)支持原則】

20、盡早開始（2448小時(shí)）營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)是首選，TPN期間及腸內(nèi)營養(yǎng)量較低時(shí)（4.4mmolL應(yīng)慎用脂肪，使用過程中嚴(yán)密監(jiān)測血脂水平。大多數(shù)SAP病人對葡萄糖及脂肪乳劑的耐受良好，TPN時(shí)為維持腸黏膜屏障完整性及支持免疫功能，補(bǔ)充藥理劑量的谷氨酰胺是必要的，劑量 0.5g(kgd)。近年來有小樣本單中心研究顯示添加-3多不飽和脂肪酸有助于降低 SA P早期炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。 三、急性呼吸衰竭營養(yǎng)支持 【營養(yǎng)代謝特點(diǎn)】 早期代謝特點(diǎn)為嚴(yán)重的高分解代謝，能量消耗增如，加之多數(shù)病人需要機(jī)械通氣治療，其靜息能量消耗( REE)可達(dá)預(yù)計(jì)值的1.52倍。脂肪 動(dòng)員加速，瘦體組織分解，各種結(jié)構(gòu)與功能蛋

21、白被迅速消耗，血清白蛋白下降、谷氨酰胺明顯減少，血中氨基酸比例的失調(diào)，迅速出現(xiàn)營養(yǎng)不良，并影響其臨床結(jié)局。重癥病人一年生存率調(diào)查顯示：伴有消耗性肌肉萎縮、衰弱的ARDS病人離開ICU 一年持續(xù)存在呼吸功能下降。 【營養(yǎng)支持原則】 應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，采取充分的措施避免反流和誤吸的發(fā)生，如腸內(nèi)營養(yǎng)液持續(xù)泵入，上胸抬高45，必要時(shí)應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物，盡快糾正低蛋白血癥。此外，應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，特別是過多的碳水化合物補(bǔ)充將增加的CO2的產(chǎn)生，增加呼吸商，加重呼吸負(fù)荷。 ARDS病人營養(yǎng)支持的原則應(yīng)掌握：適當(dāng)降低非蛋白熱卡中碳水化合物的比例，降低呼吸商；添加含魚油與抗氧化劑的營養(yǎng)配方，可能

22、成為合并呼吸衰竭的重癥病人更理想的營養(yǎng)支持方式。 四、急性腎功衰竭營養(yǎng)支持 【營養(yǎng)代謝特點(diǎn)】 1、急性腎衰竭(acute renal failure，ARF) 表現(xiàn)為代謝率增高、伴有胰島素抵抗的高血糖、 肌肉與內(nèi)臟蛋白分解增加，蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出增加而蛋白質(zhì)合成受到抑制。 2、 體內(nèi)氨基酸譜發(fā)生改變，沒有接受腎替代治療( CRRT)的ARF病人，血清必需氨基酸非 必需氨基酸比例失衡。腎替代治療又會導(dǎo)致許多營養(yǎng)素（糖、氮、微營養(yǎng)素）透過半透 膜丟失增加。營養(yǎng)不良成為ARF病人高病死率的一個(gè)重要影響因素，營養(yǎng)支持被認(rèn)為是 ARF治療中的一個(gè)重要部分。 四、急性腎功衰竭營養(yǎng)支持 【營養(yǎng)支持原則】 1

23、提供所需要的能量與營養(yǎng)素，以最大限度地減少蛋白分解。 2ARF病人蛋白的供給量需要考慮分解代謝程度和是否接受腎替代治療，監(jiān)測氮排出量指導(dǎo)每日氮補(bǔ)充。未接受腎替代治療的病人應(yīng)降低蛋白質(zhì)攝入總量，監(jiān)測尿素氮水平，腸外營養(yǎng)期間氮源選擇可考慮強(qiáng)化必需氨基酸的復(fù)方氨基酸溶液，腸內(nèi)營養(yǎng)則選擇優(yōu)質(zhì)蛋白。 接受CRRT治療的病人，蛋白質(zhì)攝入量增加，可達(dá)到1.52.0g/(kgd)，或氨基酸的攝入量增加0.2g( kgd)；總能量供給推薦為3035kcal(kgd)。 3血液透析與CRRT治療時(shí)，葡萄糖的丟失增加，糖的補(bǔ)充要具體評價(jià)，實(shí)際供給往往低于處方量。 4ARF時(shí)脂蛋白酯酶活性下降，導(dǎo)致脂肪降解過程及脂肪

24、顆粒的清除受到抑制，但脂肪酸的氧化過程并沒有受到影響，脂肪的供給一般為0.51.0g/( kgd)，并注意脂肪代謝狀況。脂肪乳劑不能通過濾膜，沒有明顯的丟失，因此，接受CRRT的ARF病人不需額外增加脂肪的補(bǔ)充。 5電解質(zhì)紊亂，主要包括鉀、磷酸鹽、鈣和鎂等濃度改變，需要適當(dāng)補(bǔ)充。 6接受腸內(nèi)營養(yǎng)的ARF病人，可選擇標(biāo)準(zhǔn)配方、含優(yōu)質(zhì)蛋白的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如果存在電解質(zhì)異常，可選擇腎衰特殊配方（磷、鉀等某些電解質(zhì)含量降低）。 五、嚴(yán)重顱腦損傷營養(yǎng)支持 【營養(yǎng)代謝特點(diǎn)】 閉合性顱腦損傷能量消耗量明顯增高，即高代謝、高消耗狀態(tài)。蛋白質(zhì)分解大于合成，氮排出量明顯增加，LBM(瘦體重)下降，可達(dá)到10%。出現(xiàn)負(fù)氮平衡及蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良，脫水藥的應(yīng)用可引起水與電解質(zhì)紊亂。 【營養(yǎng)支持原則】 1、早期營養(yǎng)支持有利于減輕負(fù)氮平衡，改善蛋白質(zhì)合成。 2、腸內(nèi)營養(yǎng)是首選方式，可選擇高蛋白高能量的營養(yǎng)膳食。重度顱腦損傷者可出現(xiàn) 胃動(dòng)力障礙，可