心肌梗死后猝死：指南與現(xiàn)實的差距課件

1、急性心肌梗死后心臟性猝死的預(yù)防指南與現(xiàn)實的差距成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科孔令秋指南與現(xiàn)實最大的差距，是很多人根本不讀指南-孔較瘦內(nèi)容提要 錯誤地認(rèn)為猝死少見甚至罕見重視冠脈，忽視心肌、心電及心功能重視2級預(yù)防，忽視1.5級、1級預(yù)防抗心律失常藥物的認(rèn)識和應(yīng)用不足ICD應(yīng)用不足、不規(guī)范并存AED的應(yīng)用嚴(yán)重不足Part 1錯誤地認(rèn)為猝死少見甚至罕見猝死的常見原因猝死電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)藥物中毒過敏心源性其他雷擊電擊溺水其他意外概念心臟性猝死（Sudden cardiac death, SCD）:突然發(fā)生的由于各種心臟原因，引起的以意識喪失為先導(dǎo)的自然死亡，死亡發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后一小時之內(nèi)。特點：突發(fā)

2、性：從發(fā)現(xiàn)到死亡在一小時之內(nèi)隱蔽性：發(fā)現(xiàn)之前的24小時是沒有預(yù)兆的緊迫性：一旦發(fā)生，有效營救時間短暫，導(dǎo)致了近99的患者失去了救治的機(jī)會而死亡。美國SCD的發(fā)病情況1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001.2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001.3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Ass

3、ociation.4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌2中風(fēng)3SCD在美國,每年SCD 的發(fā)病人數(shù)超過所有這些疾病的總和450,000167,366157,40040,60042,156 National Vital Statistics Report. Oct. 12, 2001;49(11).MMWR. State-specific mortality from sudden cardiac death US 1999. Feb 15, 2002;51:123-126.0%5%10%15%20%25%Septicemi

4、aNephritisAlzheimers DiseaseInfluenza/pneumoniaDiabetesAccidents/injuriesChronic lower respiratory diseasesCerebrovascular diseaseOther cardiac causesAll cancersSCD是繼所有癌癥死亡總和之后的第二大死亡原因Sudden cardiac death (SCD)目前美國主要死亡原因在美國，所有心臟原因引起的死亡中，SCD大約占63%1在發(fā)達(dá)國家中，SCD是最常見的死亡原因之一1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002.

5、2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779.3 Circulation. 2001;104:2158-2163.4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.SCD的統(tǒng)計情

6、況地區(qū)發(fā)病人數(shù)生存率全球3,000,00021%2美國450,00035%2歐洲400,00045%4中國心臟性猝死2013年最新的心臟性猝死流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，中國心臟猝死的發(fā)生率為41.84例/10萬人，以13億人口推算，國內(nèi)心臟猝死總?cè)藬?shù)高達(dá)54.4萬例/年，同時，中國心臟性猝死的搶救成功率也低，接近0。100個猝死患者75人心性猝死66人心律失常性猝死11人死于致命性緩慢性心律失常55人死于致命性快速性心律失常9人其他心性猝死25人非心性猝死Part II重視冠脈，忽視心肌、心電及心功能 每年450，000例每天1200例每小時50例每80秒1例 大多數(shù)的SCD發(fā)生在臨床確診的心臟病

7、患者中，特別是心梗后和心衰的患者1Circulation. 2001;104:2158-2163.2 Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death, in Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Heart Disease, A textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. 2001. W.B. Saunders, Co.3 Every N, et al. Risk of Sudden versus Non Sudden Cardiac

8、Death in Patient with Coronary Artery Disease. Am Heart J 2002; 144: 390-6.美國SCD的發(fā)病原因 SCD高危因素-再灌注治療后，治療遠(yuǎn)沒有結(jié)束LVEF低于35%心衰患者冠心?。–AD），心梗（MI）后心梗后伴LVEF低下曾經(jīng)發(fā)生過SCD或VT事件有SCD家族史擴(kuò)張型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遺傳異常：HCM、LQTS、Brugada綜合征1 Priori SG.et al.Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology

9、.European Heart Journal.2001;22:1374-1450.2 Maron BJ,et al.Efficacy of implantable cardioverter defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic cardiomyopathy.N Engl J Med.2004;342:363-373Part III重視二級預(yù)防，忽視1.5級、1級預(yù)防心臟性猝死的干預(yù)策略社區(qū)家庭教育與培訓(xùn)全民CPR科學(xué)研究工作抗心律失常藥物（AAD）埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 （

10、ICD） 射頻消融（RFCA） 心臟性猝死預(yù)防 TrialsICD-預(yù)防的有效性CASHCIDSAVID與心臟驟停有關(guān)的二級預(yù)防試驗 心臟性猝死一級預(yù)防與心梗后高?；颊哂嘘P(guān)的試驗與心衰高?；颊哂嘘P(guān)的試驗MUSTTMADIT-IIMADITSCD-HeFTCOMPANION1 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-834 Moss AJ. Presented before ACC 51st A

11、nnual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83.6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54.7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.ICD一級預(yù)防死亡率下降超過二級預(yù)防13, 42576二級預(yù)防死亡率的降低比一級預(yù)防高嗎？54%75%55%76%31%61%27 months39 months20 months31%56%28%

12、59%20%33% Mortality Reduction w/ ICD Rx% Mortality Reduction w/ ICD Rx3 Years3 Years3 Years猝死1.5級預(yù)防- 3類需要被關(guān)注的患者，4大高危因素要關(guān)注的患者（一級預(yù)防I類適應(yīng)證）123EF 30%，心功能I級，心梗后40天EF 35%，心功能II-III級，缺血或非缺血性心肌病EF 40%，陳舊性心梗，NSVT要記住4大危險因素更低的EF值（30%)暈厥或暈厥前兆非持續(xù)性室速 頻發(fā)室早Part IV抗心律失常藥物的認(rèn)識和應(yīng)用不足心臟性猝死的防治技術(shù)-AAD70年代始經(jīng)驗性應(yīng)用AAD減少室性早搏CAST、

13、SWORD試驗增加死亡率III類AAD對死亡率呈中性影響減少室性心動過速室顫發(fā)作預(yù)防心臟性猝死(except for BB)毒副作用？有效性-相對有限性-絕對 -阻滯劑抗血小板藥他汀類降脂藥ACE抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑醛固酮拮抗劑AAD僅是SCD的藥物預(yù)防的其中一環(huán)受體阻斷劑應(yīng)用存在不足受體阻斷劑是降低心衰患者死亡率證據(jù)證據(jù)最充分的AAD受體阻斷劑使用中，靶心率和靶劑量的達(dá)標(biāo)率都不高Part V ICD應(yīng)用不足、不規(guī)范并存2016年共植入ICD 3317例，較2015年增長16.3%，其中網(wǎng)絡(luò)直報數(shù)據(jù)2607例，軍隊醫(yī)院229例，省級質(zhì)控中心核實481例。其中單腔ICD 2183例（66

14、%）。ICD的植入數(shù)量逐年提高。其中一級預(yù)防1693例（51%），二級預(yù)防1624例（49%）?；痉现袊F(xiàn)行的ICD指南中植入適應(yīng)證的要求，且一級預(yù)防量逐年增長。但是這個數(shù)據(jù)與龐大的猝死人群相比，仍差很遠(yuǎn)。LVEF 30%無論什么基礎(chǔ)心臟病，EF值越低死亡率越高只要 EF 30% 都要植入ICD？現(xiàn)有的研究表明低EF值只是與死亡相關(guān)的因素之一對界定EF值需要作進(jìn)一步敏感性和特異性評價并不贊成對EF30%的病人都植入ICDLVEF心肌梗死室性心律失常(EP Induced)QRS 時間3020105210(%)發(fā)病率 (%/年)3002001000(x 1000)事件總數(shù) (#/年)成人總發(fā)

15、病率Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10.高危冠心病患者冠心病的患者EF 30%的心衰病人院外心臟驟停幸存者心梗后康復(fù)期伴VT/VF二級預(yù)防一級預(yù)防Part VI AED的應(yīng)用嚴(yán)重不足abcd美國CPR + AED + 911中國120 CPR Defibrillation?CPR training in more cities and citizens67 units of AED has been installed in Beijing Capital International Airport Not as qualification and legislationAED增加心臟驟?；颊邠尵瘸晒β蔠hite RD. Ann Emer Med