局灶節(jié)段性腎小球硬化FSGS課件

1、局灶節(jié)段性腎小球硬化FSGSFSGS是成人原發(fā)性NS的常見原因國家年人群例數(shù)FSGS西班牙2004NS200012%美國1997NS100035%中國北京2001腎病蛋白尿5.8%Rivera F, et al. KI 2004, 66:998Haas M, et al. AJKD 1997, 30:621劉剛等。北京大學(xué)學(xué)報，2004，36：150病歷摘要王某某，男性，35歲。因“雙下肢水腫20天”入院。病史：20天前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，無其他不適。血壓150/90mmHg，尿蛋白（+），定量1.04g/d，尿RBC 03/HP；腎功能及血漿白蛋白正常，給予一平蘇控制血壓。既往體健，否

2、認(rèn)家族遺傳病史。入院查體：BP 140/70mmHg，眼瞼浮腫，心、肺、腹（-）。雙下肢中度水腫。病歷摘要輔助檢查：血常規(guī)：（-）。血沉41mm/1hr。尿化驗：比重：1.020，尿蛋白150mg/dl，尿糖（-），RBC 01/HP。生化：肝腎功能正常，血糖正常，Alb40g/L，CHO 5.54mmol/L ,TG3.31mmol/L。免疫學(xué)：IgG6.01 g/L，IgA 0.95g/L，IgM1.31 g/L，C31.08 g/L。血尿免疫固定電泳（-）。乙肝五項：全部陰性。腎動脈、腎靜脈彩色超聲：未見異常。病歷摘要病情變化(入院1周后)：患者出現(xiàn)體位性低血壓（臥位血壓140/70mm

3、Hg，立位血壓120/60mmHg）,經(jīng)停用降壓藥物與擴(kuò)容等治療無效。尿量逐漸減少至250ml/d，腎功能進(jìn)行型壞轉(zhuǎn)（Scr 493-801umol/L），呈現(xiàn)NS表現(xiàn)：Alb26.8g/L，尿蛋白定量14.7g/d。病歷分析年輕，男性病程短，進(jìn)展快從腎炎綜合征快速發(fā)展至NS+ARF同時伴體位性低血壓血尿不明顯無繼發(fā)疾病證據(jù)臨床診斷：NS+ARF腎活檢目的：明確診斷病歷摘要董某某，女，28歲因“浮腫，尿少4月”入院。4月前勞累后顏面及雙下肢水腫，尿少。查尿蛋白16.3g/d，Alb8g/L，診為NS，足量強(qiáng)的松治療4個月無效。既往體健。家族史：妹11歲時死于“腎病”，具體不祥。查體：BP120

4、/75mmHg，貧血貌，皮膚紫紋，心肺（），移動性濁音（），雙下肢重度水腫。病歷摘要輔助檢查：血常規(guī)： Hb75g/L, WBC 正常, PLT 353109/L。尿化驗：比重1.015，蛋白500mg/dl（ 16.13g/d)，紅細(xì)胞0-2/HP。生化：肝功能及血糖正常，Alb9.26g/L， k 3.21 mmol/L，膽固醇8.53 mmol/L。免疫學(xué)指標(biāo)：IgG2.91g/L，C3 0.77 g/L，ANA譜（）。腎功能：scr78umol/L，BUN14.81mmol/L，Ccr 65ml/min，尿糖100 mg/dl。病歷摘要B超：雙腎腫大，無腎積水。彩超：未見RVT和DVT

5、的表現(xiàn)。病歷分析年輕女性表現(xiàn)腎病綜合征4個月。腎小球濾過功能可，但有腎性糖尿。足量激素?zé)o效有腎臟病家族史無繼發(fā)疾病表現(xiàn)臨床診斷：難治性NSAlport 綜合征？, FSGS? 腎活檢目的：明確病理類型臨床病理討論結(jié)果需除外家族性FSGS進(jìn)一步檢查：未發(fā)現(xiàn)NPHS2 gene突變其他基因？ 病歷摘要,女，48歲?！暗鞍啄?年，血壓高1年”入院。病史：2年前，體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿（+）,未診治。1年前，出現(xiàn)頭痛，血壓170/90mmHg，予降壓治療，血壓維持在120130/8090mmHg。半年前起，多次尿蛋白定量1.13.6g/d, 血漿白蛋白與腎功能正常, 先后予雷公藤多甙（3050mg tid ）

6、及CTX 治療（總量達(dá)7.4g）無效。個人史及家族史無特殊。查體：BP140/90mmHg， BW92kg， 身高164cm， BMI 34 kg/m2。心肺腹（-）,雙下肢無水腫。病歷摘要輔助檢查：血常規(guī)（-），ESR 11mm/h。尿化驗：蛋白150mg/dl（ 1.25g/d ）， 無血尿。腎功能：Scr 72umol/L, Ccr 154ml/min, eGFR80.3ml/min/1.73m2。禁水12小時后尿滲透壓733mOsm/kg。生化：FBG 5.74mmol/L, ALB 40.2g/L, TG 2.15mmol/L, TCHO 5.62mmol/L。免疫學(xué)指標(biāo)：（-）。B

7、超：雙腎增大。病歷分析中年女性慢性病程2年表現(xiàn)蛋白尿合并高血壓腎功能正常肥胖（BMI30)無其他繼發(fā)性腎臟病證據(jù)病歷分析診斷臨床診斷：慢性腎炎綜合征、肥胖、高血壓。腎活檢目的：明確腎臟病理診斷討論內(nèi)容FSGS的病因FSGS的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)影響FSGS預(yù)后的因素FSGS的治療建議FSGS的病因原發(fā)性FSGS繼發(fā)性FSGS先天性單側(cè)腎臟發(fā)育不全或孤立腎 肥胖相關(guān)性FSGS其他免疫介導(dǎo)腎小球?。篠LE、IgA腎病、血管炎HIV-相關(guān)性腎病海洛因腎病家族性FSGS藥物中毒：帕米膦酸鈉( pamidronate）和碳酸鋰.淋巴瘤相關(guān)性FSGS 妊娠相關(guān)性FSGS肥胖相關(guān)性FSGS的臨床特點(diǎn)指標(biāo)OB-FSG

8、SP-FSGSP例數(shù)1313蛋白尿g/d3.912.834.431.81NSALB( g/L)39.252.8024.2310.110.05NS0/139/130.01水腫4/1311/130.01董保等，中華腎臟病雜志，2002，18：389392家族性FSGSNPHS2 gene podocin，1q25-31 Alpha-actinin-4 gene ：19q13 CD2AP gene ： NPHS1 gene-nephrin：19q13 ，芬蘭型先天性NS原發(fā)性FSGS病理分型經(jīng)典型FSGS：最常見塌陷型FSGS頂端性FSGS周圍型FSGS細(xì)胞型FSGS DAgati VD, et a

9、l. AJKD 2004, 43: 368382 FSGS臨床表現(xiàn)特點(diǎn)兒童成人NS90%70%高血壓30%45%血尿55%45%腎功能不全20%30%自發(fā)緩解率5%5%影響預(yù)后的因素臨床蛋白尿NS腎功能黑人病理間質(zhì)纖維化塌陷性FSGS治療反應(yīng)Korbet SM, et al. AJKD 1996, 27:647651 Korbet SM. KI 2002, 62: 23012310 Chun MJ, et al. JASN 2004, 15:21692177P=0.61NS 緩解Chun MJ, et al. JASN 2004, 15:21692177NS 未緩解P=0.002不同類型FSG

10、S的預(yù)后比較分型經(jīng)典型6細(xì)胞型頂端型pn364011接受治療17 (47%)25 (63%)9 (82%)NS緩解9 (53%)16 (64%)7 (78%)NS隨訪時間（月）73 9452 4599 94NSESRD9 (25%)17 (43%)3 (27%)NSChun MJ, et al. JASN 2004, 15:21692177不同類型FSGS的預(yù)后比較Chun MJ, et al . JASN, 2004, 15:21692177P=NSFSGS的治療進(jìn)展糖皮質(zhì)激素環(huán)孢霉素A細(xì)胞毒類藥物：CTX, 瘤可寧MMF or FK 506ACEI /ARBKorbet SM. Semin

11、 Nephrol 2003, 23:219228Level 45D級Cattran DE, et al. KI 1999, 56:22202226 P0.001Level 1A級Level 1A 級Heering P, et al. AJKD 2004:43:1018 Level 2B級Korbet SM. Semin Nephrol 2003, 23:21922820篇文獻(xiàn)共537例20%初始治療為激素+細(xì)胞毒類使用細(xì)胞毒組不易復(fù)發(fā)？D級 treatmentCRPRNo ResStreroidsStreroids+Cyto35%31%19%11%46%58%D級Segarra A, et al. Nephrol Dial Transplant 2002, 17:655622Level 5D級 Level 5D級Level 3C級FSGS的個體化治療建議尿蛋白定量3g/d，予ACEI/ARB+對癥治療。表現(xiàn)NS+Scr3mg/dl+無禁忌者： 激素治療。pred 1mg/kg qd ( max 60mg qd) x 34個月老年者，pred 2mg/kg qod( max 120mg qod) x 45月有效者，慢減，總療程69月；無效者，快撤。治療46月不緩解為激素抵抗。激素抵抗或復(fù)發(fā)者：+CysA/細(xì)胞毒/MMFBur