心力衰竭的診治指

1、心力衰竭的診治(zhnzh)指南程勇宿遷市人民(rnmn)醫(yī)院共四十頁流行病學(li xn bn xu)五高：發(fā)病率、致殘率、死亡率、住院率、 治療費病因：冠心病45.6%，風心病18.6%，高血壓12.9%。死因：泵衰59%，心律失常(xn l sh chn)13%，猝死13%共四十頁心力衰竭(xn l shui ji)的定義一組臨床綜合癥：由心泵血功能障礙而造成心輸出量絕對及相對(xingdu)不足，靜脈系統(tǒng)淤血，動脈系統(tǒng)灌注不足一組心臟循環(huán)癥候群，伴有神經內分泌系統(tǒng)過渡激活。各種心臟疾病晚期發(fā)展的難以避免結果進展性疾病共四十頁心衰發(fā)病機制(jzh)的學說心肌重塑學說其他： 血管內皮損傷學

2、說 心肌代謝障礙(zhng i)學說 心肌細胞3/ 31受體失衡學說 心肌細胞鈣通道異常學說 細胞因子作用失衡學說共四十頁慢性(mn xng)心力衰竭病因心肌舒縮功能障礙 如心梗、心肌炎、心 肌病、腳氣病、甲亢心臟負荷 壓力負荷 如高血壓、肺動脈高壓、主/肺 動脈瓣狹窄,左/右心室流出道狹窄； 容量負荷 如心瓣膜(bnm)關閉不全、先心病分流、動 靜脈瘺、貧血心臟舒張受限 如高心、肥厚型心肌病、心肌淀 粉樣變、心包填塞、縮窄性心包炎共四十頁心力衰竭誘因 80%90%的心力衰竭存在(cnzi)誘發(fā)因素增加代謝率及耗氧因素 發(fā)熱、感染、心動過速、甲亢、妊娠和分娩、勞累、緊張、情緒激動 增加前負荷因

3、素 高鈉飲食（水鈉潴留）、輸液過快過多、腎衰 增加后負荷因素 持續(xù)高血壓（左心后負荷增加），肺動脈高壓、肺栓（右心后負荷增加）降低心肌收縮力因素藥物（如受體阻滯劑）、酗酒、酸中毒、高鉀。降低心輸出量因素心動過緩 共四十頁心衰分類(fn li) 按發(fā)生的速度： 急性， 慢性 按發(fā)生部位：左心衰，右心衰，全心衰 按發(fā)病的時相： 舒張期心衰 收縮期心衰 混合性心衰 有報道(bodo)稱，約有1/3患者左室收縮功能正常，而舒張功能減退,即舒張性心衰；1/3患者收縮及舒張功能均減退；僅1/3確為收縮功能減退 此3種類型心衰的預后沒有顯著區(qū)別共四十頁心衰的分期(fn q) 心力衰竭(xn l shui j

4、i)高危期 A： 前心衰階段 高危人群 B： 前臨床階段 器質性心臟病 心力衰竭期 C ： 臨床階段(NYHA)心衰癥狀 D： 難治性心衰 終末期心衰共四十頁心力衰竭(xn l shui ji)分級（NYHA）級：體力活動(hu dng)不受限，一般活動(hu dng)不引起過度乏力、心 悸、氣短和心絞痛級：輕度體力活動受限，靜息時無不適，日常生活工 作即出現(xiàn)上述癥狀 級：體力活動明顯受限，低于日?；顒蛹闯霈F(xiàn) 乏 力、心悸、氣短和心絞痛級：一切活動均受限，休息時仍有心功能不全癥狀共四十頁實驗室檢查(jinch)-1一、X線檢查(jinch)1.心影大小及外型2.肺淤血的有無及程度二、超聲心動圖

5、1.測量心腔大小、瓣膜結構和功能-優(yōu)于X線2.估計心臟功能（1）收縮功能-LVEF（2）舒張功能-E峰、A峰及E/A，C-D值共四十頁實驗室檢查(jinch)-2三、放射性核素心血池顯像 估計心臟功能優(yōu)于超聲心動圖四、心-肺吸氧運動試驗 1.最大耗氧量VO2max-ml/（min.kg) 2.無氧閾值五、血流動力學檢查(jinch)（有創(chuàng)性） 靜脈插管，飄浮導管 心臟指數(shù)（CI）2.5L/（min.m2） 肺小動脈楔壓（PCWP）12mmHg（1.6KPa） 中心靜脈壓（CVP）12mmH2O（1.18KPa）共四十頁心力衰竭(xn l shui ji)的診斷診斷 綜合病因、病史(bn sh)

6、、癥狀、體征及客觀檢查心衰的癥狀（休息或運動時）心衰的客觀證據(jù)（休息時）對心衰治療有反應 1，2是必須條件 3在診斷有疑問時參考。共四十頁心衰的評估(pn )原發(fā)心臟疾患心功能狀況體液潴留(zhli)其他指標：BNP運動耐力、死亡率、住院率共四十頁心臟病性質(xngzh)及程度判斷* 病史(bn sh)及體格檢查* 二維超聲心動圖* 核素心室造影及核素心肌灌注* X線胸片* 心電圖* 冠脈造影* 判斷心肌存活的方法： 多巴酚丁胺超聲心動圖試驗 99mTc-MIBI 201TL 心肌核素顯像 PET共四十頁心衰患者臨床(ln chun)評估實驗室檢查* 血尿常規(guī)* 電解質(包括鈣和鎂) * 血脂

7、、肝、腎功能* 甲狀腺功能（T3、T4、TSH）（懷疑(huiy)甲亢或 甲低時）* 血清鐵（懷疑血色素沉著癥時）* HIV（HIV高危時）* BNP* 去甲腎上腺素（懷疑嗜鉻細胞瘤時）* 醛固酮（懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥時）共四十頁心衰治療(zhlio)措施病因治療；誘因去除藥物： 改善癥狀：強心、利尿 針對(zhndu)神經內分泌紊亂：SAS/RASS系統(tǒng) 拮抗非藥物手段健康教育共四十頁治療概念(ginin)的轉變著眼點從傳統(tǒng)的改善血流動力學，減輕癥狀“強心、利尿、擴血管”到改善預后，降低總死亡率針對過度激活的神經(shnjng)、內分泌系統(tǒng)（交感神經(shnjng)、腎素-血管緊張素-醛固

8、酮系統(tǒng)），進行“修復”藥物強心甙地位利尿劑、轉化酶抑制劑、-阻滯劑地位共四十頁慢性(mn xng)心衰的藥物治療利尿劑洋地黃受體阻滯劑ACE-IARB醛固酮受體拮抗劑共四十頁利尿劑改善心衰癥狀的有效迅速的藥物；是其他藥物治療的基礎所有心衰的患者只要(zhyo)有液體過多或潴留均應使用每日體重下降0.5-1KG較合適直至干重根據(jù)體重及尿量調節(jié)利尿劑量合用藥物時應監(jiān)測血壓、腎功能及血鉀、尿酸共四十頁洋地黃降低房顫心室率，改善心肌收縮能力。不用于舒張期心衰和NYHA1級者對預后中性作用，可改善生活質量和降低住院(zh yun)率0.125-0.25MG/日地高辛維持。共四十頁非洋地黃類正性肌力(j

9、l)藥物 短期應用改善癥狀效果肯定，死亡率增加。 1）腎上腺能受體興奮劑：多巴胺（不同劑量時，分別興奮多巴胺受體、1受體和受體）、多巴酚丁胺（興奮1受體）。以不引起心率(xn l)加快、血壓升高為度。 2）磷酸二酯酶抑制劑：cAMP升高，促進鈣通道膜蛋白磷酸化，激活鈣通道，鈣內流增加，心肌收縮力增強。氨力農和米力農。共四十頁受體阻滯劑慢性心衰治療(zhlio)基石通常，應在使用ACE-I、利尿劑和洋地黃使心衰基本控制后開始用阻滯劑從極小量（常規(guī)治療量的1/4）開始，達到最大耐受量或目標劑量長期維持原來心功能極差者慎用共四十頁ACEI/ARB所有左心收縮(shu su)功能不全的長期維持治療除非

10、有禁忌或不耐受都應用ARB/ACEI共四十頁不宜(by)用轉化酶抑制劑的情況雙側腎動脈狹窄高鉀血癥或腎衰(大于225UG/DL)瓣膜狹窄或梗阻性病變妊娠慢性咳嗽或神經性水腫考慮(kol)AT2阻滯劑替換的可能性共四十頁醛固酮拮抗劑建議使用(shyng)醛固酮拮抗劑如螺內酯（安體舒通）特別適用于心功能、級者劑量10-20MG/QD或BID共四十頁舒張(shzhng)期心衰治療受體阻滯劑-改善心肌順應性鈣通道阻滯劑-改善心肌主動舒張功能ACE抑制劑維持竇性心率，保持房室順序傳導靜脈(jngmi)擴張劑和利尿劑-減輕前負荷正性肌力藥物-無收縮功能不全，則禁用共四十頁心衰的最新藥物(yow)心鈉素：奈

11、西鈉肽鈣增敏劑：左西孟坦他汀類藥物抗內皮素、炎癥(ynzhng)細胞因子、生長激素等共四十頁心衰非藥物(yow)治療CRTD/P、ICD干細胞移植？心臟移植體外膜氧合器IABP、心室輔助(fzh)裝置、血液超濾、呼吸支持共四十頁心臟輔助(fzh)裝置體外膜氧合器共四十頁體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）是將血液從體內引到體外，經氧合器氧合，再用泵將氧合血灌注入人體內，它是一種有效的循環(huán)、呼吸(hx)衰竭輔助支持治療方法。ECMO雖不能治療造成呼吸(hx)、循環(huán)衰竭的原發(fā)疾病，但是在ECMO提供的呼吸(hx)、循環(huán)支持下，為治療原發(fā)疾

12、病爭取寶貴的救治時間。 共四十頁CRT共四十頁CRT適應癥凡是(fnsh)符合以下條件的CHF患者，除非有禁忌，均應接受CRT：LVEF55MM，盡管使用了優(yōu)化藥物治療，NYHA心功能仍為級或級，心臟不同步(QRS120MS,LBBB)共四十頁處理(chl)要點遵循適應癥，選擇適當(shdng)人群，應用超聲心電圖更有益評價心臟收縮的同步性，提高手術成功率，盡量選擇理想的左室電極導線植入部位，通常為左室側后壁；術后進行起搏參數(shù)優(yōu)化，盡可能維持竇性心律，實現(xiàn)100%起搏。繼續(xù)合理抗心衰藥物治療。共四十頁埋藏(micng)式心律轉復除顫儀（ICD）適應癥： 1 .心衰合并低LVEF者，有心臟(xn

13、zng)停搏、心室顫動，或伴有血流動力學不穩(wěn)定的室性心動過速，推薦植入ICD作為二級預防延長生存2.缺血性心臟病，MI后至少40天，LVEF30%,長期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能級或級，合理預期生存期超過1年，推薦植入ICD作為一級預防減低心臟性猝死，從而降低總死亡率。 共四十頁適應癥3.非缺血性心肌病，LVEF30%,長期優(yōu)化藥物治療后NYHA心功能級或級，合理預期生存期超過1年，推薦植入ICD作為一級預防減低心臟性猝死(c s)，從而降低總死亡率。 4.NYHA-級，LVEF35%且QRS120ms的癥狀性心衰可置入CRT-D,以改善發(fā)病率和死亡率。共四十頁心臟(xnzng)移植適用于無

14、其他可選擇治療方法的重度終末期心衰患者。移植排斥是術后1年死亡(swng)的主要原因，長期預后受免疫抑制劑并發(fā)癥影響。聯(lián)合應用3鐘免疫抑制劑治療，患者術后5年存活率可達70-80%。聯(lián)合應用ACEI和受體阻滯劑，及CRT治療使許多患者免于心臟移植。共四十頁IABP共四十頁消除(xioch)相關病癥所致不利因素高血壓-外周阻力(zl)糖尿病、高脂血癥-血黏度甲亢-代謝心律失常-心排血量腎臟病-水潴留、藥清除血栓栓塞-循環(huán)阻力肺疾病-氧分壓貧血-心作功量共四十頁健康(jinkng)教育有非常重要的意義包括：低鹽、高纖維素（利大便(dbin)）、進食勿過飽，戒煙酒，防止過勞（但可根據(jù)病情適當活動），保持情緒平穩(wěn)，防止受涼感冒，注意體重變化（作為反映體液潴留程度的指標）等共四十頁內容摘要心力衰竭的診治指南。心肌細胞3/ 31受體失衡學說。容量負荷 如心瓣膜關閉不全、先心病分流、動。心力衰竭誘因 80%90%的心力衰竭存在誘發(fā)因素。高鈉飲