外科營(yíng)養(yǎng)頁(yè)課件

1、基本概念營(yíng)養(yǎng) 人體攝入、消化、吸收利用食物中營(yíng)養(yǎng)成分滿足自身生理需要的動(dòng)態(tài)過(guò)程 。 營(yíng)養(yǎng)素 食物中具有營(yíng)養(yǎng)功能的物質(zhì)。合理營(yíng)養(yǎng)保證必需的熱量及各種營(yíng)養(yǎng)素，比例平衡提高消化吸收率促進(jìn)食欲不含有害物質(zhì)合理膳食制度臨床作用預(yù)防營(yíng)養(yǎng)缺乏癥預(yù)防某些常見疾病發(fā)生提高臨床治療效果手術(shù)支持及促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)防治疾病惡化、并發(fā)癥胃腸內(nèi)外直接營(yíng)養(yǎng)人體基本結(jié)構(gòu)構(gòu)成生命的基本單位 - 細(xì)胞細(xì)胞的基本骨架 - 蛋白質(zhì)(氨基酸重組) 細(xì)胞膜的主要結(jié)構(gòu) - 脂質(zhì)(脂蛋白、脂多糖)細(xì)胞核的重要物質(zhì) - 核酸(嘌呤、嘧啶、氨基多糖)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)糖脂類蛋白質(zhì)維生素?zé)o機(jī)鹽水熱能碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)作用：維持體溫 儲(chǔ)備能量 ATP GTP

2、CoA人體能量消耗基礎(chǔ)代謝 清晨睡醒靜臥，未進(jìn)餐，心理安靜體力活動(dòng)食物特殊動(dòng)力作用（熱效應(yīng)） 一般為體力活動(dòng)與基礎(chǔ)代謝的10%生長(zhǎng)發(fā)育蛋白質(zhì) 15%體重、50%細(xì)胞干重、90%酶生理功能 組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)成分 特殊生理功能 供給能量 體內(nèi)其他含氮物質(zhì)合成原料日轉(zhuǎn)換率 - 3%(250300g/d)需要量: 11.5g/kg/d產(chǎn)熱：3.9kcal/g必需氨基酸：8種 (支鏈氨基酸3種) 異亮氨酸、亮氨酸、頡氨酸、色氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸、賴氨酸、蘇氨酸非必需氨基酸: 12種 代謝一般代謝合成新的蛋白分解代謝 碳鏈： CO2、 異生(供能) 氮 ： 尿素合成新的含氮化合物 嘌呤、嘧啶 、 兒茶胺酚、

3、 肌酐 、 必需氨基酸底物 氮平衡 排出內(nèi)源性氮54mg/kg/d 正氮平衡 負(fù)氮平衡 總氮平衡脂類脂肪 2025%體重 類脂 磷脂 膽固醇生理功能氧化供能(甘油三酸酯)構(gòu)成生物膜的主要成分必需脂肪酸: 亞油酸、亞麻酸、二十碳四烯酸人體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)：各種脂蛋白碳水化合物糖供給能量構(gòu)成組織細(xì)胞的基本成分在上段小腸收水解酶作用為單糖吸收肝糖原 200g, 肌糖原 300g24小時(shí)饑餓即可把肝糖原耗盡正常時(shí)血中葡萄糖可被腦、腎髓質(zhì)和一些血細(xì)胞直接利用，肌肉和其他許多組織可以從脂肪酸代謝獲得能量最低需要量: 100150g/d 無(wú)機(jī)鹽常量元素 鈣、磷、鎂、鈉、鉀、氯微量元素 鐵、硒、鋅、銅、碘、氟其他微量元

4、素維生素維生素A 視黃醇維生素D 調(diào)節(jié)鈣、磷代謝維生素E 抗氧化維生素K 參與凝血過(guò)程維生素B1、B2 能量代謝、氧化還原維生素C 還原劑維生素B6 血紅素合成概述手術(shù)、創(chuàng)傷、感染使機(jī)體進(jìn)入應(yīng)激狀態(tài)高分解狀態(tài)負(fù)氮平衡營(yíng)養(yǎng)特點(diǎn)分解代謝期（術(shù)后13天） 糖原分解，負(fù)氮平衡（丟失515g氮/d）轉(zhuǎn)折期（術(shù)后46天）合成代謝期（術(shù)后814天） 正氮平衡脂肪儲(chǔ)存期饑餓時(shí)代謝變化短期饑餓 糖異生長(zhǎng)期饑餓 酮體營(yíng)養(yǎng)缺乏原因術(shù)前 攝入不足、代謝改變、吸收障礙、丟失手術(shù)、創(chuàng)傷 出血 100ml全血 = 3g氮術(shù)后 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估病史體格檢查 身高體重 頭肌皮褶厚度 上臂圍體質(zhì)指數(shù) BMI = 體重（kg）身高 （

5、m） 18.5 體重過(guò)低 18.522.99 正常 2324.99 超重（肥胖前期） 2526.99 肥胖I級(jí) 30 肥胖II級(jí)2實(shí)驗(yàn)室檢查 反映蛋白質(zhì)代謝： 肌酐身高指數(shù) 尿3-甲基組氨酸 血漿蛋白 整體蛋白質(zhì)更新率 氮平衡蛋白半衰期（d）正常范圍白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白前白蛋白205235g/L2.52.0g/L180mg/L血漿蛋白反映細(xì)胞免疫功能： 淋巴細(xì)胞總數(shù) 遲發(fā)性皮膚超敏試驗(yàn) T細(xì)胞亞群和NK活力 營(yíng)養(yǎng)支持手術(shù)前 根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)結(jié)果決定手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方法 胃腸內(nèi)、胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)改善心理和生理功能使分解代謝的不利效應(yīng)降至最低防止饑餓所致的體重下降和死亡恢復(fù)正常機(jī)體成分加速重建縮短住院天數(shù)改

6、善生活質(zhì)量營(yíng)養(yǎng)支持指證體重下降10%血清白蛋白30g/L不能正常飲食7天營(yíng)養(yǎng)不良有營(yíng)養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)傾向的高危病人營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不足營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩營(yíng)養(yǎng)不良類型消瘦型低蛋白（水腫）型混合型消瘦型體重/身高下降脂肪組織減少肌肉組織減少衰弱血漿蛋白正常低蛋白（水腫）型浮腫低蛋白血癥內(nèi)臟蛋白含量下降脂肪儲(chǔ)存正常主要區(qū)別特點(diǎn)消瘦型低蛋白（水腫）型缺乏正常體重水腫血清白蛋白能量60%無(wú)正常蛋白質(zhì)6080%有低水平蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良體重下降/消耗無(wú)力臟器功能衰退細(xì)胞外水?dāng)U張水腫（低蛋白血癥）常見病因癌癥慢性阻塞性肺病炎性腸病心臟病慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病腎功能不全肝硬化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 經(jīng)胃腸道以口服或管飼（經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃

7、、空腸造瘺管）的方式補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持方式，是改善和維持營(yíng)養(yǎng)的最符合生理、最經(jīng)濟(jì)的措施。優(yōu)點(diǎn)改善和維持腸道粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)完整性，維持腸粘膜的屏障功能，從而有防止腸道細(xì)菌移位的作用。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)吸收輸送到肝臟，有利于肝臟合成內(nèi)臟蛋白。在同樣能量和氮攝取條件下，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的病人體重增加和保留均優(yōu)于全靜脈營(yíng)養(yǎng)。技術(shù)和設(shè)備的要求較低，費(fèi)用僅為全靜脈營(yíng)養(yǎng)的十分之一刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮，減少肝膽并發(fā)癥促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。應(yīng)用原則腸道(尤其是小腸)有功能，能吸收所提供的各種營(yíng)養(yǎng)素；腸道能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，就盡可能應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。適應(yīng)癥吞咽和咀嚼困難意識(shí)障礙或昏迷消化道瘺：低

8、流量瘺及瘺的后期短腸綜合癥炎癥性場(chǎng)病胰腺炎：急性胰腺炎腸功能恢復(fù)后、慢性胰腺功能不全者營(yíng)養(yǎng)不良高分解代謝狀態(tài)慢性消耗性疾病上消化管梗阻或手術(shù)禁忌癥完全性機(jī)械性腸梗阻、胃腸出血、嚴(yán)重腹腔感染嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)早期、休克狀態(tài)、持續(xù)麻痹性腸梗阻短腸綜合征早期高流量空腸瘺持續(xù)頑固性嘔吐、頑固性腹瀉、嚴(yán)重小腸炎、結(jié)腸炎胃腸功能障礙或某些要求胃腸休息的情況急性胰腺炎初期運(yùn)用時(shí)機(jī) 術(shù)后早期共識(shí)：術(shù)后24 h內(nèi)開始EN為術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并應(yīng)遵循從少到多、由慢到快、由稀到濃的原則，使腸道更好地適應(yīng)理論依據(jù)：術(shù)后消化道麻痹主要以胃和結(jié)腸明顯，而術(shù)前功能正常的小腸大多在術(shù)后幾小時(shí)便已恢復(fù)蠕動(dòng)，約12 h就能吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

9、原則變化：“等待排氣” “腸道能用就用”。配方種類要素飲食是指人工制成的包括自然食物中各種營(yíng)養(yǎng)素，可無(wú)需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食 氨基酸提供氮源 嚴(yán)重消化功能障礙(愛倫多) 由水解蛋白提供氮源 輕度或中度消化功能障礙(百普素) 以酪蛋白為氮源 消化功能完整勻漿飲食是由天然食物加工混合勻漿化而成的混合飲食，適用于腸道功能正常的病人(安素、能全力)混合奶配方選擇胃腸道功能正常 整蛋白或分離蛋白質(zhì)為氮源的制劑，如Ensure、能全力、勻漿奶胃腸道功能低下 要素飲食，如百普素、愛倫多直接輸入小腸 等滲高代謝 高能量類型肝功能衰竭 配方含低量芳香族氨基酸，而有支鏈氨基酸含量較高(大元素HA)腎

10、功能衰竭配方 只供給必需氨基酸如9-AA（8種必需氨基酸和組氨酸），限制非必需氨基酸的攝入可以減少尿素氮的蓄積(大元素RA)呼吸衰竭配方 減少飲食中糖的含量并提倡使用高脂肪含量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方增強(qiáng)免疫配方 含有大量的肽類物質(zhì)、精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等多種不飽和脂肪酸以及維生素C、E、A等可增加免疫功能糖尿病患者配方(康全達(dá)、益力佳）輸注途徑鼻胃插管喂養(yǎng) 優(yōu)點(diǎn)：適用于各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液 缺點(diǎn)：返流誤吸危險(xiǎn)空腸造口喂養(yǎng) 優(yōu)點(diǎn)：誤吸少、長(zhǎng)期放置、可同時(shí)進(jìn)食、可同時(shí)胃腸減壓 缺點(diǎn)：損傷性操作、需手術(shù)完成輸注方式分次推注分次輸注連續(xù)輸注輸液泵注意事項(xiàng)速度 20ml/h 100ml/h濃度 0.5kcal/m

11、l 1 1.5kcal/ml溫度 個(gè)體差異、季節(jié)并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 細(xì)菌污染以及吸入性肺炎胃腸道并發(fā)癥 惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、腹瀉、便秘代謝性并發(fā)癥腹瀉相關(guān)因素小腸吸收面積、功能下降嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥粘膜分泌增加腸動(dòng)力改變伴同用藥及用藥方法營(yíng)養(yǎng)液滲透壓高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑類型膳食纖維種類和比例輸注速度、濃度、溫度營(yíng)養(yǎng)液污染腹瀉處理謹(jǐn)慎用藥個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案提高血漿蛋白水平要素膳（短肽、氨基酸）避免污染新鮮配制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液控制輸注速度（輸液泵）止瀉劑腸外營(yíng)養(yǎng)通過(guò)消化道以外的途徑（主要是靜脈）為病人提供充分的能量及全面營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)目的：是提供有效的營(yíng)養(yǎng)代謝底物，以維持器官的功能與代謝，又不加

12、重器官的負(fù)荷與代謝紊亂原則支持的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成減少葡萄糖負(fù)荷，40%的非蛋白能量由脂肪乳劑供給每日提供的非蛋白能量一般小于146J/kg（35kcal/kg）非蛋白能量:氮比值不超過(guò)418J：1g（100cal：1g）適應(yīng)癥營(yíng)養(yǎng)不良胃腸道功能障礙應(yīng)激、高消耗狀態(tài)創(chuàng)傷、灼傷、為手術(shù)期不能正常飲食5 7天低體重新生兒、早產(chǎn)兒 相對(duì)禁忌癥失血性休克肝腎功能嚴(yán)重障礙脂肪代謝障礙內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂腸外營(yíng)養(yǎng)素巨營(yíng)養(yǎng)素 碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪微營(yíng)養(yǎng)素 維生素、微量元素、電解質(zhì)、胰島素、水能量碳水化合物 16.8kJ(4.0kcal)/g脂肪 38.6kJ(9.2kcal)/g蛋白質(zhì)

13、 19.7kJ(4.7kcal)/g酒精 29.4kJ(7.0kcal)/g能量需求基礎(chǔ)能量消耗（BEE） Harris-Benedict 公式 男：BEE = 66.5+13.7W+5.0H-6.8A 女：BEE = 655+9.6W+1.9H-4.7A W:體重（kg） H：身高（cm） A：年齡（歲）間接測(cè)熱法 靜息能量消耗（REE） REE = BEE（110%）非蛋白能量一般病人 2530kcal /kg.d 危重病人3040kcal /kg.d 糖脂 = 7050% 3050% 脂肪：12g/kg.d 糖：36g/kg.d氨基酸需要量維持：11.5g/kg.d修復(fù)：1.55g/kg

14、.d補(bǔ)償額外丟失：22.5g/kg.d1g氮 = 6.25g蛋白質(zhì)非蛋白質(zhì)能量氮 = 100150kcal 1g脂肪乳劑100% LCT50% LCT + 50% MCT LCT MCT C14以上 C6-C12 提供EFA 不含EFA 依賴肉毒堿氧化 自由進(jìn)入線粒體 氧化慢 氧化快 易沉積 不易沉積“全合一”營(yíng)養(yǎng)液合適的熱氮比，增加節(jié)氮效果降低某些高滲溶液的滲透壓降低代謝性并發(fā)癥降低污染機(jī)會(huì)降低護(hù)士工作量“全合一”成分25%葡萄糖（占總熱能的50%60%）20%30%脂肪乳劑（占總熱能的30%50%）氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化鈉50150ml10%氯化鉀5060ml25%硫酸鎂1

15、0ml 10%葡萄糖酸鈣5ml胰島素元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)水溶性維生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、葉酸和VH）脂溶性維生素（VA、VD、VE、VK）其他補(bǔ)充（磷、制酸藥、谷氨酰胺等）要素膳輸注途徑外周靜脈簡(jiǎn)便安全靜脈炎反復(fù)穿刺流量小經(jīng)周圍靜脈中心靜脈插管淺靜脈，上肢遠(yuǎn)端，直視 成功率高，并發(fā)癥少管徑細(xì)長(zhǎng)，阻力大，易堵塞，需用輸液泵靜脈炎發(fā)病率高粘貼固定，四肢活動(dòng) 容易移位中心靜脈輸注高濃度和大劑量液體減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦需要熟練的置管技術(shù)，嚴(yán)格的無(wú)菌條件容易導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥選擇依據(jù)營(yíng)養(yǎng)需要療程長(zhǎng)短安全性和危險(xiǎn)因素護(hù)理?xiàng)l件并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥 導(dǎo)管性敗血癥、氣胸、空氣栓塞等代謝性并發(fā)癥 高血糖、低血糖、高滲性昏迷、必需脂肪酸缺乏、各種電解質(zhì)代謝紊亂酸堿平衡失調(diào)及各種微量元素缺乏癥肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥 淤膽、黃疸和轉(zhuǎn)氨酶增高淤膽過(guò)量的葡萄糖輸入在體內(nèi)不能完全被利用,轉(zhuǎn)化為脂肪酸在肝臟堆積過(guò)量的脂肪乳輸入，脂乳供能50%，可引起外源性脂肪酸在肝內(nèi)堆積過(guò)量的氨基酸也可引起機(jī)體氨基酸超負(fù)荷導(dǎo)致淤膽由于腸道缺少食物刺激而導(dǎo)致腸激素分泌減少，膽囊收縮素(CCK)分泌下