機械通氣患者吸入支氣管擴張劑的注意事項

1、機械通氣患者吸入支氣管擴張劑的注意事項一、機械通氣患者霧化吸入支氣管擴張劑的適應(yīng)癥機械通氣患者有或可疑有氣道收縮或氣道阻力增加；出現(xiàn)下述情況時可給 予霧化吸入支氣管擴張劑：既往證實對支氣管擴張劑有反應(yīng)； 不能通過降低呼吸頻率、增加吸氣流速及降低吸呼比而去除已經(jīng)存在的 auto-PEEP；氣道阻力增加：a.吸氣峰壓與平臺壓差（流量阻力壓）升高；出現(xiàn)哮鳴音或呼吸音降低；肋間和/或胸骨上窩內(nèi)陷（動用輔助呼吸肌）；人-機對抗；二、機械通氣患者霧化吸入支擴劑的禁忌證 某些特殊情況不能應(yīng)用某些療效評估方法，如有高的auto-PEEP時不能 用延長吸氣暫停時間的方法進行療效評估；某些藥物不能用于某些病人（藥

2、物本身禁忌）；三、機械通氣患者霧化吸入療法可用于下列場所：病房、家庭、亞急性及慢性疾 病護理單元；四、常見影響支氣管擴張劑在機械通氣病人中肺內(nèi)沉積的因素1、氣管插管的大小氣管插管（ET）內(nèi)徑越大，肺內(nèi)沉積的藥物越多Ahrens等研究結(jié)果顯示：ET內(nèi)徑越大，肺內(nèi)沉積的藥物越多，但流速及氣 溶膠顆粒大小對藥物肺內(nèi)沉積影響更大。其它研究亦發(fā)現(xiàn)ET內(nèi)徑對藥物肺 內(nèi)沉積影響較小，甚至無明顯影響；2、ET的材料與設(shè)計ET可由PVC、硅膠、銀等制成，對氣溶膠沉積的研究不多。3、ET內(nèi)壁的靜電用肥皂水擦洗ET內(nèi)壁消除靜電可減少氣溶膠在ET內(nèi)壁的沉積。4、氣溶膠發(fā)生器：MDI肺內(nèi)沉積率高于射流霧化器，但二者均可

3、達到治療效果， 因射流霧化器可放入較多的藥物。5、使用MDI時ET內(nèi)壁的氣溶膠沉積量MDI加結(jié)合器時結(jié)合器及ET處的氣溶膠沉積量為92.7%，加上儲霧器后降 為67.9%，明顯增加進入肺內(nèi)的氣溶膠量，無濕化較有濕化可明顯增加進入 肺內(nèi)的氣溶膠量，因此使用MDI時最好加用儲霧器，停用加溫濕化器。連 于離ET開口 15cm處的吸氣管路上。6、使用射流霧化器時ET內(nèi)壁的氣溶膠沉積量壓縮氣源：呼吸機本身及外來壓縮氣源，呼吸機本身的壓力較小，可造成出 霧量小及氣溶膠顆粒直徑大。出霧方式：吸氣期間斷吸入較連續(xù)吸入更有效，減少藥物浪費。使用射流霧 化器時ET內(nèi)壁的氣溶膠沉積量高于MDI。霧化器離氣管插管開口

4、越近，沉 積于ET內(nèi)壁的藥量越多，霧化器應(yīng)接于離呼吸機較近的位置，以增加藥物 在肺內(nèi)的沉積量。在吸氣管入連接一 600ml的儲霧器可增加氣溶膠肺內(nèi)沉積 量。7、使用超聲霧化器時ET內(nèi)壁的氣溶膠沉積量使用超聲霧化器時ET內(nèi)壁的氣溶膠沉積量明顯高于使用射流霧化器時。8、氣體的密度、流速及吸氣時間對ET內(nèi)壁氣溶膠沉積量的影響吸入氦（80%）-氧（20%）混合氣，由于其低密度可減少氣體渦流，可增加 氣溶膠在肺內(nèi)的沉積50%。低吸氣流速（成人30-60L/min）、高吸氣時間（大于0.3）可增加氣溶膠在肺 內(nèi)的沉積。五、療效已證實正在接受機械通氣的成人、兒童及嬰兒霧化吸入支氣管擴張劑有效，正在接受機械通

5、氣的患者吸入6 -腎上腺素受體興奮劑及抗膽堿能支氣 管擴張劑有效；吸入鹽酸異丙腎上腺素、甲磺酸乙基異丙腎上腺素、硫酸 喘息定、菲諾特羅、舒喘靈均可產(chǎn)生臨床顯著的支氣管擴張作用。接受機械通氣的COPD患者聯(lián)合霧化吸入菲諾特羅及漠化異丙托品療效優(yōu) 于單獨吸入異丙托品；在患急性、亞急性及慢性肺疾病接受機械通氣的兒童及嬰兒，聯(lián)合霧化吸 入6 -腎上腺素受體興奮劑及抗膽堿能支氣管擴張劑有效；六、副作用/并發(fā)癥特殊療效評估方法所固有的副作用/并發(fā)癥，如用呼氣或吸氣停頓進行療效 評估時；選擇不恰當(dāng)?shù)撵F化器、使用方法及技術(shù)可導(dǎo)致用藥劑量不足；霧化器功能失?？蓪?dǎo)致用藥劑量不足，甚至危及呼吸機管路的完整性；特殊藥

6、物的副作用：如經(jīng)MDI大量使用& -腎上腺素受體興奮劑可因藥物 本身或驅(qū)動劑吸收引起副作用，在危重病人可致低鉀血癥、房性或室性心 律失常；繞過自然上呼吸道的藥物氣溶膠、驅(qū)動劑及干冷空氣可引起氣道刺激或支 氣管痙攣;盡管可通過將MDI氣溶膠經(jīng)一放置于氣管插管末端的細(xì)口徑導(dǎo) 管吹入氣管的方法增加氣溶膠的輸送量，但一項兔動物試驗顯示本方法可 造成粘膜壞死性炎癥和潰瘍，可能由于用做表面活性劑的油酸及氟里昂引 起，此種方法不做推薦，需要進一步的研究的結(jié)果來支持或否定此種方法。使用霧化器或連接器及其操作技術(shù)可影響呼吸機的工作狀態(tài)或/和呼吸機 報警系統(tǒng)的敏感性；自霧化器進入呼吸機管路的額外氣體可增加氣體容積

7、、流速及氣道峰壓， 因此改變呼吸機已設(shè)定的方式；為適應(yīng)霧化時進入呼吸機管路的多余氣體 應(yīng)調(diào)整呼吸機設(shè)置，霧化治療結(jié)束時必須重新設(shè)置呼吸機；自霧化器進入呼吸機管路的額外氣體可導(dǎo)致病人在霧化治療時不能觸發(fā) 呼吸機，造成低通氣；至少有一篇報道發(fā)現(xiàn)MDI驅(qū)動劑氟里昂對心臟有毒性，但在臨床推薦的劑 量下不會造成心臟毒性；七、監(jiān)測（支氣管擴張劑的反應(yīng)）：患者病情觀察： 一般情況、震顫；輔助呼吸肌運動及人一機不同步；叩診及聽診，包括哮鳴音；患者的癥狀及生命體征；呼吸困難改善；5.SaO2或SpO2的變化；運動能力的變化；呼吸機參數(shù)的變化：吸氣峰壓與平臺壓的差（流量阻力壓）；吸氣及呼氣阻力（最小和/或最大吸氣

8、阻力的變化用做研究工具）；呼氣流速、流速一容量環(huán)；AutoPEEP 減少；主觀反應(yīng)；痰清除狀況的變化；動脈血氣的變化；藥物的副作用；八、給藥次數(shù)：急性不穩(wěn)定患者：首次治療時對患者進行全面評估；對每次治療前后記錄的參數(shù)進行評估，主要記錄呼吸音、生命體征、 吸氣峰壓、平臺壓及治療過程中出現(xiàn)的副作用；體格檢查及吸氣峰壓與平臺壓差（流量阻力壓）的監(jiān)測次數(shù)應(yīng)根據(jù) 患者情況而定；若可能，SaO2應(yīng)連續(xù)監(jiān)測；每一水平的治療劑量應(yīng)連續(xù)評估以獲得最佳治療反應(yīng)；穩(wěn)定患者：支氣管擴張劑治療前后應(yīng)測量吸氣峰壓與平臺壓差（流量阻力壓）；定期重新評估治療反應(yīng)；舒喘靈及異丙托品標(biāo)準(zhǔn)給藥間隔為每4小時一次，或/和按需給予；

9、其它藥物應(yīng)按廠家說明應(yīng)用（如沙美特羅每12小時1次）；九、感染控制疾病控制中心推薦的控制結(jié)核桿菌及霧滴暴露的疾病控制中心標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 方法。霧化器在消毒前不能在病人間使用，霧化器應(yīng)于用完后、連續(xù)使用24小 時后、有任何可見污染時消毒或更換使用。治療間期不能用自來水沖洗霧 化器；加藥應(yīng)無菌操作；藥物配置24小時后應(yīng)丟棄，自配好的藥瓶中抽取藥液時應(yīng)無菌操作；十、結(jié)果評估（一）、需求與反應(yīng)的評估治療前評估 記錄治療前狀況；確定臨床指征或治療需求；找出可能的禁忌證；治療中應(yīng)觀察：副作用；任何與治療前狀況不同的臨床變化；無反應(yīng)；進一步的治療中應(yīng)觀察： 副作用；有或無治療反應(yīng)；趨勢分析應(yīng)觀察：患者治療前狀況的變化；需要修正劑量；需要修正治療；需要終止治療；支氣管反應(yīng)性的顯著變化；（二）、依評估結(jié)果采