電子病歷功能規(guī)范

1、電子病歷功能規(guī)范:按照廣東省病歷書寫規(guī)范及結(jié)合醫(yī)院需要設(shè)計(jì)病歷格式，實(shí)現(xiàn)不同病歷之間的數(shù)據(jù)共享。病歷書寫支持一般文字輸入、排版功能。支持中英文字輸入、分段、首行縮進(jìn)等文字編輯功能。支持病歷模板調(diào)用功能。支持表格式病歷。特殊符號(hào)的輸入功能。如攝氏度符號(hào)等特殊字符的快速輸入功能。文本在同一病人病歷間的拷貝。檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的調(diào)入。電子病歷的痕跡顯示功能，可選擇是否顯示病歷的修改痕跡。病歷安全保密控制屏蔽外部文件復(fù)制功能，防止病歷內(nèi)容在不同病人間的復(fù)制引起的描述病情千篇一律，張冠李戴，前后矛盾。病歷修改權(quán)限的控制，嚴(yán)格按照三級(jí)醫(yī)生檢診權(quán)限對(duì)病歷內(nèi)容的修改進(jìn)行控制，運(yùn)轉(zhuǎn)及出院病歷的封存?？蓵簳r(shí)封存（解封

2、）運(yùn)轉(zhuǎn)中病歷，封存出院歸檔后的病歷。病歷一經(jīng)封存，臨床科室均不得修改。病歷及時(shí)性監(jiān)控及提醒通過(guò)多個(gè)時(shí)點(diǎn)對(duì)病歷完成時(shí)限進(jìn)行監(jiān)測(cè)。入院、病情狀態(tài)的轉(zhuǎn)換、交接班、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、出院、死亡等多個(gè)時(shí)點(diǎn)設(shè)置病歷完成的時(shí)限，并形成數(shù)據(jù)。 對(duì)病案質(zhì)量控制所設(shè)置的時(shí)間段內(nèi)需完成的病歷進(jìn)行提醒。轉(zhuǎn)科、出院時(shí)需提醒醫(yī)師停醫(yī)囑。醫(yī)生可在工作站查詢病歷完成時(shí)限監(jiān)控信息。病案回收及歸檔嚴(yán)格按照出院后3天，死亡后7天病案必須歸檔的規(guī)定對(duì)紙質(zhì)病案及電子病歷進(jìn)行回收，由病案科病歷回收人員對(duì)回收的病歷進(jìn)行確認(rèn)，并對(duì)紙質(zhì)病歷的完整性進(jìn)行評(píng)價(jià)。回收后的病案處于封存狀態(tài)，臨床醫(yī)師不得修改。如病歷不完整或缺陷、缺頁(yè)，則由病案回收人員退回，

3、退回內(nèi)容含紙質(zhì)病案及電子病歷，待臨床科室補(bǔ)齊病歷病案回收人員再次進(jìn)行回收審查工作。病歷質(zhì)量控制主觀性評(píng)分。可設(shè)置主觀性評(píng)分的內(nèi)容及分值，評(píng)分內(nèi)容均區(qū)分在院及出院評(píng)分。并在對(duì)病案進(jìn)行審閱的時(shí)候可對(duì)該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定。客觀性評(píng)分。可通過(guò)對(duì)病歷完成時(shí)限信息、醫(yī)囑信息、電子病歷信息等信息的加工、提取、判斷，動(dòng)態(tài)生成自動(dòng)評(píng)分內(nèi)容及分值。評(píng)分內(nèi)容均區(qū)分在院及出院評(píng)分。醫(yī)生的工作站中可使用自評(píng)功能，以便及早發(fā)現(xiàn)病案質(zhì)量問(wèn)題。根據(jù)主觀性評(píng)分和客觀性評(píng)分生成病案評(píng)分值，如是不合格病案則退回科室進(jìn)行處理，合格病案則封存歸檔。不合格病案內(nèi)容的信息需能顯示到醫(yī)生工作平臺(tái)上，以便修正。可分配權(quán)限給各科室負(fù)責(zé)病案質(zhì)量工作

4、評(píng)定的人員進(jìn)行病案評(píng)分工作。病案借閱臨床醫(yī)師可通過(guò)病案借閱功能借閱已封存的病案。由臨床醫(yī)師提交借閱病案的原因及條件；病案科審批醫(yī)師提交的申請(qǐng)，設(shè)定借閱時(shí)間及選擇借出的病案。已到借出時(shí)限的電子病歷自動(dòng)回收。可查閱病案的借閱情況。病案相關(guān)統(tǒng)計(jì)查詢病歷回收歸檔相關(guān)統(tǒng)計(jì)歸檔工作質(zhì)量監(jiān)控統(tǒng)計(jì)表病案質(zhì)量相關(guān)統(tǒng)計(jì)質(zhì)控病案登記表質(zhì)控科室情況匯總表病案質(zhì)控存在問(wèn)題簡(jiǎn)表病案質(zhì)控分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)表病歷完成時(shí)限匯總統(tǒng)計(jì)表醫(yī)師書寫病歷評(píng)分表醫(yī)師書寫病歷評(píng)分及書寫缺陷分布表在院病案質(zhì)控統(tǒng)計(jì)詳表質(zhì)控匯總表醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控病歷書寫完成時(shí)限監(jiān)控上級(jí)醫(yī)師病歷審閱時(shí)限監(jiān)控病歷質(zhì)控員病歷工作監(jiān)控歸檔工作質(zhì)量監(jiān)控病例討論監(jiān)控知情同意書監(jiān)控病歷模板

5、管理監(jiān)控病歷修改過(guò)程監(jiān)控新收病人檢診及時(shí)性監(jiān)控會(huì)診監(jiān)控住院醫(yī)囑及時(shí)性監(jiān)控抗菌藥物使用監(jiān)控圍手術(shù)期監(jiān)控手術(shù)申請(qǐng)審批質(zhì)量監(jiān)控電子病歷功能規(guī)范詳細(xì)內(nèi)容:電子化病歷書寫與管理系統(tǒng)電子化病歷書寫與管理系統(tǒng)是指醫(yī)院內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)和訪問(wèn)，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)。主要包括電子病歷創(chuàng)建、住院病歷管理、醫(yī)囑管理、檢查檢驗(yàn)報(bào)告管理、臨床知識(shí)庫(kù)、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制、電子病歷查詢、展現(xiàn)功能、打印/輸出功能、系統(tǒng)擴(kuò)展功能。電子化病歷書寫與管理系統(tǒng)基本功能：自動(dòng)獲取或提供以下信息：1）病人基本信息：就診卡號(hào)、病案號(hào)、姓名、性別、出生日期

6、、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號(hào)碼、社會(huì)保障號(hào)碼或醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼、聯(lián)系電話等；2）病人的診斷信息；3）操作人員的身份標(biāo)識(shí)；電子病歷內(nèi)容按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容。醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。可設(shè)置電子病歷醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一

7、患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，不同患者的信息不得復(fù)制。滿足國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級(jí)管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。支持病案調(diào)閱，實(shí)現(xiàn)調(diào)閱權(quán)限自動(dòng)回收功能。支持示教病案借閱功能。患者診療活動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁共

8、振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時(shí)調(diào)閱、內(nèi)容完整。門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理。對(duì)目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫(yī)療信息資料，可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件。歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時(shí)可打印紙質(zhì)版本，打印的電子病歷紙質(zhì)版本應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一規(guī)格、字體、格式等。電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞?，并定期?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)