《立體定向顱內(nèi)病變活檢術(shù)中國專家共識2021版》要點(diǎn)匯編

1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247487736&idx=1&sn=b8d5f5b5667a08333af7814fe215bad6&chksm=e8d41057dfa399412ad95cf228709119ca3d019db3109549a527962bb621e7ebc85934c3e004 l rd t _blank 立體定向顱內(nèi)病變活檢術(shù)中國專家共識2021版要點(diǎn) 立體定向手術(shù)是微侵襲神經(jīng)外科的重要組成部分，其誕生和發(fā)展已有 100 余年歷史。近 30 年來，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)、神經(jīng)影像和神經(jīng)外科導(dǎo)航技術(shù)等的飛速發(fā)展，尤其是神經(jīng)外科手術(shù)機(jī)

2、器人的應(yīng)用，使得顱內(nèi)病變立體定向活檢技術(shù)實(shí)現(xiàn)了可視化、自動(dòng)化、精準(zhǔn)化的迅速發(fā)展。顱內(nèi)病變可以通過開顱手術(shù)直視下活檢或立體定向技術(shù)穿刺活檢獲得病變組織，由于前者方法手術(shù)創(chuàng)傷大、定位欠精準(zhǔn)等問題，不適合顱內(nèi)多發(fā)病變、腦深部、中線結(jié)構(gòu)以及重要功能區(qū)病變，對于以上區(qū)域的病變，立體定向穿刺活檢是獲取顱內(nèi)病變病理組織的最佳方式。單純依靠影像學(xué)診斷和醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，在無病理診斷的依據(jù)時(shí)，對顱內(nèi)病變進(jìn)行放、化療，特別是多發(fā)或腦深部、功能區(qū)病灶，如腦干占位性病變等，應(yīng)首選行立體定向活檢，在明確病理、病因及基因的基礎(chǔ)上，再制定下一步治療方案。對活檢取得的病變組織可進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的組織和分子遺傳學(xué)檢測，這對于了解疾病

3、的發(fā)生機(jī)制、進(jìn)行個(gè)體化診療都具有重要臨床意義。一、多模態(tài)影像融合技術(shù)在立體定向顱內(nèi)病變活檢術(shù)中的應(yīng)用【共識推薦】1. 術(shù)前可以將多模態(tài)影像數(shù)據(jù)（如CTA、MRA/V、PET-CT、DSA 等）、神經(jīng)渲染技術(shù)疊加融合到手術(shù)治療計(jì)劃系統(tǒng)中，輔助靶點(diǎn)和路徑設(shè)計(jì)。臨床上通過對不同模態(tài)圖像的融合，可以顯示頭皮入點(diǎn)、顱骨入點(diǎn)、腦溝及動(dòng)靜脈的走行、穿刺路徑附近大血管結(jié)構(gòu)，將活檢手術(shù)軌跡變得直觀可視，并且可以通過微調(diào)導(dǎo)向路徑來精確控制手術(shù)入路，避免腦重要血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損害。2. 在立體定向活檢手術(shù)中，對多源性腦功能性影像資源進(jìn)行有目的的多源融合，能顯示出單一影像無法看到的解剖細(xì)節(jié)與區(qū)域生理功能，為立體定向手

4、術(shù)提供更直觀、更多元化的指導(dǎo)。二、有框架立體定向顱內(nèi)病變活檢術(shù)【共識推薦】1. 在整個(gè)手術(shù)過程中，手術(shù)團(tuán)隊(duì)需要有兩名醫(yī)師多次核對靶點(diǎn)X、Y、Z 坐標(biāo)數(shù)值，確認(rèn)顱內(nèi)活檢所有操作器械及進(jìn)入深度正確，不能有任何誤差。2. 確認(rèn)安裝頭顱固定框架上雙側(cè)側(cè)環(huán)、導(dǎo)向系統(tǒng)的弧形弓、載持器等坐標(biāo)位置正確，防止定位差錯(cuò)給患者帶來重大手術(shù)危害。三、無框架立體定向顱內(nèi)病變活檢術(shù)【共識推薦】1. 對于兒童、意識障礙或其他不能配合的患者、有顱骨缺損等需要進(jìn)行顱內(nèi)病變活檢的特殊患者，首選無框架立體定向技術(shù)。2. 由于沒有框架阻擋，操作便利，對于后顱窩（小腦和腦干）病灶穿刺活檢首選無框架立體定向技術(shù)。3. 需要進(jìn)行腦室內(nèi)病灶

5、的活檢患者可使用立體定向技術(shù)結(jié)合腦室鏡完成。四、立體定向顱內(nèi)病變活檢術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證1.適應(yīng)證：（1）位于腦重要功能區(qū)或腦深部（胼胝體、基底節(jié)、鞍區(qū)、松果體區(qū)、腦干、中線區(qū)等部位）病變性質(zhì)不明確，或不能除外系統(tǒng)性疾病累及顱內(nèi)者；預(yù)計(jì)開顱手術(shù)將導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失，而又必須明確病變性質(zhì)者。（2）顱內(nèi)多發(fā)病變、彌漫性半球分布病變，不能明確病理性質(zhì)，需要進(jìn)行鑒別診斷，以便下一步正確治療者。（3）疑為顱內(nèi)炎性病變或者自身免疫性疾病顱內(nèi)病變，如脫髓鞘病變、進(jìn)行性多發(fā)性白質(zhì)腦病、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎等，需得到病理學(xué)診斷，協(xié)助臨床診治者。（4）體質(zhì)差、不能耐受或拒絕開顱切除手術(shù)，欲明確腫瘤性質(zhì)決定化療

6、或放療方案者。（5）需要病理學(xué)診斷或分級來指導(dǎo)擬行放化療及伽瑪?shù)兜戎委煹娘B內(nèi)病變者。（6）腦腫瘤復(fù)發(fā)與放射性壞死需做出鑒別診斷，以便下一步正確治療者。（7）不適合切除顱內(nèi)腫瘤需要獲得病灶組織檢材，完成分子病理學(xué)診斷，制定靶向治療方案者。2.禁忌證：（1）CT、MRI影像學(xué)檢查沒有可見的病變或異常；（2）有嚴(yán)重貧血（血紅蛋白70g/L）、嚴(yán)重出血傾向、不能糾正的凝血功能障礙者；（3）低位腦干、位于延頸髓內(nèi)彌散性病灶的患者或生命體征不穩(wěn)定者；（4）疑為血管性病變或血供極其豐富病灶者（血管母細(xì)胞瘤、海綿狀血管瘤等），估計(jì)活檢易產(chǎn)生嚴(yán)重出血者；（5）病變位于海綿竇內(nèi)或者顱底硬膜外病變（非嚴(yán)格禁忌）；（

7、6）手術(shù)區(qū)域頭皮彌漫感染者；（7）嚴(yán)重惡病質(zhì)、嚴(yán)重高血壓未控制者、心、肺、肝、腎功能不全不能耐受手術(shù)者。五、立體定向顱內(nèi)病變活檢手術(shù)步驟和技術(shù)要點(diǎn)（一）術(shù)前準(zhǔn)備（二）有框架立體定向顱內(nèi)病變活檢手術(shù)步驟（圖1）1. 安裝頭顱定位框架：2. 送患者到CT或MRI室定位掃描，首先在定位框架上安裝CT或MRI定位框（板）后進(jìn)行掃描，掃描參數(shù)依病變性質(zhì)和大小而定?？芍苯釉鰪?qiáng)掃描，掃描平面應(yīng)與定位框平面平行。3. 確定病灶活檢靶點(diǎn)及其坐標(biāo)值：4. 患者再回手術(shù)室，仰臥位（可將患者上半身略抬高），將患者頭顱定向儀框架，通過頭架結(jié)合器與手術(shù)臺聯(lián)接，固定牢，待手術(shù)。如果小腦、腦干病變活檢，采用側(cè)臥位或俯臥位或半

8、臥位。可采取局部麻醉，小兒或不合作者需采用全身麻醉下進(jìn)行病變活檢。5. 進(jìn)行頭顱鉆孔、活檢手術(shù)：6. 確定活檢靶區(qū)無出血，取出活檢器械，骨孔可用明膠海綿填塞，縫合頭皮切口，拆除定向儀框架，手術(shù)結(jié)束。7. 病理檢查，術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)及技術(shù)要點(diǎn)：見下文（四）、六部分。（三）無框架立體定向顱內(nèi)病變活檢（包括神經(jīng)外科機(jī)器人）手術(shù)步驟（圖2）（四）病理檢查六、術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)及技術(shù)要點(diǎn)七、提高立體定向顱內(nèi)病變活檢的陽性率【共識推薦】1. 對于多發(fā)的或不均質(zhì)成分的病變，盡量借助多模態(tài)影像融合技術(shù)和神經(jīng)渲染軟件來輔助辨別靶點(diǎn)或多靶點(diǎn)取樣。2. 設(shè)計(jì)穿刺靶點(diǎn)路徑軌跡可與病變長軸一致，沿穿刺道多靶點(diǎn)、多方向

9、獲取病變組織標(biāo)本，取材應(yīng)包括病變交界區(qū)、周邊異常區(qū)、病變中心壞死區(qū)。3. 對于組織堅(jiān)韌的病變，穿刺手感有阻力時(shí)，可先使用探針穿刺到達(dá)預(yù)定靶點(diǎn)后再更換活檢針，避免盲目用鈍頭活檢針推移病變移位，必要時(shí)應(yīng)用螺旋活檢針。4. 術(shù)中冰凍病理檢查未做出確切診斷時(shí)，可考慮更換靶點(diǎn)（不同層次和不同方位），重新獲取病理標(biāo)本，直至確診為止。5. 囊性病變除留取囊壁外，抽取的囊液可選擇做脫落細(xì)胞學(xué)檢查或囊液成分檢驗(yàn)。八、顱內(nèi)出血的預(yù)防和處理措施【共識推薦】1. 術(shù)前依據(jù)影像學(xué)檢查，充分評判顱內(nèi)病變血液供應(yīng)情況。根據(jù)病變情況個(gè)體化設(shè)計(jì)入顱點(diǎn)、靶點(diǎn)和路徑，規(guī)避重要的大血管結(jié)構(gòu)。同時(shí)，手術(shù)中器械進(jìn)入顱內(nèi)宜緩慢推進(jìn)，操作輕

10、柔，抽吸負(fù)壓根據(jù)病變組織質(zhì)地個(gè)體化選擇，避免取材時(shí)用力過猛和幅度過大，造成血管破裂出血和腦組織損傷。2. 術(shù)中若發(fā)現(xiàn)活檢針尾端有活動(dòng)性出血時(shí)，立刻停止操作，固定外套管不移位以促進(jìn)向外引流血液，及時(shí)清理拖出針道內(nèi)血凝柱，保持引流通暢，避免形成顱內(nèi)血腫；小的出血一般可以自凝，必要時(shí)穿刺道同軸放置引流管壓迫并外引流，經(jīng)上述處理均可在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到止血目的。3. 對于穿刺道35ml的少量出血，通常可吸收而無需特殊處理。4. 活檢術(shù)后常規(guī)即時(shí)CT復(fù)查，了解穿刺路徑的準(zhǔn)確度又能及時(shí)發(fā)現(xiàn)血腫，對于具有手術(shù)指征的血腫，應(yīng)立刻行開顱血腫清除或立體定向血腫引流術(shù)。本共識匯集國內(nèi)多學(xué)科、眾多專家的臨床經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)多次討論修訂而成。相信隨著更加智能化計(jì)劃軟件和新型機(jī)械臂進(jìn)一步的研發(fā)應(yīng)用，以及與虛擬-現(xiàn)實(shí)技術(shù)（V-R技術(shù)）、混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)和仿真內(nèi)鏡等多種人工智能技術(shù)