腦出血內(nèi)科治療

1、腦出血內(nèi)科治療基本概念鬧出血（intracerebral hemorrhage,ICH;intraparenchymal,IPH）原發(fā)性腦出血（primary intracerebral hemorrhage,PICH）自發(fā)性腦出血（spontaneous intracerebral hemorrhage,SICH）定義一般指原發(fā)性腦出血，有高血壓等引起、原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血非外傷或非手術(shù)情況下發(fā)生的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血急性非創(chuàng)傷性血液溢出進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，有時(shí)破入腦室，罕見情況下進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔分類原發(fā)性腦出血85%慢性高血壓或腦淀粉樣血管病（CAA）小動(dòng)脈損傷自發(fā)破裂高血壓性腦出血常見部位 殼核、丘腦、小

2、腦和腦橋分類繼發(fā)性腦出血病因（N Engl Med 2001）創(chuàng)傷AVM顱內(nèi)動(dòng)脈瘤凝血紊亂腫瘤腦梗死后出血靜脈竇血栓顱內(nèi)腫瘤海綿狀血管瘤硬模動(dòng)靜脈瘺靜脈瘤可卡因或服用擬交感藥CNS血管炎其他：如AMI、PE以及ICVD溶栓并發(fā)癥一般情況占住院卒中10%（歐、美）30%（亞洲）發(fā)病率，致殘率高，6個(gè)月死亡率30-50%？長(zhǎng)期預(yù)后差，2002年美國(guó)6670例，6月后僅20%生活自理目前：治療手段有限，療效差發(fā)病情況：萬/年/美國(guó)Semin Neurol 25(2005)總發(fā)病率：12-15例/10萬人/Neurol Clin 18(2000)一般情況首次卒中：ICH占10%-15%；30天死亡率3

3、5%-52%，一半發(fā)生于病后2天內(nèi)1041例ICH，深部50%，腦葉35%，小腦10%，腦干6%1年內(nèi)死亡者：深部出血51%；腦葉出血57%；小腦出血42%，腦干出血65%危險(xiǎn)因素高血壓（60-70%）高齡男性黑人和日本人（種族性）低膽固醇血癥過渡飲酒（60ml/d）可卡因吸煙僅為腦葉出血的危險(xiǎn)因素Cerebrovasc Dis(2006)阿司匹林、其他抗血小板藥是否為危險(xiǎn)因素有爭(zhēng)議Am J Hypertens(2006)ICH起病：晝夜差別，睡眠狀態(tài)發(fā)病危險(xiǎn)性低，原因不明129例：睡眠狀態(tài)、覺醒狀態(tài)起病結(jié)果1.睡眠狀態(tài)起病19例（14.7%）2.出血量明顯大（平均：，）月后死亡率明顯增高（2

4、1.1% VS 4.9%，）結(jié)論：睡眠狀態(tài)起病ICH更嚴(yán)重，血腫更大，死亡率更高病理生理以往，簡(jiǎn)單，迅速目前：動(dòng)態(tài)、復(fù)雜，包括幾個(gè)獨(dú)立時(shí)期兩個(gè)最重要的概念：許多ICH在癥狀出現(xiàn)幾小時(shí)內(nèi)出血還在繼續(xù)擴(kuò)大，即早期血腫擴(kuò)大ICH后幾天內(nèi)腦損傷和腫脹主要是有凝血酶及其他凝血終產(chǎn)物導(dǎo)致的炎癥引起早期血腫擴(kuò)大一旦發(fā)生神經(jīng)功能缺損加重預(yù)后差凝血功能正常，發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，約38%病例血腫體積增加33%以上；其中2/3首次CT后1小時(shí)內(nèi)血腫明顯擴(kuò)大活動(dòng)性出血Stroke （1997）發(fā)病6小時(shí)首次CT，隨后CT僅5%血腫擴(kuò)大Stroke (2003)預(yù)測(cè)因素 發(fā)病到首次CT時(shí)間越短，復(fù)查CT血腫擴(kuò)大可能性越大血腫

5、擴(kuò)大與出血部位無關(guān)早期血腫擴(kuò)大危險(xiǎn)因素酗酒、肝功能損害、凝血機(jī)制異常：ICH后3小時(shí)內(nèi)凝血系統(tǒng)被激活，程度與出血量有關(guān)，當(dāng)凝血酶生成不足時(shí)血腫容易擴(kuò)大口服抗凝藥物引起ICH發(fā)展過程緩慢，一般出血維持24小時(shí)以上血壓生高：ICH者增強(qiáng)掃描對(duì)比劑外滲現(xiàn)象與血壓升高有關(guān)，對(duì)比劑外滲提示活動(dòng)性出血；最大收縮壓與血腫擴(kuò)大獨(dú)立相關(guān)早期血腫擴(kuò)大機(jī)制：不明顱內(nèi)壓突然升高、局部組織扭曲及正常解剖結(jié)構(gòu)破裂，導(dǎo)致多灶出血過程，原血凝塊周邊產(chǎn)生衛(wèi)星出血灶，使早期血腫擴(kuò)大Stroke （2003）血腫周圍腦組織其他變化使早期血腫擴(kuò)大：靜脈回流減少引起血管充盈；早期短暫缺血；BBB破壞；局部發(fā)生短暫凝血障礙Stroke

6、（1998）血腫周圍腦損傷發(fā)病1天后神經(jīng)功能缺損加重主要原因：腦組織損傷和腫脹產(chǎn)生占位效應(yīng)導(dǎo)致的顱內(nèi)壓升高和腦疝腫脹和水腫高峰為病后3天，神經(jīng)功能缺損加重高峰為病后首天，隨后加重幅度逐漸降低Neurology（1994）CT提示病后2周內(nèi)水腫和中線移位程度逐漸加重，但并不提示臨床神經(jīng)功能缺損加重Stroke（1999）血腫周圍腦損傷過去，緊鄰出血部位腦組織可能產(chǎn)生了缺血半暗帶而導(dǎo)致繼發(fā)性神經(jīng)元損傷和細(xì)胞毒性水腫J Cereb Blood Flow Metab（2002）發(fā)病6小時(shí)后PET和MRI：血腫周圍腦區(qū)無組織缺血，不一定存在缺血半暗帶Storke（2003）動(dòng)物Ann Neurol（20

7、03）及臨床J Neurosurg（2003）試驗(yàn)證實(shí)有嚴(yán)重的血腫誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)血腫周圍腦損傷凝固的血腫釋放富含凝血酶原的血漿和其他凝血終產(chǎn)物進(jìn)入血腫周圍腦組織，觸發(fā)炎癥反應(yīng)Stroke（1996）細(xì)胞毒性及炎癥介質(zhì)激活、表達(dá)WBC募集Ann Neurlo（2003）血腦屏障破壞J Neurosurg（1997）血腫周圍水腫：分三期Clin N Am 2002第一期：最初幾小時(shí)，包括血塊回縮第二期：2天內(nèi)，血漿蛋白外滲；通過纖維蛋白和凝血酶觸發(fā)，激活凝血蛋白串聯(lián)和補(bǔ)體以及炎癥過程第三期：3天后，包括紅細(xì)胞溶解及血紅蛋白介導(dǎo)的神經(jīng)元毒性超早期血腫周圍水腫可達(dá)血腫量75%，水腫范圍大小與預(yù)后明顯相

8、關(guān)募集到血腫周圍的WBC釋放炎癥介質(zhì)：IL-1，IL-6和TNF；RBC溶解后釋放Hb，分解為鐵和膽綠素并與自由基相互作用產(chǎn)生神經(jīng)毒性興奮性氨基酸，谷氨酸治療：總原則病初幾小時(shí)出血停止或減慢消除腦實(shí)質(zhì)或腦室出血，去除導(dǎo)致腦損傷的機(jī)械和化學(xué)因素處理并發(fā)癥：ICP升高和腦灌注減少嚴(yán)重者予良好支持治療：氣道通暢，保持正常氧供，維持正常循環(huán)，控制血糖，控制發(fā)熱，保證足夠營(yíng)養(yǎng)劑預(yù)防深靜脈血栓形成目前，世界范圍關(guān)于腦出血的治療差別較大，缺乏肯定的內(nèi)科或外科治療的隨機(jī)試驗(yàn)治療基本原則監(jiān)測(cè)生命體征合理的藥物治療，降低高顱壓、控制腦水腫積極嚴(yán)格的護(hù)理措施，預(yù)防并發(fā)癥與神經(jīng)外科保持通暢聯(lián)系，必要時(shí)手術(shù)治療全面、系

9、統(tǒng)和積極地康復(fù)治療一般治療臥床休息：一般應(yīng)臥床休息2-4W，避免情緒激動(dòng)及血壓升高保持呼吸道通暢：昏迷者將頭歪向一側(cè)，以利口腔分泌物及嘔吐物流出，防止舌后墜阻塞呼吸道，隨時(shí)吸出口腔內(nèi)分泌物和嘔吐物，必要時(shí)氣管切開吸氧：意識(shí)障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象(PO250mmHg)者應(yīng)予吸氧一般治療：氣道神經(jīng)功能急劇缺損、意識(shí)水平下降維持氣道開放的正常反射減弱氣管插管、機(jī)械通氣Neurology（1998）忽略氣道功能障礙誤吸、低氧血癥或高二氧化碳血癥腦血管擴(kuò)張、高顱壓呼吸頻率、潮氣量設(shè)定依據(jù)：PCO2維持35mmHg左右早期過度通氣：PCO2不能低于28mmHg，否則血管過度收縮加劇缺血一般治療鼻

10、飼：昏迷、吞咽困難者發(fā)病第23天即應(yīng)鼻飼對(duì)癥治療：過度煩躁不安者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢；留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情預(yù)防性使用抗生素觀察病情：嚴(yán)密注意意識(shí)、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變；昏迷著進(jìn)行監(jiān)護(hù)顱內(nèi)壓（intracranial pressure,ICP）增高成人ICP增高：超過200mmH2OICP增高：急性ICH常見并發(fā)癥、死亡主要原因之一ICH患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，腦脊液壓力增高提示顱內(nèi)壓增高治療目的：降低顱內(nèi)壓，防治腦疝形成ICP增高：一般處理臥床，避免頭頸部過渡扭曲避免引起ICP增高的其他因素，如激動(dòng)、

11、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等有條件情況下給予亞低溫治療ICP增高：脫水治療原則根據(jù)ICP增高程度和心腎功能選用脫水劑種類和劑量甘露醇：最常用、具體用量目前無統(tǒng)一意見適應(yīng)癥：大量腦出血；癥狀和體征進(jìn)行性加重特點(diǎn)1. 滲透壓約為血漿4倍，約8克能帶出100ml水分2. 靜注后20分起效，2-3h達(dá)高峰，維持6-8h3. 體內(nèi)不被代謝，90%原形經(jīng)腎排出4. 可降低顱內(nèi)壓40%-60%用法：20%甘露醇125250ml快速靜脈滴注，1次/68h，一般用5-7天ICP增高明顯或腦疝形成時(shí)，可加大劑量快速靜推，使用時(shí)間可延長(zhǎng)甘露醇注意可能發(fā)生反跳現(xiàn)象避免發(fā)生水電解質(zhì)失衡肺水腫腎功能衰竭過

12、敏反應(yīng)老年患者大量使用甘露醇易致心腎功能衰竭，應(yīng)記出入量。觀察心律及心率變化甘露醇128例，病后6小時(shí)半球ICH，小劑量甘露醇或假治療隨機(jī)試驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組20%甘露醇，4小時(shí)一次連續(xù)5天，后2天減量；對(duì)照組假治療結(jié)果1個(gè)月每組16例（25%）死亡；3個(gè)月兩組預(yù)后無明顯差異預(yù)后實(shí)驗(yàn)組23例差，18例部分恢復(fù)，8例完全恢復(fù)對(duì)照組18例差，20例部分恢復(fù)，9例完全恢復(fù) J Neurol Sci.2005Clin Drug Investig.2008;28(2):81-772例ICH，ICP監(jiān)測(cè)（NICU）125ml，4，6或8小時(shí)一次，每天至少測(cè)3次ICP，ICP穩(wěn)定后甘露醇逐漸減量，計(jì)算ICP最高值到

13、穩(wěn)定值的甘露醇總量結(jié)果甘露醇可明顯降低ICP甘露醇降顱壓作用為劑量依賴性，ICP達(dá)穩(wěn)定值后該效應(yīng)消失，稱為甘露醇飽和劑量（mannitol saturation dosage）Clin Drug Investig.2008;28(2):81-7降顱壓與年齡、性別無關(guān)，與出血部位及量明顯相關(guān)，幕上出血較幕下出血降顱壓作用更明顯（）甘露醇總量=(X+31.17900Y3.39853Z 244.47590)/0.00752X=治療前ICP(mmHg),Y=出血部位(幕上者Y=0，幕下者Y=1)，Z=出血量(ml)結(jié)論：使用該公式可減少甘露醇過量導(dǎo)致副作用的可能脫水治療：呋喃苯胺酸（速尿）20-40m

14、g靜注，1次/68h與甘露醇交替使用可減輕二者不良反應(yīng)速尿易致水電解質(zhì)紊亂特別是低血鉀應(yīng)高度重視！脫水治療：甘油果糖高滲脫水劑，滲透壓約相當(dāng)于血漿7倍起作用時(shí)間較慢，約30分鐘，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（6-12小時(shí)）體內(nèi)代謝1. 三羧酸循環(huán)，代謝成水和CO2產(chǎn)生熱量2. 每500ml提供320大卡熱量3. 代謝物90%經(jīng)呼吸道排泄，10%經(jīng)腎排出脫水治療：甘油果糖包裝及成分：250ml，含甘油25g、果糖12.6%、氯化鈉用法：靜脈滴注，成人一般一次250-500ml，一日1-2次，每500ml需滴注2-3小時(shí)，250ml滴注時(shí)間為小時(shí)禁忌癥1. 遺傳性果糖不耐癥者禁用2. 嚴(yán)重循環(huán)機(jī)能障礙、腎功能障礙

15、、尿崩癥糖尿病者慎用甘油果糖不良反應(yīng)一過性頭痛，惡心，口干偶有潛血反應(yīng)、血色素尿和血尿優(yōu)點(diǎn)作用時(shí)間長(zhǎng)，副作用少改善缺血、缺氧腦組織周圍再灌注提供能量，促進(jìn)受損組織恢復(fù)用于慢性顱內(nèi)壓增高癥-七葉皂苷鈉作用：抗炎、抗?jié)B出及消除腫脹常用量 1020mg加入5%葡萄糖或生理鹽 水100ml中靜脈滴注，每日12次白蛋白作用提高血漿膠體滲透壓，使組織及細(xì)胞腫的水分進(jìn)入血液而起到脫水作用具有血液稀釋和高滲脫水的聯(lián)合效應(yīng)較強(qiáng)的氧自由基清除劑1. 通過抑制內(nèi)源性過氧化物酶和阻斷外源性氧化劑而發(fā)揮作用2. 抗氧化能力是維生素E的1020倍3. 腦灌注壓過高(120mmHg)且超過腦內(nèi)自身調(diào)節(jié)能力時(shí)，需使用降壓藥物

16、顱壓處理昏迷（Glasgow Coma Scale Score8）顱壓監(jiān)測(cè)或腦室引流顱壓維持在20mmHg以下；腦灌注壓不低于60mmHg腦室出血出現(xiàn)急性腦干受壓綜合癥腦室引流挽救生命腦室引流可引流CSF，達(dá)到治療作用；繼發(fā)感染（前10天約10%）腦室內(nèi)注入尿激酶（5000-25000IU）和阿替普酶（1-3mg/6-12h）可加速血塊溶解，促進(jìn)預(yù)后，但有可能并發(fā)腦室內(nèi)再出血（6.25%）；減少30天死亡率（目前正進(jìn)行多中心前瞻性B使用，探討使用rt-PA的劑量以及使用頻率）緊急降顱壓適應(yīng)癥意識(shí)障礙，昏睡或昏迷急性腦干受壓體征處理頭抬高30度20%甘露醇：快速注入過度通氣：PCO2為28-32

17、mmHg目的：迅速、有效降顱壓；爭(zhēng)取后續(xù)治療（開顱、腦室引流）機(jī)會(huì)（“buy time”）中國(guó)CVD指南建議確定高顱壓者應(yīng)予脫水治療，首選甘露醇不推薦所有腦卒中患者均采用脫水治療，不伴有顱內(nèi)壓增高，不宜脫水治療脫水治療無效或出現(xiàn)早期腦疝者，可考慮外科治療ICH：血壓血壓過高為病情加重和死亡的高危因素，需立即控制，減輕血腫擴(kuò)大及維持合適的腦灌注壓前6小時(shí)內(nèi)血壓升高明顯，需緊急處理，但應(yīng)謹(jǐn)慎，避免使腦灌注壓過低而加重血腫周圍缺血問題性研究，入院時(shí)收縮壓160mmHg與血腫擴(kuò)大相關(guān)目前缺乏ICH血壓水平的前瞻性研究結(jié)果以往建議：收縮壓180mmHg/或平均多動(dòng)脈壓60mmHgICH：血壓急性腦出血抗高血壓治療隊(duì)列研究（Antihypertensive Treatment in Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH) pilot Study）2005年開始美國(guó)NINDS探討ICH血壓控制水平收縮壓控制水平：170-200、140-170、110-140mmHgICH（中國(guó)CVD指南）急性期血壓一般更高，有急性顱內(nèi)壓升高引起，屬反射性血壓升高根據(jù)血壓升高程度進(jìn)行相應(yīng)處理收縮壓220或舒張壓110mmHg：脫水治療時(shí)慎重平穩(wěn)降壓，血壓控制在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右收縮壓170220