膠體預(yù)沖聯(lián)合甲氧明靜脈預(yù)注對(duì)全麻誘導(dǎo)后低血壓臨床療

1、膠體預(yù)沖聯(lián)合甲氧明靜脈預(yù)注對(duì)全麻誘導(dǎo)后低血壓臨床療研究背景1研究目的2研究對(duì)象及設(shè)計(jì)3研究方法4研究結(jié)果5研究背景全麻誘導(dǎo)期：誘導(dǎo)期是整個(gè)麻醉過(guò)程中最易發(fā)生低血壓的時(shí)段Reich DL等發(fā)現(xiàn)，患者易于誘導(dǎo)后0-10min發(fā)生嚴(yán)重的低血壓，且在誘導(dǎo)后5-10min發(fā)生率更高 Anesth Analg , 2005,101(3):622-28術(shù)中低血壓危害可延長(zhǎng)患者在恢復(fù)室的停留時(shí)間，增加死亡率與老年患者早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生關(guān)系密切 可致患者圍術(shù)期中風(fēng)幾率增加Anesth Analg , 2005,101(3):622-28Anesth Analg , 1995(80):1223-32Anaes

2、thesist , 2004,53:3416是術(shù)后心肌缺血及梗死的重要影響因素之一影響肝臟、腎臟移植后的預(yù)后是患者術(shù)后一年生存率的獨(dú)立影響因素Anesthesiology,2006,105:108797Transplant 2006; 20:7628Anesthesiology 2009; 111:121726思考？如何降低誘導(dǎo)期 低血壓發(fā)生率？聯(lián)合方法目前最為有效的方法Prevention of hypotension using a combination technique, such as colloid loading with prophylactic vasopressors,

3、may be more appropriate than single interventionsAnesthesiology,2005,103:74450本研究采用靜脈膠體預(yù)沖聯(lián)合甲氧明預(yù)注預(yù)防誘導(dǎo)期低血壓甲氧明作用于周?chē)艿?腎上腺素受體，迅速引起血管收縮反射性引起心率減慢。起效快，作用時(shí)間持久研究目的評(píng)價(jià)膠體預(yù)沖聯(lián)合靜脈預(yù)注甲氧明對(duì)全麻誘導(dǎo)后低血壓防治的有效性及安全性研究對(duì)象及設(shè)計(jì)200例擇期全麻手術(shù)患者前瞻性、單中心、隨機(jī)化、雙盲、對(duì)照性研究入選標(biāo)準(zhǔn)ASA I-II級(jí)擬實(shí)施擇期手術(shù)年齡18-65歲術(shù)前基線(xiàn)血壓收縮壓180mmHg或舒張壓110mmHgBMI在2025全麻非心臟手術(shù)患者

4、簽署知情同意書(shū)，依從性好排除標(biāo)準(zhǔn)已知對(duì)鹽酸甲氧明，麻黃堿過(guò)敏者；危重病人有生命危險(xiǎn)者，ASA3級(jí)；患有嚴(yán)重的心血管疾患，NYHA心功能分級(jí)3級(jí)；近6個(gè)月有腦血管意外、心梗；惡性心律失常；冠心病患者；嚴(yán)重瓣膜病患者；嚴(yán)重的全身性慢性疾?。ㄈ缂卓?、慢阻肺、糖尿?。┪唇?jīng)良好控制者；肝腎功能?chē)?yán)重受損（，ALT或AST2ULN，Cr1ULN）；有嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂；中重度貧血患者（Hb90g/L）；基礎(chǔ)心率60次/分鐘的心動(dòng)過(guò)緩者；繼發(fā)高血壓；插管時(shí)間超過(guò)60秒以上者的困難氣道；孕婦和哺乳期婦女；近3個(gè)月參加過(guò)其它臨床藥物試驗(yàn)的患者。研究方法所有患者誘導(dǎo)前靜脈輸注萬(wàn)汶6ml/kg，30min，記錄基礎(chǔ)血壓

5、A組（靜脈預(yù)注組）：100例 丙泊酚+甲氧明（充分混合）B組（空白對(duì)照組）：100例 丙泊酚+生理鹽水觀察指標(biāo)麻醉誘導(dǎo)后即刻及誘導(dǎo)后1、2、3、4、5、6、7、8、9、10min的收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、心率、BIS值在第3min記錄完成后行氣管插管并在60秒內(nèi)完成統(tǒng)計(jì)指標(biāo)有效性指標(biāo)：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定程度低血壓發(fā)生率（MAP減少20%或MAP55mmHg或收縮壓80 mmHg）安全性指標(biāo)：高血壓發(fā)生率（MAP增加20%，或SBP180mmHg，或DBP110mmHg）心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率（HR50次/分）研究結(jié)果一般資料比較甲氧明組對(duì)照組年齡（歲）4411.004610.45體重指數(shù)(BMI)22

6、.862.4623.183.68性別比（M/F）46/6543/57ASA分級(jí)（I級(jí):II級(jí)）65/3572/28n=100血流動(dòng)力學(xué)變化不良反應(yīng)兩組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P45y及高血壓病史是患者誘導(dǎo)期低血壓的影響因素應(yīng)用甲氧明時(shí)切勿忽視其反射性心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生Thank You !低血壓發(fā)生率有回顧性研究對(duì)4096例擇期全麻的患者調(diào)查，發(fā)現(xiàn)9%的患者于誘導(dǎo)后010min發(fā)生嚴(yán)重的低血壓，且在誘導(dǎo)后510min發(fā)生率更高。（MAP減少大于40%或MAP70mmHg） Anesthesia Analgesia , 2005,101(03):622-628 另有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)中低血壓的發(fā)生率可達(dá)

7、38.2%。而有高血壓病史的患者其低血壓發(fā)生率為46.6%。 （收縮壓80mmHg,持續(xù)一分鐘以上） Anesthesiology 2009; 111:121726Dhungana, Y 等研究發(fā)現(xiàn)，用丙泊酚誘導(dǎo)全麻時(shí)，未經(jīng)術(shù)前快速擴(kuò)容及升壓藥處理的組，其誘導(dǎo)期低血壓的發(fā)生率高達(dá)67.5%, P0.01 Nepal Medical College Journal. 2008 Mar; 10(1): 16-9低血壓標(biāo)準(zhǔn)不同，IOH的發(fā)生率不同影響因素Statistically significant multivariate predictors of hypotension 010 min a

8、fter anesthetic induction included:ASAIII-V, baseline MAP 70 mm Hg, age 50 yr, the use of propofol for induction of anesthesia, and increasing induction dosage of fentanyl. Anesthesia Analgesia , 2005,101(03):622-628 高血壓患者圍手術(shù)期高血壓患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)最大的危險(xiǎn)是血壓的劇烈波動(dòng)。麻醉誘導(dǎo)時(shí)，高血壓患者較正常血壓患者，血壓下降的更加明顯 Br. J. Anaesth. (2004

9、) 92 (4): 570-583 Jilles B.等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，高血壓病史的患者其術(shù)中低血壓發(fā)生率為46.6%，大于平均水平38.2% 。 （收縮壓80mmHg,持續(xù)1min以上） Anesthesiology 2009; 111:121726老年患者老年人全身臟器呈退行性改變,心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能也發(fā)生衰老性變化,心臟的電生理和機(jī)械性能方面有所改變,導(dǎo)致心臟的貯備功能降低麻醉過(guò)程中容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和機(jī)體組織氧供需失衡,對(duì)丙泊酚和芬太尼等麻醉誘導(dǎo)心血管抑制的耐受性下降,對(duì)圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率都有很大影響。影響術(shù)中低血壓發(fā)生率的因素丙泊酚誘導(dǎo)大劑量芬太尼ASA3級(jí)老年患者高

10、血壓患者低血壓患者總結(jié)機(jī)制1.麻醉因素： 各種麻醉藥物的心肌抑制與血管擴(kuò)張作用 過(guò)度通氣所致的低二氧化碳血癥 排尿過(guò)多引起的低血容量與低血鉀 缺氧所致的酸中毒 低體溫2.手術(shù)因素： 術(shù)中失血過(guò)多而未能及時(shí)補(bǔ)充 在副交感神經(jīng)分布豐富區(qū)域進(jìn)行手術(shù)操作 手術(shù)操作壓迫心臟或大血管 直視心臟手術(shù)3.病人因素： 術(shù)前有明顯低血容量而未予以糾正 腎上腺皮質(zhì)功能衰竭 嚴(yán)重低血糖 血漿兒茶酚胺急劇減少（如嗜鉻細(xì)胞瘤切除后） 心律紊亂或急性心梗目前采用的預(yù)防術(shù)中低血壓方法個(gè)性化麻醉方案：藥物選擇、麻醉深度控制、調(diào)整電解質(zhì)等術(shù)前急性血液稀釋?zhuān)╬reload）：晶體，膠體術(shù)中補(bǔ)液（coload）：晶體，膠體，晶膠混合

11、術(shù)中使用升壓藥誘導(dǎo)期預(yù)注升壓藥：麻黃堿、甲氧明補(bǔ)充血容量被動(dòng)主動(dòng)Preload and Coload大量研究表明，提前用晶體進(jìn)行預(yù)沖并不能有效的減少誘導(dǎo)期低血壓的發(fā)生率。 原因是：晶體在體內(nèi)迅速向組織間隙擴(kuò)散原因：膠體優(yōu)于晶體The incidence of hypotension in the study was also higher (68%，75%) Anesth Analg 2009:109:1219-24升壓藥物全麻IOH時(shí)，升壓藥的選用原則：迅速高效持久升壓平穩(wěn)、對(duì)心功能影響小常用升壓藥物麻醉藥理學(xué)段世明主編，全國(guó)高等醫(yī)藥院校教材供麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)用低血壓：是麻醉過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之

12、一50種以上的標(biāo)準(zhǔn)（血壓相對(duì)值，絕對(duì)值）SBP80 mmHg或 MBP55-60 mmHg,，或SBP或MBP減少20-25% 以上（最常用）Anesthesiology,2007,107:21320藥動(dòng)學(xué)靜注后12分鐘內(nèi)起效，作用持續(xù)515分鐘肌注后1520分鐘起效，持續(xù)1小時(shí)適應(yīng)癥升高血壓，用于治療在全身麻醉時(shí)發(fā)生的低血壓，并可防止心律失常的出現(xiàn)，也可用于椎管內(nèi)阻滯所誘發(fā)的低血用于中止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作。甲氧明不良事件同各種因素關(guān)系*表示A組同B組相比；表示無(wú)高血壓病史患者同有高血壓病史相比；#表示年齡18-45歲患者同年齡在46-65歲患者相比；$表示誘導(dǎo)后5-10min同誘導(dǎo)后0-5mim相比誘導(dǎo)期低血壓誘導(dǎo)期高血壓誘導(dǎo)期心動(dòng)過(guò)緩(HR50)甲氧明組試驗(yàn)組甲氧明組試驗(yàn)組甲氧明組試驗(yàn)組高血壓病史無(wú)4/6418/47*5/644/478/641/47有9/3643/53*10/368/534/364/53年齡（歲）18-453/5221/50*5/526/507/523/5046-6510/48#40/50*#10