呼吸機相關肺炎預防和控制實施要點和難點解析

1、關于呼吸機相關肺炎預防與控制實施要點與難點解析第一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/7/26Dr.HU Bijie2呼吸機相關肺炎VAP定義NNIS對VAP的定義進行了嚴格的限定，即病人必須是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或控制呼吸啟動MV24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機和拔除人工氣道導管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。MV最初4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，5天者為晚發(fā)性VAP第二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU感染監(jiān)控的重點環(huán)節(jié)在哪里？控制醫(yī)院感染的一系列技術規(guī)范、標準？（有哪些？）建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責任制？嚴格執(zhí)行有關規(guī)章制度和技術

2、操作規(guī)范？隔離衣、口罩、帽子、鞋套、踏腳墊？醫(yī)院感染發(fā)病率和漏報率監(jiān)測？嚴格的環(huán)境消毒？空氣消毒或?qū)恿鳎渴中l(wèi)生？隔離措施？（隔離誰？怎么隔離？）定期環(huán)境（空氣、物表與手）微生物監(jiān)測？抗菌藥物管理？2022/7/26Dr.HU Bijie3第三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/7/26Dr.HU Bijie4采取何種方法可以使醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)病率降下來?保暖室內(nèi)通風翻身拍背增加抵抗力注意營養(yǎng)和休息加強消毒隔離工作?第四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月為什么我國的VAP發(fā)病率遠高于歐美？HAP占全部醫(yī)院感染30%以上VAP發(fā)病率：中國：1530/1000VD 歐美：5/1

3、000VD第五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/7/26Dr.HU Bijie6發(fā)病機制與危險因素什么是VAP最重要的發(fā)病原因？口咽和胃腔細菌吸入氣溶膠吸入直接接種與交叉污染血道播撒第六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/7/26Dr.HU Bijie7美國醫(yī)院拯救十萬生命運動始于2004年12月14日目的是改善操作規(guī)程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡發(fā)起創(chuàng)議的醫(yī)院超過2000所預防三種主要的醫(yī)院感染SSIVAPCA-BSI第七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1.設置未來十年醫(yī)院感染預防的議程2.提出關于預防和控制感染的國際

4、和國內(nèi)的觀點3.審查和更新在以下幾個方面的科學證據(jù) 醫(yī)院感染和病原體：說明，病因和可預防性 耐藥預防和優(yōu)化抗生素管理 監(jiān)測策略，創(chuàng)新方法，技術和陷阱 預防和控制的方法學 醫(yī)療和實驗室技術和醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生領域的進展 免疫抑制、高危和特殊的人群 環(huán)境傳播的預防策略和生物危險因子挑戰(zhàn) 分子生物學，空間，網(wǎng)絡，基因和基因組的應用 4.探討消除感染的現(xiàn)行辦法、新的循證實踐和挑戰(zhàn)5.在醫(yī)院和其他衛(wèi)生機構中，明確將科研、應用流行病學、群體行為、執(zhí)行原則，轉(zhuǎn)化為質(zhì)量改進實踐和行動的創(chuàng)新方法6.在非急性病的醫(yī)療機構，評估和促進更有效的檢驗、監(jiān)測和預防策略7.闡述醫(yī)療和經(jīng)濟政策改變對創(chuàng)新的醫(yī)院感染預防方法的影響

5、，包括： 監(jiān)管變化 報銷制度的變化（包括選擇性償還和基于效果的策略） 地方、國家或國際醫(yī)院感染率報告的變化8.確定最佳的人力資源、其培訓和資源需求、能力建設要求，以支持成功的消除醫(yī)院感染的項目9.確定未來十年國際醫(yī)院流行病學研究的議程美國第5個十年醫(yī)院感染國際會議大會目標第八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/7/26Dr.HU Bijie9預防醫(yī)院內(nèi)肺炎的有效方法降低口咽部和上消化道定植經(jīng)常口腔衛(wèi)生選擇性消化道脫污染(SDD)通氣時間較長的病人避免鼻腔插管防止口咽部分泌物吸入半臥位經(jīng)常校正鼻飼管位子，調(diào)整進食速度和量以避免反流使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管使用ETT

6、管，能進行聲門下吸引保護胃粘膜的特性盡可能腸內(nèi)營養(yǎng)使用硫糖鋁，胃粘膜保護劑治療休克和低氧血癥減少外源性污染合適的手衛(wèi)生氣管腔內(nèi)吸引時保持遠端無菌密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)使用濕鼻替代加熱的濕化器減少回路管道的更換頻率第九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Prevention and Risk Reduction (1)Major Points and RecommendationsTo control the spread of antibiotic-resistant organisms (AROs), an effective infection control program must

7、 be implemented in all institutions (A-1). Oral intubation should be the preferred way for invasive mechanical ventilation (B-2). Patients should be nursed in a semirecumbent position (30 to 45 angle) (A-2). Kinetic beds may be useful in some carefully selected groups of patients. Circuit changes sh

8、ould be performed not more than once a week, except if visibly soiled (A-1). If not contraindicated, a heat and moisture exchanger (HME) should be used and changed on a weekly basis (B-2). Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults Can

9、J Infect Dis Med Microbiol2008 Jan;19(1):19-53. 第十張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Prevention and Risk Reduction (2)Major Points and RecommendationsThe regular use of subglottic secretion drainage should be encouraged in intubated patients (A-2). A closed suction catheter should be used for each new patient (B-

10、2). Routine prophylaxis of HAP with oral antibiotics (selective decontamination of the digestive tract SDD), with or without systemic antibiotics, reduces the incidence of ICU-acquired VAP, has helped contain outbreaks of MDR bacteria, but is not recommended for routine use, especially in patients w

11、ho may be colonized with MDR pathogens (B-3). Modulation of oropharyngeal colonization by the use of oral chlorhexidine can prevent ICU-acquired HAP in selected patient populations (DeRiso et al., 1996). Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia

12、 in adults Can J Infect Dis Med Microbiol2008 Jan;19(1):19-53. 第十一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/7/26Dr.HU Bijie12醫(yī)院感染的科學預防方法預防感染的一攬子方法（bundle）醫(yī)院感染預防指南中第I類建議的組合經(jīng)循證醫(yī)學證明有效容易操作，花費低第十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/7/26Dr.HU Bijie13美國目前推行的預防VAP bundle床頭抬高至少30度Head of bed - 30 每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機Sedation Holiday/we

13、aning用應激性潰瘍預防藥物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis口腔護理：用洗必泰沖洗每26小時Oral care 深靜脈血栓預防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis插管氣囊上方分泌物的吸引（？）第十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月床頭(HOB)抬高30度第十四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/7/26Dr.HU Bijie15仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率仰臥23半臥5VAP預防措施的證據(jù)Lancet 1999; 354:1851-58預防與胃管給食有關的吸入如果無反指征，將頭部的床搖

14、高形成3045度角（IB）第十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月爭議與難點學術爭議原文設計和結果方面的不足實施難點增加護理工作負擔護理上是否有此要求？如何避免身體下滑？腦出血不應該是半臥位的禁忌？生命體征平穩(wěn)才能采取半臥位插有胃管的病人，半臥位更重要第十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月防止口咽部分泌物吸入 Prevent aspiration of oropharyngeal secretions半臥位nurse patient in semi-recumbent position經(jīng)常校正鼻飼管位子verify position of feeding tubes rout

15、inely調(diào)整進食速度和量以避免反流adjust rate & volume of enteral feeding to avoid regurgitation使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管use of feeding tubes distal to pylorus (nasoduodenal/nasojejunal) tube使用特殊的ETT管，能進行聲門下吸引use of special ETT which allows suctioning of subglottic secretion第十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月定期檢查胃管是否正確放置和觀察腸道動力如聽腸

16、鳴音來判別胃內(nèi)容物殘留情況，調(diào)整給食量和速度，以避免返流（IB）第十八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月口腔衛(wèi)生與脫污染第十九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月口腔護理的意義ICU重癥病人唾液分泌量減少，口腔黏膜容易干燥唾液中含有蛋白質(zhì)，如果不清潔，易引起口臭口腔內(nèi)的分泌物易流入氣管引起吸入性肺炎口腔自潔作用低下，容易引起口腔感染插管后食物對牙床牙肉的刺激消失，牙床牙肉功能退化 第二十張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月口腔護理的方法（1）含漱法：適用于無意識障礙的患者每餐后和就寢前，每日數(shù)次目的：頻繁漱口能夠使口腔濕潤，清除大塊殘渣和分泌物，防止黏膜干燥和促進口腔自潔作

17、用，有利于口腔周圍肌肉的運動方法：操作時戴手套，協(xié)助患者側臥位，有麻痹或偏癱的患者，麻痹或癱瘓側向上，在患者頸下圍毛巾，用吸管或注射器往口腔注水，在口腔上下、左右、前后56次含漱，一邊操作一邊解釋說明,把彎盤放在患者嘴旁讓水從一側口角流出【例】日本介紹老年人的口腔護理第二十一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月口腔護理的方法（2）刷牙法適合有牙患者、輕度吞咽困難或氣管切開患者時間：三餐后，就寢前，每日4次目的：清潔口腔，促進唾液分泌；增強自潔作用防止肺炎的發(fā)生；預防二次感染；加強口腔周圍器官的功能，使患者舒適；刷牙適宜刺激可帶來爽快感。用物準備：牙刷2個(要選用刷毛小的,1個硬一些,另1

18、個軟一些。硬的是為了除去牙根處的牙垢;軟刷毛是為了除去舌苔,同時對牙床,黏膜和舌進行按摩),牙膏,舌鉗子,壓舌板,棉簽45個,紗布,毛巾,吸管,牙線,注射器,口杯,彎盤,漱口水(10%雙氧水,加入薄荷油的2%重曹水,10%檸檬水等),必要時準備開口器、吸引器。第二十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月口腔護理的方法（3）口腔清拭法適用于有出血傾向、無牙、開口困難、不能含漱、有意識障礙、可能緊咬牙刷的患者。時間:三餐后,就寢前,每日4次。目的和用物：同刷牙法。第二十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月如何讓護士改進口腔護理方法？ 現(xiàn)狀采用鹽水棉球作口腔護理口腔護理的工具，沒有辦法

19、收費，做一次虧一次 有采用“口泰”（洗必泰和甲硝唑復合制劑）口腔護理每人每天只能收費4元口腔護理棒，操作不方便困惑洗必泰作為口腔護理液安全嗎？誤咽對身體有無傷害？長期使用敏感性會下降嗎？用0.15%洗必泰，目前藥房只有4%葡萄糖洗必泰溶液，是否可以稀釋利康公司4%葡萄糖洗必泰溶液在瓶簽上寫明不得口服，因此不可用作口腔護理？ 洗必泰用于口腔護理，護理質(zhì)控同意嗎？口腔護理適應于臥床等不能自行進行口腔衛(wèi)生的病人現(xiàn)有操作確應改改了，徒有虛名，很難達到效果第二十四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/7/26Dr.HU Bijie25口腔衛(wèi)生用具第二十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022

20、年6月2022/7/26Dr.HU Bijie26Oral CarePreintervention Mean 3.8Post Intervention Mean 0.9NNIS 5.1p0.01第二十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月systematic review and meta-analysis pneumonia in mechanically ventilated adults: Oral decontamination for prevention of2007;334;889-; originally published online 26 Mar 2007; BMJ

21、第二十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Forest plot showing effect of oral decontamination prophylaxis compared with no prophylaxis on risk of VAP第二十八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Forest plot showing effect of oral decontamination prophylaxis compared with no prophylaxis on overall mortality第二十九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月降低口咽部和上

22、消化道定植Reduce colonisation of oropharynx and upper GIT經(jīng)?？谇恍l(wèi)生：洗必泰口腔沖洗regular mouth toilet 選擇性消化道脫污染Selective decontamination of the digestive tract (SDD)通氣時間較長的病人避免鼻腔插管avoid nasotracheal intubation in prolonged ventilation第三十張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月合理使用抗菌藥物 Use of appropriate antibiotics不要局部使用抗菌藥物不要常規(guī)使用系統(tǒng)

23、性抗菌藥物預防肺炎（IA）第三十一張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月選擇性胃腸道脫污染預防肺炎的作用作者發(fā)表年份肺炎RR (95% CI) 死亡RR (95% CI)Aerdts19910.11(0.01-1.71)0.76(0.17-3.41)Blair1991-0.80(0.44-1.43)Brun-Bo 19890.69 (0.19-2.59)0.93(0.42-2.03)Cerra1992-1.09(0.61-1.96)Cockerill19920.75(0.17-3.24)0.57(0.25-1.28)Ferrer19930.74(0.31-1.74)1.15(0.57-2.

24、29)Finch19922.00(0.54-7.36)1.56(0.88-2.76)Flaherty19900.22(0.03-1.82)0.36(0.02-8.77)Gastine19920.81(0.50-1.30)1.14(0.87-1.50)Gaussorg1991-0.69-1.44)Godard19900.05(0.003-0.87)0.69(0.34-1.40)Hammond19921.10(0.43-2.83)1.02(0.52-2.03)Jacobs19920.13(0.007-2.37)0.73(0.44-1.19)kerver1988-0.90(0.49-1.65)Kor

25、inek19920.57(0.34-0.97)0.41(0.11-1.51)Pugin19910.21(0.03-1.82)1.08(0.44-2.62)Rocha19920.32(0.15-0.68)0.48(0.26-0.89)Roldan19900.05(0.003-0.77)0.92(0.31-2.73)Sanchez19930.45(0.30-0.68)0.82(0.60-1.12)Tetteroo19900.13(0.02-1.00)1.55(0.27-8.95)Ulrich19890.29(0.14-0.61)0.58(0.36-0.95)Unertl 19870.12(0.02

26、-0.84)0.88(0.32-2.40)Verhaegen19920.72(0.47-1.10)0.93(0.59-1.46)Winter19920.16(0.05-0.59)0.83(0.58-1.19)Total0.46(0.39-0.56)0.87(0.79-0.97)第三十二張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)口腔與經(jīng)鼻腔插管？VAP發(fā)病率RR 0.52 (0.24, 1.13)經(jīng)口腔6（9/51）經(jīng)鼻腔11（17/149）VAP預防措施新證據(jù)第三十三張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月插管氣囊上分泌物引流第三十四張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/7/

27、26Dr.HU Bijie35使用氣囊上方帶側腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌物的引流氣囊放氣或拔除氣管插管前應確認氣囊上方的分泌物已被清除VAP預防措施方面新的證據(jù)與進展第三十五張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月無創(chuàng)通氣技術第三十六張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月無創(chuàng)通氣嚴格掌握氣管插管或切開適應證。使用呼吸機輔助呼吸的病人應優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。第三十七張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月減少外源性污染第三十八張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月減少外源性污染Reduce contamination from exogenous sources合適的手

28、衛(wèi)生proper hand-washing氣管腔內(nèi)吸引時保持遠端無菌maintain sterility during tracheal suctioning 密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)closed endotracheal suctioning system使用濕鼻替代加熱的濕化器use of HME vs heated humidifier減少回路管道的更換頻率reduce frequency of circuit changes第三十九張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月吸痰與隔離如果預計會有呼吸道分泌物污染，則應穿隔離衣，并在處理下一病人前更換隔離衣（IB）氣管切開應在無菌環(huán)境下進行（IB），更換氣切套管要注意無菌技術，重置的套管要進行滅菌或高水平消毒（IB）如果是開放吸引系統(tǒng)，要采用一次性無菌吸引管（II）。去除吸引管上的分泌物，要用無菌水（IB）。不同病人間作吸引時，要更換整個長條吸引管，并且更換吸引瓶（IB）第四十張，PPT共六十四頁，創(chuàng)作于2022年6月上海市ICU