脊髓損傷后疼痛康復(fù)

1、精心整理南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬 醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科許光旭非常榮幸能有此機(jī)會(huì) 在這里和大家一起討 論有關(guān)脊髓損傷后疼 痛問(wèn)題！頭疼！公元前300年埃及、印度等國(guó)認(rèn)為疼痛是 魔鬼”、 是上帝或神靈對(duì)人類(lèi)的懲罰。古希臘亞里士多德時(shí)代認(rèn)為疼痛是與愉快相反的情緒（非感覺(jué)）。19世紀(jì)感覺(jué)神經(jīng)心理學(xué)一認(rèn)識(shí)到了疼痛的感覺(jué)方面。20世紀(jì)認(rèn)識(shí)到疼痛由感覺(jué)和情緒組成。進(jìn)入本世紀(jì)70年代才逐漸揭示了疼痛的本質(zhì)一一疼痛 的多維性。1 一 ,i ,- !11, I I痛覺(jué)的傳遞大腦皮層丘腦脊髓神經(jīng)周?chē)窠?jīng)-末梢神經(jīng)感受器國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)(IASP, 1979) _疼痛是一種不愉快的感覺(jué)和情緒上的感 受，伴隨著 現(xiàn)有的或潛在的組織損

2、傷。疼痛是主觀性的，每個(gè)人在生命的早期 就通過(guò)損傷的經(jīng)驗(yàn)學(xué)會(huì)了表達(dá)疼痛的確 切詞匯。是身體局部或整體 的感覺(jué)。1、有利的一面一警報(bào)作用_疼痛是機(jī)體對(duì)周?chē)h(huán)境的保護(hù)性反應(yīng)方式根據(jù)疼痛避免危險(xiǎn)、做出防御性保護(hù)反射患者一看醫(yī)生醫(yī)生一診斷疾病無(wú)痛兒因缺乏疼痛的警報(bào)系統(tǒng)，多因外傷夭亡 2、不利的一面一病因劇烈的疼痛可引發(fā)休克等一系列機(jī)體功能變化慢性疼痛?？墒共∪送床挥虏　⒅職?、致死的原因脊髓損傷(SpinalCordlnjury,SCI ) 病患常有慢性疼痛的癥狀發(fā)生。W5 -4 5 %的病患因疼痛而影響其生活 質(zhì)量及日常生活自我照顧的能力。約69%SCI患有 中樞性”疼痛,6月內(nèi)64%發(fā)生12月6

3、3%發(fā)生:34-90%一年后發(fā)生。其中1/3疼痛嚴(yán)重-占12-30%患者疼痛、痙攣、異常非疼痛感 覺(jué)、悲觀。50%脊髓損傷患者經(jīng)歷輕微到中度的疼痛而20%病人遭遇嚴(yán)重的疼痛。Despitetheseriouslimitationsof mostoftheindividualstudies,most estimatesofthe prevalence of chronicpainafterTSCIvaryfrom40to75 percentofpatients病人對(duì)疼痛描述不一灼熱感感覺(jué)深部疼痛撕裂般的放射性疼痛患者真正疼痛發(fā)生率難以定位這牽涉到疼痛的定義、種類(lèi)、嚴(yán)重程度、研究對(duì)象、研究醫(yī)院等因

4、素有人說(shuō)大約33%,也有說(shuō)高達(dá)95% o但僅有部份患者一直經(jīng)歷嚴(yán)重、難忍、持 續(xù)的疼痛。Efforts toestimate theprevalence, severity,anddurationofpainafter TSCIhaveledtovariableresults.脊柱與軟組織的傷害會(huì)導(dǎo)致受傷部位劇痛 神經(jīng)根受壓迫會(huì)呈現(xiàn)尖銳、撕裂性痛或電 擊般痛，可輻射到較遠(yuǎn)的部位?；猛椿蚣顾柰赐ǔＪ怯捎诩顾枋軅璉起， 常有類(lèi)似電擊的灼熱感，覺(jué)得組織膨脹似 乎要爆開(kāi)。疼痛大部分發(fā)生在下肢及會(huì)陰部，較少在 腹部及上肢，其發(fā)生率在5%至U 100%之間, 嚴(yán)重疼痛約5%到30%之間大部分疼痛發(fā)生在受

5、傷半年內(nèi)，很少在一 年后才發(fā)作。馬尾癥候群發(fā)生疼痛的比率較高，頸髓損 傷較少。隨著時(shí)間過(guò)去，疼痛程度與頻率會(huì)慢慢減 輕。疼痛減輕可能由于是疼痛閥值上升，或是 由于病人對(duì)疼痛感受慢慢減退之故。活動(dòng)可減輕灼熱感程度專(zhuān)注于生活或消遺也可減少疼痛的困擾，而避免惡化因素更是重要。疼痛常發(fā)生在腳底、小腿、腹部或會(huì)陰等 處，大部份是散在性、不對(duì)稱(chēng)，難以描述 其真正位置，四肢癱瘓患者疼痛的部位多 在手臂，下半身癱瘓患者則在小腿。完全性胸髓損傷病人常在受傷部位發(fā)生帶 狀性燒灼或尖刺之痛。雖然異感疼痛癥候群可在任何節(jié)段的脊髓 損傷發(fā)生，但 馬尾癥候群、中髓癥候群、 不完全損傷及槍傷較為常見(jiàn)年紀(jì)大、高學(xué)歷或焦慮者有

6、較高的發(fā)生率 抽煙、大小便障礙、褥瘡、痙攣、久坐、 疲倦、天氣變化都可使疼痛惡化。脊髓損傷患者感覺(jué)機(jī)能喪失，但卻遭遇疼 痛的煩惱，這問(wèn)題不止困擾病人本身，也 使臨床醫(yī)師、研究學(xué)者頗感棘手。疼痛是患者常見(jiàn)的抱怨，除了痛感，在受 傷部位以下，常常感覺(jué)麻刺或灼熱。疼痛對(duì)身體本是一警訊，提醒人注意其健 康狀況。但對(duì)于脊髓損傷患者，疼痛或不愉快的感 覺(jué)常常無(wú)緣無(wú)故地發(fā)生，也不造成身體的 傷害。不過(guò)，這種癥狀常造成困擾甚至痛若，雖 然這種感覺(jué)會(huì)慢慢減輕，但也些人卻一直 持續(xù)著。包括肌肉拉傷或攣縮、骨折、脊椎不穩(wěn)定、 自主神經(jīng)反射異常、周邊神經(jīng)壓迫性神經(jīng) 病變、脊髓空洞癥、反射性交感神經(jīng)失養(yǎng) 癥、感染癥、腫

7、瘤、中樞神經(jīng)性疼痛、神 經(jīng)根受傷后疼痛或手術(shù)后疼痛?；糜X(jué)痛是脊髓損傷所致的多種慢性疼痛中的一 種，指病人感到的發(fā)生于損傷平面以下已喪失 皮膚痛覺(jué)區(qū)域的疼痛，又稱(chēng)中樞性疼痛。幻覺(jué) 痛影響患者進(jìn)食和睡眠，造成很大痛苦，可導(dǎo) 致患者產(chǎn)生藥物依賴(lài)性、嚴(yán)重抑郁，甚至自殺 發(fā)生機(jī)制未明，發(fā)生部位、持續(xù)及間隔時(shí)間、 程度和性質(zhì)均經(jīng)常變化，因此難于診斷和治 療，成為國(guó)內(nèi)外康復(fù)醫(yī)學(xué)界一個(gè)棘手的難題。自1917年Riddock首次觀察到SCI后的幻覺(jué) 痛現(xiàn)象，至今已經(jīng)歷了半個(gè)多世紀(jì)。關(guān)于 其發(fā)生機(jī)制眾說(shuō)紛紜。主要有身體想象理論、激惹理論、心理因 素與疼痛的雙向作用及中樞興奮性改變等 學(xué)說(shuō)。其中Bedbrook和M

8、elzack提出的中樞興奮 性改變學(xué)說(shuō)，具有一定的理論和實(shí)驗(yàn)依 據(jù)，更具有說(shuō)服力。Bedbrook認(rèn)為，SCI后感覺(jué)傳入的缺失導(dǎo)致的神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂引起的中樞神經(jīng)系 統(tǒng)興奮性過(guò)高可能是中樞性疼痛的原因之O疼痛閘門(mén)學(xué)說(shuō)的創(chuàng)始人 Melzack首次提出截癱幻覺(jué)痛(phantombodypainin paraplegics)的概念，并對(duì)其發(fā)生機(jī)理 提出模式發(fā)生機(jī)制的假說(shuō)。他將脊髓背角 細(xì)胞及與顱神經(jīng)有聯(lián)系的同源相互作用系 統(tǒng)、主要的軀體感覺(jué)上行投射系統(tǒng)、脊髓 及馬尾損傷水平以上部位的多種神經(jīng)元組 成的神經(jīng)元池，命名為模式發(fā)生機(jī)制。I認(rèn)為SCI后感覺(jué)傳入的缺失促使腦干的下 行抑制系統(tǒng)的抑制作用減弱（或

9、喪失）及傷前大腦對(duì)痛覺(jué)記憶的神經(jīng)基質(zhì)激活，可 使由軀體感覺(jué)、內(nèi)臟感覺(jué)及交感神經(jīng)等諸 傳入系統(tǒng)傳來(lái)的非傷害性刺激觸發(fā)神經(jīng)元 池的長(zhǎng)時(shí)的異常疼痛放電模式，傳入到皮 層引起痛覺(jué)。 11 V -一A -_ II ,.一Melzack提出的這一學(xué)說(shuō)從神經(jīng)生理的角度論述了 SCI幻覺(jué)痛的發(fā)生，為閘門(mén)學(xué)說(shuō) 在這一領(lǐng)域的發(fā)展，并為對(duì)這種痛的進(jìn)一 步研究指出了方向。在SCI幻覺(jué)痛的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)這種痛對(duì)不同年 齡組、不同病程的PRIT、PPI比較趨勢(shì)與其與 睡眠的關(guān)系的趨勢(shì)相一致，提示這種痛與睡眠 這種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的主動(dòng)抑制過(guò)程有一定的關(guān) 系，并在臨床觀察到SCI患者睡眠好時(shí)幻覺(jué)痛減 輕的現(xiàn)象；她從抑制中樞興奮

10、性、干預(yù)這種痛的發(fā)生入手 所設(shè)計(jì)的中西醫(yī)結(jié)合療法取得了相當(dāng)療效，從 直接、間接的途徑證明了 Melzack和Bedbrook所 提出的理論存在的可能性。 ，I Eide（1995）等報(bào)道，SCI中樞性疼痛患者 鞘內(nèi)注射Katamine （nmda受體阻斷劑）及 Alfentanil （阿片以受體激動(dòng)劑）可以減 輕其自發(fā)持續(xù)痛及誘發(fā)痛，提出這種痛的 發(fā)生依賴(lài)于中樞NMDA受體的激活，阿片 同 受體與其控制可能有關(guān)；Hao等用SCI急性痛超敏(allodynia )動(dòng)物模型 證明，其脊髓背角廣動(dòng)力型神經(jīng)元過(guò)度興奮， 可被鞘內(nèi)注射Baclofen(優(yōu)氨基丁酸激動(dòng)劑)所 逆轉(zhuǎn)，與Yezierski所建

11、立的中毒性SCI動(dòng)物模 型的實(shí)驗(yàn)結(jié)果相一致。一些臨床實(shí)驗(yàn)觀察到SCI幻覺(jué)痛患者的脊髓表層 有不正常的病灶過(guò)度興奮，在局部作微凝固、 注射局麻藥及使用延長(zhǎng)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)作用的 藥物具有短時(shí)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，均支持脊髓中樞興 奮性過(guò)高為其發(fā)生的原因之一。 I 一Lenz等報(bào)道SCI中樞性疼痛患者的丘腦后 腹側(cè)感受野加大，去神經(jīng)區(qū)域神經(jīng)元的自 發(fā)活動(dòng)增多，所以人們預(yù)測(cè)，SCI中樞性疼痛的中樞興奮性增高部位除脊髓外尚包 括脊髓上中樞，其具體階段有待研究。此外，Eide等還就不同上行傳導(dǎo)系統(tǒng)的損 傷與SCI中樞痛的關(guān)系進(jìn)行了研究，提出 仍保留粗纖維/背柱/內(nèi)側(cè)丘系的前腹側(cè)感 覺(jué)上行系統(tǒng)的損傷與這種痛密切相關(guān)。

12、其過(guò)程及機(jī)制Yezierski做了總結(jié)，但由 于Hao等的缺血性動(dòng)物模型只能造成脊髓 的不全損傷，Yezierski的動(dòng)物模型則與 人類(lèi)損傷實(shí)際情況相距較遠(yuǎn)，因此，尚需 建立更適宜的動(dòng)物模型才能進(jìn)一步證實(shí)。在脊髓損傷幻覺(jué)痛的發(fā)生中，脊髓及其以上中 樞興奮性的升高除以上所述生理生化的改變 外，也可能發(fā)生類(lèi)似周?chē)窠?jīng)損傷后所發(fā)生的 受體重新分布及敏化現(xiàn)象。當(dāng)脊髓節(jié)段的脊丘側(cè)束橫斷以后，損傷平面以 下痛覺(jué)傳入喪失，其興奮性遞質(zhì)釋放量減少。 適應(yīng)這種變化，神經(jīng)元池及大腦感覺(jué)區(qū)的興奮 性遞質(zhì)受體的分布可能由不均勻變?yōu)榫鶆?、廣 泛，且興奮閾值降低（敏化）。因而體內(nèi)這類(lèi)遞質(zhì)稍有增加，受體即與之 結(jié)合，造成持

13、續(xù)存在的神經(jīng)元自發(fā)放電活 動(dòng)，即臨床上幻覺(jué)痛的 自發(fā)持續(xù)痛其 主要特征之一為麻木痛。隨著外在環(huán)境及情緒變化、非傷害刺激量 的變化，遞質(zhì)釋放量亦變化，而使受體與 之結(jié)合量變化，而出現(xiàn) 自發(fā)間斷痛”及誘發(fā)痛后二者在中青年患者多隨病程的延長(zhǎng)逐漸 減輕，但由于受體的敏化，麻木痛作為一 種背景痛則持續(xù)存在，且難于治愈。其興奮的變化可能與局部的離子環(huán)境、肽 類(lèi)物質(zhì)及第二信使的含量有關(guān)。這種現(xiàn) 象，作者稱(chēng)之為 脫痛覺(jué)超敏”現(xiàn)象，還有 待于更多的受體水平的研究證實(shí)。關(guān)于SCI中樞性疼痛發(fā)生機(jī)制問(wèn)題，在 模式發(fā) 生機(jī)制”學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)許多的實(shí)驗(yàn)正在逐步 趨于明朗。但在研究過(guò)程中，也會(huì)發(fā)現(xiàn) 模式發(fā) 生機(jī)制”的學(xué)

14、說(shuō)的不完善之處。SCI感覺(jué)傳入的缺失是普遍存在的，但并非所有 的患者都有幻覺(jué)痛，這是一個(gè)值得深思的問(wèn)題。 從神經(jīng)的發(fā)生、基因特點(diǎn)及神經(jīng)類(lèi)型方面或許 能找到原因。應(yīng) 當(dāng)充分運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法，與神經(jīng)生理與 生化、分子生物學(xué)及基因調(diào)控等研究人員共同 協(xié)作，才可能在這一難題的研究方面取得突破 性進(jìn)展。Greatvariabilityandlittle consensushavealsoplaguedthe classification ofpaininpersons withTSCI.脊髓損傷慢性疼痛是一特殊棘手問(wèn)題，早期脊 柱受傷處理不完全、脊柱排列不良、神經(jīng)根壓 迫、脊髓不完全性損傷、情緒調(diào)適

15、不佳等，都 可能是造成疼痛的原因。然而發(fā)生疼痛的真正原因與機(jī)制至今不明，造成分類(lèi)的困難。SCI疼痛分類(lèi)目前仍不能廣泛認(rèn) 同，明顯妨礙康復(fù)醫(yī)學(xué)的研究、交流與評(píng)定。 疼痛問(wèn)題加以分類(lèi)討論較容易了解，然而學(xué)者 所提出的分類(lèi)方法相當(dāng)多，各有具優(yōu)缺點(diǎn)。最簡(jiǎn)單的分類(lèi)法是根據(jù)部位而定，受傷部 位以上疼痛包括肌肉肌腱性肩痛或頸痛、 腹部?jī)?nèi)臟轉(zhuǎn)移的急性肩痛、肩部僵硬性疼 痛、自主神經(jīng)異常反射所造成的頭痛；受傷部位疼痛包括皮帶狀疼痛過(guò)敏感覺(jué)、 放射性疼痛、馬尾損傷痛、神經(jīng)根痛；不舒服、與姿勢(shì)有關(guān)的牽拉造成疼痛、內(nèi) 臟痛、痙攣造成的疼痛。受傷或以上部位疼痛，如脊柱骨折之痛, 肌膜疼痛癥候群，肢體過(guò)度活動(dòng)造成拉傷 痛

16、；神經(jīng)根痛；臨界區(qū)過(guò)敏疼痛反應(yīng)；中樞痛癥候群，包括散在性灼熱痛，幻痛 不舒服，內(nèi)臟痛。受傷部位痛：發(fā)生較晚，機(jī)械性特點(diǎn)； 投射性痛：發(fā)生較早，在身體遠(yuǎn)程部位,與姿勢(shì)有關(guān)；誘發(fā)痛：由引痛點(diǎn)刺激所造成。肌肉骨骼痛：早期發(fā)生，疼痛最常見(jiàn)的 原因，通常和骨頭、關(guān)節(jié)、肌肉拉傷或 受傷有關(guān)，常見(jiàn)于肩部、手部； 神經(jīng)痛：包括神經(jīng)損傷后的幻痛感覺(jué)； 副作用引發(fā)疼痛：由于痙攣、攣縮、褥 瘡、感染、心理、社會(huì)問(wèn)題所弓I起。周邊神經(jīng)痛（包括馬尾神經(jīng)痛）：傷后幾天 至幾周內(nèi)發(fā)生，灼燒、尖刺般痛,.發(fā)作數(shù) 秒之間，活動(dòng)可減輕疼痛，休息則會(huì)加劇。中樞脊髓痛：傷后幾周至數(shù)月內(nèi)發(fā)生，特 點(diǎn)是陣陣刺痛麻木，不隨時(shí)間而減輕，休

17、息可減輕疼痛，活動(dòng)則會(huì)加劇。異感疼痛癥候群在各種疼痛中，持續(xù)最久 且最難處理。它最顯著的特點(diǎn)是其疼痛性質(zhì)，典型是灼 燒、尖銳、穿刺、針刺的感覺(jué)，且常持續(xù) 多時(shí)。病人常形容像是尖針、虎鉗、火焰、割刀、 電擊、凍瘡等造成疼痛，多像是在冰看天 光腳掛在窗戶，毒蛇在屁股上蠕動(dòng)，或像 小腿被吹漲成兩倍大。疼痛常在受傷早期就發(fā)作，大部份病人在 第一年內(nèi)發(fā)生，很少在一年以后。較晚發(fā) 生的疼痛常需考慮脊柱、內(nèi)臟或其它問(wèn) 題，而脊髓空洞癥更有可能性。nociceptive（傷害感受的）與一neuropathic（神經(jīng)病理的）兩大類(lèi)。傷害感受性 包括：肌肉骨骼源性的、骨關(guān) 節(jié)肌肉外傷、炎癥；動(dòng)力性不穩(wěn)；肌痙 攣；繼發(fā)性勞損等。神經(jīng)病理性包括：內(nèi)臟的、平面上、平面、平 面下的不同水平的病變。內(nèi)臟：腎結(jié)石、膀胱、括約肌功能障礙、反射不良性頭痛；平面上：擠壓性多發(fā)神經(jīng)病變、復(fù)合性區(qū)域疼 痛綜合癥；平面：神經(jīng)根受壓（包括馬尾）、脊髓空洞癥、 脊髓外傷/缺血（移行區(qū)等）、雙平面脊髓與神 經(jīng)根創(chuàng)傷（雙面綜合癥）；平面下：脊髓外傷/缺血（中央感覺(jué)遲鈍綜合 癥）。受傷部