第六節(jié) 糖尿病病人護理

1、第六節(jié) 糖尿病病人護理1.掌握糖尿病的概念和分型、護理。2.熟悉糖尿病的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥表現(xiàn)、輔助檢查、處理要點。3.了解糖尿病的病因、常見誘因、發(fā)病機制。 學習要求概念是一組由多種原因引起的胰島素分泌缺陷和（或）作用缺陷而導致以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝疾病群。除G外，尚有Pro、F紊亂臨床特點：三多一少：多尿、多飲、多食及消瘦。慢性病變眼、腎、神經(jīng)、心臟及血管等，引起功能缺陷及衰竭。重癥或應急可發(fā)生DKA、高滲性昏迷。 估計我國現(xiàn)有糖尿病病人約3千萬，居世界第2位，已成為嚴重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。機制與分型機制：遺傳因素+環(huán)境因素胰島素分泌和/或作用缺陷代謝紊

2、亂血糖。分類：1、T1DM：主要因自身免疫發(fā)病，多見于年輕人，酮癥酸中毒多發(fā)，常用胰島素治療。2、T2DM：主要與遺傳有關(guān)，家族性發(fā)病傾向，多見于40歲以上成年人。占95%。3、繼發(fā)性DM4、妊娠期DM【護理評估】(一) 病史 詳細詢問病人有無糖尿病家族史 。 有無反復病毒感染，尤其是柯薩奇病毒、流行性腮腺炎病毒、風疹病毒、巨細胞病毒、腦炎心肌炎病毒等感染史。 了解病人的生活方式、飲食習慣、食量、體力活動等情況，體重變化，妊娠次數(shù)、新生兒出生體重等。 【護理評估】（二）臨床表現(xiàn)1.代謝紊亂癥群 典型病人出現(xiàn)“三多一少”癥狀，即多尿、多飲、多食和體重下降（F、Pro分解代謝增加）。可有皮膚瘙癢

3、（包括外陰瘙癢 ）。 【護理評估】（二）臨床表現(xiàn)2.急性并發(fā)癥DKA機制：胰島素嚴重缺乏時，脂肪大量分解產(chǎn)生酮體（乙酰乙酸、-羥丁酸和丙酮），超過機體對酮體的氧化利用發(fā)生酮癥酸中毒。誘因 ：感染、胰島素劑量不足或治療中斷、飲食不當、妊娠和分娩、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉及急性心肌梗死等。【護理評估】（二）臨床表現(xiàn)2.急性并發(fā)癥DKA臨床表現(xiàn) ：前期：原有糖尿病癥狀加重。初感疲乏軟弱、四肢無力、極度口渴、多尿多飲。中期：當酸中毒出現(xiàn)時則表現(xiàn)為食欲減退、惡心與嘔吐，常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快有爛蘋果味。進一步發(fā)展出現(xiàn)嚴重失水、尿量減少、皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏細速及血壓下降。呼吸、消化、循環(huán)癥狀

4、明顯、脫水、神經(jīng)系統(tǒng)。2.急性并發(fā)癥（1）DKA臨床表現(xiàn) ：晚期：各種反射遲鈍，甚至消失，出現(xiàn)昏迷。也有少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛等急腹癥的表現(xiàn)。神經(jīng)癥狀及急腹癥輔助檢查：血糖、血酮體明顯升高，尿糖、尿酮體強陽性?！咀o理評估】（二）臨床表現(xiàn)2.急性并發(fā)癥（2）高滲性昏迷5070歲，約2/3病人DM病史不明顯。誘因：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴重腎疾患、血液或腹膜透析、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)、不合理限制水分，以及某些藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及噻嗪類利尿藥物的應用等（各種病因引起的脫水）。（二）臨床表現(xiàn)2.急性并發(fā)癥（2）高滲性昏迷血糖、血鈉及血漿滲透壓顯著升高。(血漿有效滲透壓2（na+k+）血糖

5、/18（mmol/l）)尿糖強陽性，多無酮癥。起病時先有多尿、多飲，但多食不明顯或食欲減退。失水隨病程進展逐漸加重，出現(xiàn)嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲及偏癱等，最后陷入昏迷（神經(jīng)癥狀）?！咀o理評估】（二）臨床表現(xiàn)2.急性并發(fā)癥（3）感染 癤、癰，肺結(jié)核，腎盂腎炎和膀胱炎，足癬、體癬，真菌性陰道炎(細菌、真菌)?！咀o理評估】（二）臨床表現(xiàn)3.慢性并發(fā)癥 大血管病變：腦、心、腎及肢體動脈硬化（與糖代謝和脂肪代謝異常有關(guān)）。微血管病變：腎、視網(wǎng)膜、神經(jīng)及心肌組織，以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變?yōu)槌Ｒ?，可導致尿毒癥、失明；心臟微血管病變可引起糖尿病心肌病。血管病變是糖尿病的主要死因神經(jīng)病變：以周圍神經(jīng)病變最常見

6、，呈對稱性肢端感覺異常（分布如襪子和手套狀），痛覺過敏，下肢較上肢嚴重等；后期累及運動神經(jīng)致肌萎縮和癱瘓。自主神經(jīng)病變致尿潴留、胃腸功能失調(diào)、直立性低血壓、陽痿等。其他病變：黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、 糖尿病足等。糖尿病足【護理評估】（三）輔助檢查 項目：尿糖、血糖測定 、OGTT 、GHbA1 、FA ，血胰島素和C-肽測定,血脂（）。正常血糖：空腹mmol/L，餐后2小時糖尿病診斷標準：糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平（200mg/d1）或 空腹葡萄糖（126mg/d1）或 口服葡萄糖耐量試驗中，（200mg/d1）【護理評估】（四）心理-社會資料 糖尿病是一種慢性代謝性疾病，需終身治療且

7、須嚴格控制飲食，易致失去生活樂趣感，常自訴孤獨無助，產(chǎn)生悲觀情緒；部分病人持消極態(tài)度，或缺乏信心不能堅持治療；因糖尿病軀體痛苦甚至殘疾威脅，產(chǎn)生沮喪、恐懼心理?！咀o理評估】（五）治療要點 強調(diào)早期、長期、綜合治療及治療方法個體化的原則。 國際糖尿病聯(lián)盟提出糖尿病現(xiàn)代治療五大要點，包括飲食控制、運動療法、血糖監(jiān)測、藥物治療和糖尿病教育。（五駕馬車） 五駕馬車【護理診斷及合作性問題】1營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量或高于機體需要量 與糖尿病病人胰島素分泌和（或）作用缺陷引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。2有感染的危險 與血糖增高，脂代謝紊亂，營養(yǎng)不良，微循環(huán)障礙等因素有關(guān)。3知識缺乏：缺乏糖尿病預防和自

8、我護理知識。4潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷?！咀o理目標】 病人能接受糖尿病飲食，說出糖尿病飲食的基本要求，自覺參與制定并執(zhí)行飲食計劃，體重、血糖恢復到正常范圍；能采取適當措施預防和控制各種感染；病人對疾病有足夠的認識和了解，掌握藥物的使用方法?！咀o理措施】（一） 飲食護理計算總熱量 理想體重（kg）：身高（cm）105。 熱量（成人）： 休息狀態(tài)105125.5kJ/(kgd) （2530kcal/(kgd)）； 輕體力勞動146kJ/(kgd) （3035kcal/(kgd)）； 中度體力勞動146167kJ/(kgd) （3540kcal/(kgd)）； 重體力勞動167kJ/(kg

9、d) （40kcal/(kgd)）以上?！咀o理措施】（一） 飲食護理碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的分配 碳水化合物占50%60%； 蛋白質(zhì)占15%（kgd）； 脂肪占30%。飲食治療是糖尿病治療的基礎糖尿病食物的選擇【護理措施】（一） 飲食護理每餐熱量合理分配 l/5、2/5、2/5或 1/3、1/3、1/3或 1/7、2/7、2/7、2/7?！咀o理措施】（一） 飲食護理食用膳食纖維：40g/d為宜。提倡食用綠葉蔬菜、豆類、粗谷物及含糖成分低的水果等?！咀o理措施】（一） 飲食護理注意事項 按時進食。 控制總熱量。 限制甜食。 不宜空腹鍛煉，餐后1小時以后，2-3小時內(nèi)。 監(jiān)測體重?！咀o理措施】（二

10、）運動鍛煉 運動減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂。活動適宜，循序漸進和長期堅持。運動時防低血糖反應；做運動日記以便觀察療效和不良反應。量控制在心率=170-年齡?！咀o理措施】（三）病情觀察 監(jiān)測血糖、血壓、血脂、糖化血紅蛋白、眼底及體重以判斷病情。觀察有無酮癥酸中毒、高滲性昏迷及低血糖等情況發(fā)生。糖尿病血糖控制目標 空腹 非空腹理想 8.0 尚可 7.0 10.0 差 7.0 注：單位mmol/L 【護理措施】（四）用藥護理 1口服降糖藥物四類藥物促胰島素分泌劑： 磺脲類：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列波脲、格列喹酮、格列美脲 非磺脲類：瑞格列奈、那格

11、列奈 雙胍類：二甲雙胍 葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖胰島素增敏劑：羅格列酮、吡格列酮 【護理措施】（四）用藥護理 1口服降糖藥物促胰島素分泌劑 胰島B細胞表面受體結(jié)合，促進胰島素釋放，同時提高胰島素的敏感性?；请孱惒涣挤磻缘脱欠磻獮橹?。從小劑量開始，餐前半小時服用；孕婦及哺乳期婦女、肝腎功能不全禁用。【護理措施】（四）用藥護理 1口服降糖藥物雙胍類 增加外周組織攝取和利用葡萄糖，減輕胰島素抵抗。不良反應以胃腸道反應為主，嚴重者可致乳酸性酸中毒 。餐中或餐后服藥可減輕不良反應；肝腎功能不全、心衰、缺氧、急性感染、糖尿病酮癥酸中毒、孕婦及哺乳期婦女禁用 ?！咀o理措施】（四）用藥護理

12、 1口服降糖藥物葡萄糖苷酶抑制劑 抑制小腸黏膜葡萄糖苷酶活性而延緩葡萄糖、果糖的吸收，降低餐后高血糖?？芍赂姑?、腹瀉。進餐時嚼服（第一口飯）；孕婦及哺乳期婦女禁用 。 【護理措施】（四）用藥護理 1口服降糖藥物胰島素增敏劑 增強靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗。主要不良反應為水腫 。服藥期間監(jiān)測肝功能。孕婦及哺乳期婦女禁用?！咀o理措施】（四）用藥護理 2胰島素適應證 1型DM。2型DM經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制。DKA、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時。（急性并發(fā)癥）合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)、急性心肌梗死、腦卒中。圍手術(shù)期、妊娠和分娩。 （應激及慢性并

13、發(fā)癥）全胰腺切除引起的繼發(fā)性DM?！咀o理措施】（四）用藥護理 2胰島素用藥注意事項 保存：48冷藏保存。準確用藥：劑型、劑量準確，飯前1/2-1h，用專用注射器，皮下注射為主。吸藥順序：先抽“短”再抽“長”，不可逆行操作。注射部位：皮膚疏松部位如上臂三角肌、臀大肌、大腿前側(cè)、腹部等，注射部位應交替使用。觀察及處理不良反應：包括低血糖反應、胰島素過敏、注射部位皮下脂肪萎縮或增生等。注射方法注射部位【護理措施】（五）并發(fā)癥護理 1 DKA與高滲性昏迷搶救配合重癥監(jiān)護，絕對臥床休息，保暖，吸氧。建立兩條靜脈通路，準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入。首要措施：大量補液。嚴密觀察和記錄神志、生命體征、

14、呼吸氣味、皮膚彈性及24h出入液量等變化。監(jiān)測并記錄血糖、尿糖、血酮、尿酮水平以及血氣和電解質(zhì)變化?！咀o理措施】（五）并發(fā)癥護理 2感染的預防和護理 指導病人注意個人衛(wèi)生，保持全身和局部清潔，尤其是口腔、皮膚和會陰部的清潔。注射胰島素時皮膚應嚴格消毒，以防感染。若發(fā)現(xiàn)感染征象，及時協(xié)助醫(yī)師處理 。【護理措施】（五）并發(fā)癥護理 3足部護理 促進足部循環(huán)，如按摩、運動、保暖，防燙傷。避免足部受傷，如穿輕巧柔軟、寬大鞋子，棉質(zhì)襪，及時治療雞眼、腳癬等。保持足部清潔、干燥，勤換鞋襪，趾甲不要修剪過短以免傷及甲溝?！咀o理措施】（六）心理護理 加強護患溝通，及時講解糖尿病基本知識，治療的價值，以解除焦慮、

15、緊張心理，提高治療的依從性。與病人家屬共同商討制定飲食、運動計劃，鼓勵親屬和朋友多給予親情和溫暖，使其獲得感情上的支持；鼓勵病人參加各種糖尿病病友團體活動，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。（七）健康指導1疾病知識指導 糖尿病宣教，提高治療依從性。監(jiān)測血糖，復查FA、GHbA1 。每年定期對眼底、心血管和腎功能檢查以早期發(fā)現(xiàn)慢性并發(fā)癥?！咀o理措施】（七）健康指導2 飲食指導 執(zhí)行飲食治療方案。準備常用食物營養(yǎng)素含量和替換表，學會自我飲食調(diào)節(jié)。60%25%15%碳水化合物50 60脂肪20%30%蛋白質(zhì)10%15%【護理措施】（七）健康指導3運動指導體育鍛煉的意義，鍛煉的具體方法及注意事項?！咀o理措施】（七）健康指導4 用藥指導 掌握口服降糖藥應用方法，能觀察不良反應；胰島素注