呼吸機(jī)應(yīng)用相關(guān)理論

1、關(guān)于呼吸機(jī)的應(yīng)用相關(guān)理論第一張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主 要 內(nèi) 容機(jī)械通氣患者的護(hù)理人工氣道護(hù)理常見(jiàn)并發(fā)癥及處理呼吸機(jī)的撤離第二張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)械通氣患者的護(hù)理 病情觀察 患者在機(jī)械輔助通氣期間，應(yīng)注意評(píng)估機(jī)械通氣效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高機(jī)械通氣的安全性。 第三張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病情觀察 機(jī)械通氣患者病情觀察重點(diǎn)如下： 1呼吸功能 觀察呼吸節(jié)律、呼吸深度，評(píng)估有無(wú)呼吸困難、人機(jī)對(duì)抗等。機(jī)械通氣患者缺氧時(shí)可出現(xiàn)脈搏、呼吸增快，需嚴(yán)密觀察。注意氣到壓力、呼出潮氣量、SpO2，評(píng)估通氣和氧合狀況。觀察患者皮膚黏膜、口唇

2、和甲床。二氧化碳潴留時(shí)可出現(xiàn)皮膚潮紅、多汗和淺靜脈充盈。口唇和甲床青紫提示低氧血癥。當(dāng)患者病情嚴(yán)重必須給予高濃度氧時(shí)，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間吸入，氧濃度盡量不超過(guò)60%，同時(shí)密切觀察有無(wú)氧中毒所致肺損傷出現(xiàn)。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持可以增強(qiáng)或改善呼吸肌功能。第四張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病情觀察 2循環(huán)功能 機(jī)械通氣可使胸內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，心臟前負(fù)荷降低和后負(fù)荷增加，出現(xiàn)心排出量降低，組織器官灌注不足，表現(xiàn)出低血壓、心律失常、末梢循環(huán)灌注不良、尿量減少等。 3意識(shí) 缺氧和（或）二氧化碳潴留所致意識(shí)障礙患者，若呼吸機(jī)支持適當(dāng)，患者意識(shí)狀況應(yīng)逐漸好轉(zhuǎn)。若意識(shí)障礙程度加重應(yīng)考慮呼吸機(jī)支持是否適當(dāng)或患

3、者病情發(fā)生變化。因此應(yīng)嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀況，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。第五張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病情觀察 4血?dú)夥治?機(jī)械通氣30分鐘后應(yīng)做動(dòng)脈血?dú)夥治?，以評(píng)估機(jī)械通氣的效果和是否需要調(diào)整呼吸機(jī)模式和參數(shù)。若治療有效，患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果趨于正常。若治療無(wú)效，血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示無(wú)改善或繼續(xù)惡化。在機(jī)械通氣治療過(guò)程中，需根據(jù)患者病情嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)鉅顩r。 5體溫 觀察氣道分泌物量、色、性狀和味，評(píng)估肺部感染變化情況?；颊叱霈F(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和原有肺部感染惡化時(shí)，可出現(xiàn)體溫異常改變，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 6其他 機(jī)械通氣的患者上消化道出血發(fā)生率為6%-30%。如果原發(fā)病為ARD

4、S或MOF，則發(fā)生率更高。應(yīng)注意觀察應(yīng)激性潰瘍所致消化道出血和有無(wú)腹脹。第六張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心理護(hù)理 1焦慮與恐懼 機(jī)械通氣患者常見(jiàn)的心理反應(yīng)是焦慮與恐懼，主要與對(duì)機(jī)械通氣的不理解、溝通交流障礙和撤機(jī)等有關(guān)。為緩解患者焦慮與恐懼心理，對(duì)于清醒患者，在機(jī)械通氣前應(yīng)向患者充分解釋機(jī)械通氣的目的、實(shí)施方法、患者可能會(huì)出現(xiàn)的感受和配合注意事項(xiàng)等。機(jī)械通氣患者由于氣管插管或切開(kāi)，影響患者正常的語(yǔ)言溝通，因此必須與患者建立有效的溝通方式，如通過(guò)姿勢(shì)、手勢(shì)、面部表情和眼神等，也可通過(guò)寫(xiě)字板、卡片等與患者交流，增加視覺(jué)信息傳遞。對(duì)有書(shū)寫(xiě)能力的患者，可鼓勵(lì)其把自己的感受和要求寫(xiě)出來(lái)，以

5、供醫(yī)護(hù)人員參考。撤機(jī)前做好患者心理護(hù)理，向患者解釋撤機(jī)目的、方法、注意事項(xiàng)和撤機(jī)后可能出現(xiàn)的反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施，消除患者顧慮。第七張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心理護(hù)理 2缺乏安全感 引起機(jī)械通氣患者不安全感的因素主要有：擔(dān)心呼吸機(jī)出現(xiàn)故障；擔(dān)心痰液堵塞氣道；擔(dān)心醫(yī)護(hù)人員不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化；擔(dān)心管道脫落等。為增加患者安全感，在準(zhǔn)備呼吸機(jī)時(shí)，應(yīng)保證呼吸機(jī)性能良好并告知患者；按需要及時(shí)吸痰和清除呼吸機(jī)管道積水，保持氣道通暢；加強(qiáng)床旁監(jiān)護(hù)，讓醫(yī)護(hù)人員身影時(shí)刻都在患者視線內(nèi)；關(guān)心、體貼患者，加強(qiáng)與患者溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不適并予相應(yīng)處理等。第八張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 機(jī)械通

6、氣相關(guān)人工氣道主要包括氣管插管和氣管切開(kāi)置管，護(hù)理重點(diǎn)包括人工氣道固定、濕化和氣管內(nèi)吸引。 （一）人工氣道固定 1.氣管插管 氣管插管患者應(yīng)嚴(yán)密觀察導(dǎo)管固定情況，每班記錄導(dǎo)管深度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位。妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管隨呼吸移動(dòng)。對(duì)使用膠布固定導(dǎo)管的患者要注意保護(hù)面部皮膚，防止皮膚撕傷。 2.氣管切開(kāi) 氣管切開(kāi)患者應(yīng)妥善固定氣管導(dǎo)管，固定松緊度以可通過(guò)一根手指為宜。密切觀察氣管切開(kāi)處皮膚情況，評(píng)估有無(wú)炎性紅、腫和分泌物表現(xiàn)。觀察導(dǎo)管固定帶與頸項(xiàng)皮膚的接觸處，評(píng)估有無(wú)皮膚損傷。人工氣道護(hù)理 第九張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月人工氣道護(hù)理（二）氣管內(nèi)吸引1.吸引原則 吸引是一種具有潛

7、在損害的操作，不應(yīng)該把吸引作為一個(gè)常規(guī)，應(yīng)在有臨床指征時(shí)進(jìn)行。盡量鼓勵(lì)患者把分泌物自行咳出。2.吸引指征 包括：在氣管導(dǎo)管內(nèi)看見(jiàn)明顯分泌物；患者頻繁或持續(xù)嗆咳；聽(tīng)診在氣管和支氣管處有明顯痰鳴音；可疑為分泌物引起的SpO2降低；氣道峰值壓力升高；患者突發(fā)呼吸困難等。3.吸引壓力 一般適宜的負(fù)壓為150-200mmHg。壓力過(guò)大易損傷氣道黏膜引起出血等，過(guò)小不易清除氣道分泌物。（二）氣管內(nèi)吸引1.吸引原則 吸引是一種具有潛在損害的操作，不應(yīng)該把吸引作為一個(gè)常規(guī)，應(yīng)在有臨床指征時(shí)進(jìn)行。盡量鼓勵(lì)患者把分泌物自行咳出。2.吸引指征 包括：在氣管導(dǎo)管內(nèi)看見(jiàn)明顯分泌物；患者頻繁或持續(xù)嗆咳；聽(tīng)診在氣管和支氣管

8、處有明顯痰鳴音；可疑為分泌物引起的第十張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月人工氣道護(hù)理（二）氣管內(nèi)吸引（二）氣管內(nèi)吸引（二）氣管內(nèi)吸引 4.吸引方式 包括開(kāi)放式和密閉式吸引方式。開(kāi)放式吸引為傳統(tǒng)氣管內(nèi)吸引方式，吸引前必須先斷開(kāi)患者與呼吸機(jī)之間的連接，容易出現(xiàn)氣道分泌物和呼吸回路冷凝水外噴污染環(huán)境，同時(shí)斷開(kāi)呼吸機(jī)后PEEP消失，肺容量降低，容易出現(xiàn)肺內(nèi)負(fù)壓增加和低氧血癥等。密閉式吸引對(duì)呼吸和循環(huán)影響較小，可減少吸引過(guò)程中肺容量損失和環(huán)境污染。 研究證明聲門(mén)下分泌物吸引可降低VAP發(fā)生率，護(hù)理時(shí)應(yīng)注意使用負(fù)壓20-150mmHg行聲門(mén)下吸引，定時(shí)檢查吸引系統(tǒng)，保持吸引通暢。第十一張，PPT共

9、二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月人工氣道護(hù)理（二）氣管內(nèi)吸引 5.吸痰注意事項(xiàng) 吸痰前、后高濃度吸氧可避免出現(xiàn)低氧血癥。吸痰管的直徑不應(yīng)超過(guò)人工氣道導(dǎo)管內(nèi)徑的二分之一，以避免氣道內(nèi)較大的負(fù)壓和盡量減少PaO2的下降。每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，以降低低氧血癥發(fā)生率。為顱內(nèi)損傷患者吸痰時(shí)，吸引的間隔時(shí)間應(yīng)盡量超過(guò)10分鐘，以免引起顱內(nèi)壓累積性升高。第十二張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月人工氣道護(hù)理（三）人工氣道濕化 對(duì)吸入氣體進(jìn)行溫化和濕化補(bǔ)充治療是維持氣道黏膜完整、纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染發(fā)生的重要手段之一，常見(jiàn)的溫化和濕化方法包括加熱濕化器加熱濕化、常溫水-氣接觸

10、加濕、霧化加濕、使用熱濕交換器（人工鼻）和氣管內(nèi)滴注（或輸注）加濕等方法。理想的氣道濕化狀態(tài)是使吸入氣體溫度達(dá)37，相對(duì)濕度達(dá)100%。機(jī)械通氣時(shí)使用加熱濕化器對(duì)吸入氣體進(jìn)行溫化和濕化，濕化器內(nèi)需加入無(wú)菌蒸餾水，不能加入生理鹽水或其他藥液。第十三張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月人工氣道護(hù)理（四）氣囊護(hù)理 護(hù)理重點(diǎn)包括：推薦使用高容量低張力氣囊導(dǎo)管。采用最小閉合容積法或最小漏氣技術(shù)進(jìn)行氣囊注氣。氣囊壓力不超過(guò)25-30cmH2O。定時(shí)檢查氣囊壓力，及時(shí)調(diào)整。第十四張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常見(jiàn)并發(fā)癥及處理 使用機(jī)械通氣得當(dāng)可改善患者氧合，緩解低氧血癥，減少呼吸做功，防止

11、呼吸肌疲勞。使用不當(dāng)會(huì)帶來(lái)一些并發(fā)癥，甚至危及患者生命。第十五張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月人工氣道相關(guān)并發(fā)癥 1.脫管 與導(dǎo)管固定不佳和牽拉等有關(guān)，表現(xiàn)為呼吸機(jī)低潮氣量報(bào)警、喉部發(fā)聲和窒息等。出現(xiàn)的脫管應(yīng)緊急處理，保持氣道通暢，應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器通氣和供氧，必要時(shí)重新氣管插管。 2.氣道堵塞 由痰栓、異物、導(dǎo)管扭曲、氣囊脫出嵌頓導(dǎo)管口、導(dǎo)管遠(yuǎn)端開(kāi)口嵌頓于氣管隆嵴、脫管等引起，表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)窒息。出現(xiàn)氣道堵塞應(yīng)針對(duì)原因及時(shí)處理，如調(diào)整人工氣道位置、抽出氣囊氣體、實(shí)驗(yàn)性插入吸痰管等。如氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔除氣管導(dǎo)管，重新建立人工氣道。 3.氣道損傷 與插管時(shí)

12、機(jī)械性損傷、氣道內(nèi)吸痰、氣道腐蝕、導(dǎo)管壓迫氣道和氣囊壓迫氣管黏膜有關(guān)，表現(xiàn)為出血、肉芽增生、氣管食管瘺等。為避免氣道損傷，插管前應(yīng)選擇合適的導(dǎo)管，插管時(shí)動(dòng)作輕柔，帶管過(guò)程中保持導(dǎo)管中立位，合理吸痰，做好氣囊護(hù)理等。第十六張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)械通氣本身引起的并發(fā)癥 1.呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VILI） 指機(jī)械通氣對(duì)正常肺組織造成的損傷或使已損傷的肺組織進(jìn)一步加重，包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷，臨床表現(xiàn)為肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、氣胸和肺水腫等。為了避免和減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生，機(jī)械通氣應(yīng)避免高潮氣量和高平臺(tái)壓，吸氣末平臺(tái)壓不超過(guò)30-35 cmH2O

13、，以避免氣壓傷、容積傷，同時(shí)設(shè)定合適PEEP，以預(yù)防萎陷傷。出現(xiàn)張力性氣胸應(yīng)立即行胸腔閉式引流。第十七張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)械通氣本身引起的并發(fā)癥 2.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP） 指機(jī)械通氣48小時(shí)后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎。VAP與口咽部分泌物和胃腸內(nèi)容物反流誤吸密切相關(guān)，高危因素包括高齡、APACHE評(píng)分高、急慢性肺部疾病、Glasgow評(píng)分9分、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣、過(guò)度鎮(zhèn)靜、平臥位等。預(yù)防措施主要包括：半臥位，床頭抬高30-45。避免鎮(zhèn)靜時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和程度過(guò)深。避免口咽部和胃內(nèi)容物反流入口腔誤吸。進(jìn)行持續(xù)聲門(mén)下吸引。規(guī)范使用呼吸機(jī)管道，不同患者之間必須更換呼吸機(jī)管道，長(zhǎng)期帶機(jī)患

14、者定期更換。做好口腔護(hù)理。盡早撤機(jī)等。第十八張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、呼吸機(jī)的撤離當(dāng)導(dǎo)致呼吸衰竭的病因好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡快開(kāi)始撤機(jī)。延遲撤機(jī)將增加機(jī)械通氣的并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用。過(guò)早撤離呼吸機(jī)又可導(dǎo)致撤機(jī)失敗，增加再插管率和病死率。第十九張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月撤機(jī)指征 機(jī)械通氣患者由于疾病的個(gè)體化差異，撤機(jī)指征也具有一定差異性。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南（2006年），患者到達(dá)以下條件可考慮撤機(jī)，包括：導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除。氧合指標(biāo)：PaO2/FiO2150-200mmHg，PEEP5-8cmH2O，F(xiàn)iO240%-50%，pH7.25

15、。COPD患者要求pH7.30，PaO260 mmHg，F(xiàn)iO240%。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，沒(méi)有心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，臨床上沒(méi)有顯著的低血壓不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺5-10ug/(kgmin)。有自主呼吸能力和較強(qiáng)的咳嗽能力。第二十張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月撤機(jī)方法直接撤機(jī) 適用于原心肺功能好，支持時(shí)間短的患者。若患者自主呼吸良好，且不耐受氣管插管，可直接撤離呼吸機(jī)，讓其自主呼吸。呼吸模式過(guò)渡 適用于原心肺功能較差，支持時(shí)間較長(zhǎng)的患者，通過(guò)改變呼吸支持模式和參數(shù)，降低呼吸機(jī)支持水平逐步過(guò)渡撤機(jī)，如使用SIMV、PSV等模式過(guò)渡。間接撤機(jī)

16、在脫機(jī)間歇使用射流給氧、T形管給等氧間接支持，逐步延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間，宜在白天進(jìn)行。第二十一張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月撤機(jī)實(shí)施選擇充分休息后的上午進(jìn)行撤機(jī)，此時(shí)患者狀態(tài)較好，醫(yī)護(hù)人員較多，能保證搶救及時(shí)有效。撤機(jī)后嚴(yán)密觀察患者病情，包括呼吸狀況、SpO2、心率、血壓等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不耐受撤機(jī)指征并進(jìn)行相應(yīng)處理。 第二十二張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不能耐受撤機(jī)的指征患者出現(xiàn)以下變化應(yīng)立即恢復(fù)機(jī)械通氣：呼吸頻率30次/分鐘。血壓升高或降低超過(guò)20 mmHg，心率增加或減慢超過(guò)20次/分鐘。PaO255 mmHg。出現(xiàn)煩躁、出汗及尿量進(jìn)行性減少。第二十三張，PPT共二十七頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月呼吸機(jī)依賴(lài)及護(hù)理呼吸機(jī)依賴(lài)是指機(jī)械通氣患者使用呼吸機(jī)通氣支持的實(shí)際時(shí)間超過(guò)根據(jù)患者病情所預(yù)期的通氣支持時(shí)間的一種狀況，患者至少有一次撤機(jī)失敗。呼吸機(jī)依賴(lài)的原因包括生理和心理因素兩方面，生理因素包括氣體交換降低、通氣負(fù)荷增加、通氣需求增加、通氣驅(qū)動(dòng)力降低和呼吸肌疲勞等，心理因素包括不能控制呼吸模式、缺乏動(dòng)機(jī)和信心及精神錯(cuò)亂等。 部分機(jī)械通氣患者從生理指