肝癌疼痛規(guī)范化治療(姜泓)

1、肝癌疼痛規(guī)范化治療(姜泓)疼痛定義唐都醫(yī)院疼 痛國際疼痛研究協(xié)會定義 疼痛是一種不愉快的感覺和情緒體驗(yàn) 伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷 疼痛是一種個(gè)體的體驗(yàn)，因此它是主觀的疼痛的重要性唐都醫(yī)院呼吸血壓疼痛脈搏體溫生命體征2000年以后世界公認(rèn)疼痛為第五大生命體征 疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一 初診癌癥患者發(fā)生率25% 晚期癌癥患者發(fā)生率約為60-80%，其中1/3為重度疼痛 癌痛可以嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量癌痛概述唐都醫(yī)院癌 痛癌痛病因唐都醫(yī)院腫瘤相關(guān)78%抗腫瘤相關(guān)10%非腫瘤因素8%癌痛定義癌癥、癌癥相關(guān)性病變、抗癌治療所致的疼痛癌痛病理生理機(jī)制唐都醫(yī)院傷害感受性疼痛神經(jīng)病理性疼痛癌痛病理生

2、理機(jī)制唐都醫(yī)院傷害感受性疼痛有害刺激使軀體或臟器組織結(jié)構(gòu)受損而致的疼痛與實(shí)際發(fā)生的組織損傷或潛在的損傷相關(guān)包括軀體痛和內(nèi)臟痛 軀體痛為鈍痛、銳痛、壓迫性疼痛 內(nèi)臟痛為定位不夠準(zhǔn)確的彌漫性疼痛和絞痛癌痛病理生理機(jī)制唐都醫(yī)院神經(jīng)病理性疼痛外周痛覺傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動所致表現(xiàn)為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣痛、麻木痛、麻刺痛、幻覺痛、中樞性墜痛、脹痛合并自發(fā)性疼痛、觸誘發(fā)痛、痛覺過敏治療后慢性疼痛也屬于神經(jīng)病理性疼痛根據(jù)疼痛時(shí)間分類唐都醫(yī)院急性痛慢性痛疼痛2個(gè)月病程2-6個(gè)月突發(fā)痛亞急性痛6個(gè)月以上根據(jù)解剖生理基礎(chǔ)分類唐都醫(yī)院軀 體內(nèi) 臟神 經(jīng)定位明確不明確明確（伴感覺異常或功能

3、障礙）痛性質(zhì)疼痛或跳痛牽拉，痙攣或膨脹并可涉及遠(yuǎn)處刺痛或如觸電，燒灼痛因癌浸潤到周圍血管或骨等胸、腹腔內(nèi)臟器痛腸梗阻痙攣性絞痛外周或中樞神經(jīng)損傷癌痛的解剖生理分類肝癌痛的分類唐都醫(yī)院肝癌急性痛損傷性的診斷或治療所引起。肝癌自發(fā)或外力所致的破裂肝癌慢性痛肝癌手術(shù)、放療、化療后。 肝癌進(jìn)行性發(fā)展、壓迫、浸潤、轉(zhuǎn)移或損害神經(jīng)?？梢攒|體、內(nèi)臟和神經(jīng)痛，可伴有非癌性的慢性痛，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎肝癌突發(fā)痛癌痛病人在接受阿片類藥物治療過程中，可突然出現(xiàn)強(qiáng)烈疼痛，常提示劑量不足肝癌終末期痛口腔潰瘍、壓瘡、泌尿系感染、便秘等引起的疼痛及非特異性全身骨關(guān)節(jié)痛肝癌痛根據(jù)臨床病因分類癌痛流行病學(xué)資料唐都醫(yī)院全世界每天有5

4、00萬癌癥患者遭受疼痛折磨50中度至重度疼痛；30難以忍受的重度疼痛全世界每年新增肝癌患者約100萬人我國占全世界肝癌患者的55%，每年33萬人死于肝癌癌痛治療的重要性唐都醫(yī)院長期疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，導(dǎo)致疼痛進(jìn)展和愈加難以控制慢性疼痛嚴(yán)重影響軀體和社會功能，生活質(zhì)量受損慢性疼痛可形成疼痛記憶，應(yīng)及早治療重度疼痛是急診，爭取在24小時(shí)處理好癌痛治療目標(biāo)唐都醫(yī)院無痛睡眠無痛活動無痛休息無 痛人與生俱來的基本狀態(tài),基本權(quán)利,基本要求每個(gè)人都有難以忍受的疼痛經(jīng)歷無痛就是癌痛的臨床評估唐都醫(yī)院 疼痛程度評估的意義 了解疼痛強(qiáng)度選擇止痛藥物 止痛治療過程判斷藥物劑量 關(guān)心了解患者睡眠

5、生活質(zhì)量第一條評估原則唐都醫(yī)院疼痛是一種主觀感受要相信患者的主訴患者自我評估為主患者說痛，就是痛 患者說有多痛，就有多痛誰痛誰知道評估原則唐都醫(yī)院癌痛評估的原則常規(guī)評估量化評估全面評估動態(tài)評估量化評估的常用方法唐都醫(yī)院量化評估簡易疼痛強(qiáng)度分級法(VRS)0級： 無痛1級(輕度)：疼痛可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(中度)：疼痛不能忍受，要求止痛，睡眠受到干擾3級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位量化評估的常用方法唐都醫(yī)院量化評估數(shù)字分級法(NRS) 無痛 最劇烈疼痛0為不痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛量化評估的常用

6、方法唐都醫(yī)院量化評估面部表情疼痛評分量表法 0為不痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛量化評估的常用方法唐都醫(yī)院量化評估量化評估的常用方法唐都醫(yī)院量化評估全面評估的主要內(nèi)容唐都醫(yī)院全面評估疼痛部位和范圍疼痛程度治療史對生活質(zhì)量的影響發(fā)作時(shí)間和頻率疼痛性質(zhì)癌痛治療的方法唐都醫(yī)院藥物治療病因治療非藥物治療癌痛的規(guī)范化治療（GPM）唐都醫(yī)院按照WHO及權(quán)威協(xié)會公認(rèn)處理原則及方法進(jìn)行癌痛治療用口服嗎啡治療癌痛，要像重視化療、放療、手術(shù)的規(guī)范治療一樣去執(zhí)行階梯用藥口服給藥個(gè)體給藥按時(shí)用藥注意細(xì)節(jié)WHO癌痛藥物治療的原則唐都醫(yī)院治療原則口服給藥唐都醫(yī)院1. 口服嗎啡：常用的美施康定片相對長

7、效 血藥濃度平穩(wěn)、方便、安全2. 舌下含服：丁丙諾啡(叔丁啡)3. 直腸或陰道內(nèi)給藥 ： 美施康定片與口服量效一樣，可替代口服4. 肌肉注射：急性止痛，短期對癥處理，不宜長期用藥。 各種途徑口服首選按時(shí)給藥唐都醫(yī)院按規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，無論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛 患者疼痛時(shí)才服藥，疼痛控制不理想不是按需給藥，才可能保證疼痛連續(xù)緩解 按階梯給藥唐都醫(yī)院按階梯給藥唐都醫(yī)院第一階梯用藥非激素類消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDS） 輕度癌痛最基本用藥不良反應(yīng)：消化道潰瘍、出血、 血小板功能障礙、肝腎損傷 每日限制用量：布洛芬2400mg/d 對乙酰氨基酚2000mg/d 塞來昔布400mg/d 肝癌患者慎用非

8、麻醉鎮(zhèn)痛藥的選擇唐都醫(yī)院藥品成人平均劑量(mg)間隔時(shí)間(h)最大劑量(mg/d)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度比較asprine血漿半衰 期(h)備注醋胺酚500-1000口服464000相當(dāng)23肛塞較方便 阿司匹林500-1000口服4-640000.25肛塞比較好三水楊酸膽堿鎂（痛炎寧）1000-1500口服123000作用時(shí)時(shí)長9-17二氟尼柳1000首次口服500繼續(xù)口服8-121500500mg8-12萘普生500首次口服250繼續(xù)口服6-8125012-15酮洛芬25-50口服6-830025mg1.5扶他林25-50口服6-82001-2骨關(guān)節(jié)炎氯唑沙宗300-600口服8-122脊髓病變，骨髓肌痙

9、攣吲哚美辛25口服8-12100100mg2肛塞較安全有效酮咯酸50口服9-12200雙氯芬酸25口服50肛塞6-8100100mg肛塞較便 按階梯給藥唐都醫(yī)院第三階梯用藥強(qiáng)阿片制劑優(yōu)點(diǎn) 種類多、可選劑型多、無天花板效應(yīng)； 無器官器質(zhì)性損害。作用機(jī)制 阿片類藥物與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制興奮性遞質(zhì)（可能為P物質(zhì)）的釋放，從而防止痛覺傳入腦內(nèi)。麻醉鎮(zhèn)痛藥物的選擇唐都醫(yī)院藥品鎮(zhèn)痛相等于嗎啡10mg 肌內(nèi)注射肌注/口服（作用強(qiáng)度）開始劑量范圍（mg)間隔時(shí)間（h）血漿半衰 期（h）備注阿片受體激動藥嗎啡10610（肌內(nèi)注射）30-60（口服）4-64-72-3.5應(yīng)用控釋片口服間隔8-12h

10、二氫埃托啡0.0210.02(口服）2-41.5-3可待因1301.5130(肌內(nèi)注射）200（口服）4-64-63美沙酮10210（肌內(nèi)注射）20（口服）4-815-30首次劑量小心測試以防藥物積蓄哌替啶 75475（肌內(nèi)注射）300（口服）4-54-63-4代謝產(chǎn)物去甲哌替啶有毒，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)混合激動劑噴他佐辛（鎮(zhèn)痛新）60360（肌內(nèi)注射）180（口服）4-64-72-3因產(chǎn)生精神癥狀限用于癌痛病人鈉布啡10110（肌內(nèi)注射）4-65與鎮(zhèn)痛新同，會產(chǎn)生精神癥狀布胺芬212（肌內(nèi)注射）4-62.5-3.5口服阿片類藥物轉(zhuǎn)換嗎啡控釋片（劑量換算）唐都醫(yī)院口服轉(zhuǎn)換參數(shù)嗎啡1哌替啶 0.1美

11、沙酮1.5左啡諾705二氫埃托啡600個(gè)體化給藥唐都醫(yī)院對麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標(biāo)準(zhǔn)量。國家藥典指出：“嗎啡無極量”?？梢愿鶕?jù)疼痛加劇不斷增加劑量。國內(nèi)最大用量美施康定1500mg/日（相當(dāng)于5盒每天）個(gè)體化給藥劑量滴定增加幅度參考標(biāo)準(zhǔn)唐都醫(yī)院疼痛強(qiáng)度(NRS)劑量滴定增加幅度71050%100%4625%502325個(gè)體化給藥唐都醫(yī)院四個(gè)步驟（TIME原則）Tititrate 確定初始劑量： 口服嗎啡控釋片3060mg/dIncrease 增加每日劑量: 50%100%(d1) 33%50%(d2以后）Manage 處理突破性疼痛 即釋嗎啡：上次劑量的 2533

12、Elevate 提高單次劑量，而非增加用藥次數(shù) 少數(shù)q8h或q48h個(gè)體化給藥唐都醫(yī)院 美施康定滴定方案第1天：1030mg q12h第2天：前次總量+前次總量50100 q12h第3天（及以后）：增加前次總量的3350，q12h依次滴定至疼痛消失或小于3分即逐日遞增量為(mg)： 306090120180 240300400500個(gè)體化給藥唐都醫(yī)院藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡 10mg 30mg非胃腸道：口服=1:3可待因130mg200mg 非胃腸道：口服=1:1.2嗎啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羥考酮10mg嗎啡(口服)：羥考酮(口服)=l.5-2:1芬太尼透皮貼劑25gh(

13、透皮吸收) 芬太尼透皮貼劑Xgh，q72h 劑量=12 X 口服嗎啡mgd劑量阿片類藥物劑量換算表個(gè)體化給藥唐都醫(yī)院減藥方法如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30，兩天后再減少25，直到每天劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥注意細(xì)節(jié)唐都醫(yī)院副作用防治消化系統(tǒng): 惡心、嘔吐,、便秘。消化系統(tǒng)不良反應(yīng)除便秘為不可耐受，隨用藥時(shí)間和劑量具備累積效應(yīng),其余均可短期耐受。神經(jīng)系統(tǒng)：鎮(zhèn)靜、嗜睡。發(fā)生率低，可耐受。呼吸系統(tǒng)：呼吸抑制發(fā)生率極低。幾點(diǎn)注意事項(xiàng)唐都醫(yī)院WHO呼吁癌痛治療不宜使用度冷丁度冷丁的止痛強(qiáng)度僅為嗎啡的1/10長期使用, 造成毒性代謝產(chǎn)物累積, 嚴(yán)重

14、產(chǎn)生癲癇抽搐發(fā)作.止痛時(shí)間短，只能維持4-6小時(shí)不按時(shí)給藥,患者癌痛不能完全緩解頻繁使用,可能導(dǎo)致過高血藥峰值,產(chǎn)生欣快感,造成精神依賴幾點(diǎn)注意事項(xiàng)唐都醫(yī)院哌替啶與嗎啡控釋片比較表藥名劑型作用時(shí)間鎮(zhèn)痛強(qiáng)度副作用代謝產(chǎn)物副作用日診療費(fèi)成癮性病人順從性哌替啶針劑2.5-3.5h1/8-1/10 + + + +15-20元/天較高反復(fù)肌注痛苦嗎啡控釋片12h1/3 + +19.5元/天極低一日兩次方便無痛幾點(diǎn)注意事項(xiàng)唐都醫(yī)院鹽酸羥考酮控釋片奧施康定：羥考酮（Oxycodone）是從阿片類生物堿蒂巴因內(nèi)提取合成的半合成阿片類藥物 是阿片受體的純激動劑 鎮(zhèn)痛療效確切可靠，被SFDA批準(zhǔn)用于治療癌痛和非癌

15、痛幾點(diǎn)注意事項(xiàng)唐都醫(yī)院奧施康定即釋與控釋的雙重優(yōu)勢幾點(diǎn)注意事項(xiàng)唐都醫(yī)院鹽酸羥考酮控釋片奧施康定：治療中至重度慢性疼痛的口服強(qiáng)阿片藥，覆蓋第二、三階梯，無天花板效應(yīng)，無需中途換藥可以1小時(shí)內(nèi)快速起效，又可持續(xù)12小時(shí)強(qiáng)效鎮(zhèn)痛對各種性質(zhì)癌痛和非癌性疼痛均有效（如：軀體痛，內(nèi)臟痛，神經(jīng)病理性疼痛）不良反應(yīng)更少幾點(diǎn)注注意事項(xiàng)唐都醫(yī)院hh奧施康定起效快速，半衰期短，與即釋嗎啡接近，適合滴定芬太尼透皮貼劑，由于起效慢且半衰期過長，不適合滴定芬太尼透皮貼劑僅用于阿片耐受患者，不適用于疼痛不穩(wěn)定患者奧施康定滴定優(yōu)勢幾點(diǎn)注意事項(xiàng)唐都醫(yī)院奧施康定的個(gè)體化方案每日兩次（q12h）疼痛評分 5-6分者， 起始劑量為10mg/12h疼痛評分 7-10分者， 起始劑量為20mg/12h幾點(diǎn)注意事項(xiàng)唐都醫(yī)院理想控制疼痛的