開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)

1、開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)一、解剖關(guān)系及病理分型顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指腦動(dòng)脈壁的異常膨出部分,是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見(jiàn)原因。病因尚不明，但以先天性動(dòng)脈瘤占大部分，任何年齡可發(fā)病，40-66歲常見(jiàn)。80%發(fā)生于腦底動(dòng)脈環(huán)前半部。部位與分類(lèi)常見(jiàn)部位：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤：包括頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤；大腦前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈瘤；大腦中動(dòng)脈瘤椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤：包括椎動(dòng)脈瘤；基底動(dòng)脈瘤；大腦后動(dòng)脈瘤形態(tài)；大致分為囊狀（球形、葫蘆形、漏斗形）梭形及壁間動(dòng)脈瘤。大小分類(lèi)小型：05cm普通型06-l5cm大型：1.6-25cm局大型25cm動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致顱內(nèi)出血，引起一系列顱內(nèi)血腫臨床表現(xiàn)國(guó)際常釆用HUNT五級(jí)分類(lèi)法

2、：一級(jí)：無(wú)癥狀，或有輕微頭痛和頸強(qiáng)直。二級(jí)：頭痛較重，頸強(qiáng)直，除動(dòng)眼神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹外，無(wú)其他神經(jīng)癥狀。三級(jí)：輕度意識(shí)障礙，躁動(dòng)不安和輕度鬧癥狀。四級(jí)：半昏迷、偏癱，早期去腦強(qiáng)直和植物神經(jīng)障礙。五級(jí)：深昏迷、去腦強(qiáng)直，瀕危狀態(tài)二、手術(shù)體位及注意事項(xiàng)2、1頭釘固定平臥位（制動(dòng)體位）。2、2手術(shù)體位需要用物臀部啫喱墊一塊腳踝啫喱墊拖全身約束帶頭釘頭架固定橫欄頭釘頭架1頭釘頭架22、3床單位的準(zhǔn)備：將手術(shù)360掉頭，床頭板卸下來(lái)。卸掉床頭板后固定頭釘頭檢查床單位的性能是否完好，檢查電源是否有效，床是否能上下移動(dòng)；床單干燥平整。電凝腳踏、動(dòng)力系統(tǒng)腳踏放置床頭右下方；吸引器放置床頭左下方。2.4體位注意

3、事項(xiàng)2.4.1制動(dòng)體位,頭部上頭釘固定住,病人軀干部位要固定牢靠不可以隨意變換體位，必須整床上移或下移，以免對(duì)病人局部造成牽拉損傷。在醫(yī)生的指示下調(diào)床，調(diào)動(dòng)床單位前需口頭提示醫(yī)生，停止手術(shù)操作準(zhǔn)備調(diào)床。雙腿分開(kāi)，避免兩腿相互接觸使用電刀是造成燒傷。神經(jīng)外科手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，臀部啫喱墊放置臀部對(duì)應(yīng)的手術(shù)床上位置；患者身下左右兩側(cè)的中單，從身下像上覆蓋患者，再用長(zhǎng)的約束帶兩根分別固定在胸部位置及骨盆位置。平臥位后腘窩下墊膝枕維持正常生理彎曲，保持功能位置已達(dá)到舒適體位；腳踝部骨粗隆位置需要使用啫喱墊保護(hù)起來(lái)；很瘦的病人在腰下騰空的地方墊上適合的體位墊，避免術(shù)后腰痛。245需要上頭釘，患者的肩旁平手術(shù)床

4、去掉頭板后的床前端的床緣，較肥胖、頸部短的患者頸部科略突出于手術(shù)床緣；2.4.6其他注意事項(xiàng)同腦外普通平臥位三、頭釘頭架介紹及使用3.1頭架的使用及注意事項(xiàng)3.2頭架固定橫欄，科內(nèi)有兩種，在準(zhǔn)備用物時(shí)一定要檢查是否能夠使用。3.3頭架的安裝與使用頭釘頭架組裝3.3.1頭釘頭架注意事項(xiàng)術(shù)前檢查頭架的基底部與萬(wàn)向軸是否靈活，各零件是否完整。將頭架底座插入固定橫欄上的圓孔，上好后固定好，擰緊螺絲。患者全麻氣管插管后，由麻醉醫(yī)生保護(hù)好氣管管道，手術(shù)醫(yī)生固定好頭部位置，巡回護(hù)士卸下頭板，由醫(yī)生準(zhǔn)備上三釘頭釘。術(shù)者戴無(wú)菌手套，將無(wú)菌的三枚顱骨釘分裝在C型框架上用碘伏消毒顱釘要釘住的頭皮位置，選擇適當(dāng)?shù)奈恢?/p>

5、擰緊關(guān)節(jié)及盤(pán)紐，將顱釘旋入皮內(nèi)嵌入顱骨上，稍松開(kāi)帶桿關(guān)節(jié)及盤(pán)紐調(diào)節(jié)合適的頭位，充分暴露術(shù)野，然后擰緊所有關(guān)節(jié)及螺釘，防止顱釘、關(guān)節(jié)松脫后患者頭部下垂而至頸椎損傷。檢查妥當(dāng)，固定牢靠，助手方可松開(kāi)托住頭部的手。頭架固定好后，用中單包裹頭架部分，以免絡(luò)合碘污染頭架。四、消毒范圍及鋪單方式及注意事項(xiàng)同于普通平臥開(kāi)顱手術(shù)五、手術(shù)站位及設(shè)備布局手術(shù)直大門(mén)-電護(hù)沖(%洗手護(hù)士洗鹽水利電刀主機(jī)慕r5.1、電凝沖洗的鹽水需要在鹽水袋子上用黑色記號(hào)筆寫(xiě)上“電凝沖洗用”，避免與患者輸入的液體混淆。5.2、電刀主機(jī)架需要用多用插頭，同時(shí)插上電刀主機(jī)及動(dòng)力系統(tǒng)5.3、顯微鏡插頭一定要用轉(zhuǎn)換插頭鏈接，避免接觸不良導(dǎo)致顯

6、微鏡突然斷電，會(huì)影響手術(shù)進(jìn)程也會(huì)損壞顯微鏡儀器。5.4、手術(shù)間床頭盡量預(yù)留空間大一點(diǎn)，保證顯微鏡能夠正常施展開(kāi)，術(shù)者能有空間交換手術(shù)站位。六、手術(shù)用物準(zhǔn)備6.1基礎(chǔ)用物同常規(guī)開(kāi)顱用物6.2特殊用物有動(dòng)脈瘤夾鉗永久夾（標(biāo)準(zhǔn)型）灰色咬合部位永久夾（迷你型）灰色咬合部位特殊藥品：罌粟堿2支、250ml甘露醇高值耗材：強(qiáng)生止血紗、顱骨連接片、硬腦膜補(bǔ)片備兩套吸引器，其中包括自體血回輸顯微球頭剝離子，三個(gè)10*10小敷貼七、器械明細(xì)包名稱(chēng)器械名稱(chēng)數(shù)量開(kāi)顱包25cm有齒海綿鉗開(kāi)顱包18cm持針器開(kāi)顱包14cm彎血管鉗10開(kāi)顱包18cm組織鉗開(kāi)顱包16cm布巾鉗開(kāi)顱包14cm腦膜鑷開(kāi)顱包槍狀鑷開(kāi)顱包16cm

7、有齒鑷開(kāi)顱包26cm有齒海綿鉗開(kāi)顱包19cm持針器開(kāi)顱包15cm彎血管鉗開(kāi)顱包19cm組織鉗開(kāi)顱包17cm布巾鉗開(kāi)顱包15cm腦膜鑷開(kāi)顱包槍狀鑷開(kāi)顱包17cm有齒鑷開(kāi)顱包27cm有齒海綿鉗開(kāi)顱包20cm持針器開(kāi)顱包16cm彎血管鉗開(kāi)顱包20cm組織鉗開(kāi)顱包26cm有齒海綿鉗開(kāi)顱包19cm持針器開(kāi)顱包15cm彎血管鉗開(kāi)顱包19cm組織鉗開(kāi)顱包17cm布巾鉗開(kāi)顱包15cm腦膜鑷開(kāi)顱包26cm有齒海綿鉗開(kāi)顱包19cm持針器開(kāi)顱包15cm彎血管鉗開(kāi)顱包19cm組織鉗開(kāi)顱包17cm布巾鉗開(kāi)顱包15cm腦膜鑷開(kāi)顱包槍狀鑷開(kāi)顱包17cm有齒鑷開(kāi)顱包27cm有齒海綿鉗開(kāi)顱包20cm持針器開(kāi)顱包16cm彎血管鉗

8、美敦力動(dòng)力系統(tǒng)（可高壓消毒）41407神經(jīng)外科動(dòng)力系統(tǒng)（美敦力）高壓神經(jīng)外科動(dòng)力系統(tǒng)（美敦力）高壓神經(jīng)外科動(dòng)力系統(tǒng)（美敦力）高壓神經(jīng)外科動(dòng)力系統(tǒng)（美敦力）高壓神經(jīng)外科動(dòng)力系統(tǒng)（美敦力）高壓神經(jīng)外科動(dòng)力系統(tǒng)（美敦力）高壓神經(jīng)外科動(dòng)力系統(tǒng)（美敦力）高壓神經(jīng)外科動(dòng)力系統(tǒng)（美敦力）高壓神經(jīng)外科動(dòng)力系統(tǒng)（美敦力）高壓神經(jīng)外科動(dòng)力系統(tǒng)（美敦力）高壓10276102771027810279102321028210283111241112511126大EHS馬達(dá)馬達(dá)電纜角度驅(qū)動(dòng)附件成人型銃刀角度顯微管道直形驅(qū)動(dòng)附件顯微驅(qū)動(dòng)附件MH25D顯微火柴鉆-面鉆10BA20球形鉆9AC75橡子形鉆八、麻醉方式：氣管插管

9、九、手術(shù)方式1%活力碘;手術(shù)野皮膚消毒鋪單切開(kāi)皮膚、皮下及帽狀腱膜、處理皮瓣遞手術(shù)刀切開(kāi)皮膚及帽狀腱膜層，遞頭皮夾鉗鉗夾止血，；遞雙極電凝止血，遞手術(shù)刀或紗布，頓性或銳性分離，帽狀腱膜下疏松組織層，向皮瓣基地部翻轉(zhuǎn)。用雙極電凝與皮膚腱膜瓣內(nèi)面止血，用紗布?jí)|于基底部外面，遞濕的鹽水紗布覆蓋于其內(nèi)面，頭皮拉鉤牽引固定或者7*17圓針雙0/2絲線縫頭皮后用橡皮筋組織鉗懸吊。去骨瓣遞骨膜剝離器，沿切口內(nèi)側(cè)切開(kāi)和剝離骨膜。遞動(dòng)力系統(tǒng)顱骨鉆頭鉆孔，血管鉗去除骨瓣內(nèi)板碎片。用銑刀頭依次與兩孑C中銑開(kāi)顱骨。遞骨膜剝離器插入骨瓣下，向上翻起骨瓣。遞咬骨鉗咬平骨緣，骨蠟涂抹骨窗止血，或雙極電凝腦膜止血。骨瓣用鹽水

10、紗布包裹好保存。根據(jù)情況準(zhǔn)備甘露醇降低顱壓撬開(kāi)骨瓣磨除蝶骨脊用骨剝撬開(kāi)骨瓣切開(kāi)硬腦膜用沖洗器吸鹽水沖洗硬腦膜。遞雙極電凝或明膠海綿腦棉片徹底止血后，遞腦膜鑷提起腦膜、尖刀片在腦膜上切一小口，腦膜剪擴(kuò)大切口，剪開(kāi)硬腦膜并用1#線、5*12小圓針懸吊硬膜。準(zhǔn)備明膠海綿若干塊，片薄、減小塊備用，5*12小圓針、0/3絲線備用，其余根據(jù)具體手術(shù)進(jìn)行相應(yīng)配合。棉片的顯影條要確保在棉片的中間巡回護(hù)士開(kāi)啟顯微鏡，調(diào)節(jié)好手柄高度，協(xié)助醫(yī)生套好無(wú)菌顯微鏡套。顯微鏡：用轉(zhuǎn)換器插頭鏈接顯微鏡電線，避免接觸不良顯微鏡斷電，影響手術(shù)操作；鏡下操作換顯微吸頭，術(shù)中根據(jù)腦壓情況作腦室穿刺，充分開(kāi)放周?chē)X池，分離頸內(nèi)動(dòng)脈及視

11、神經(jīng)，依次解剖暴露載瘤動(dòng)脈的近端和遠(yuǎn)端；游離動(dòng)脈瘤遞顯微鑷，顯微剪小心分離。顯微剪邊剪斷邊游離，棉片和明膠海綿保護(hù)。備好動(dòng)脈瘤夾及臨時(shí)阻斷夾以備瘤體破裂時(shí)臨時(shí)夾動(dòng)脈主干兩端。解剖動(dòng)脈瘤頸夾閉動(dòng)脈瘤瘤夾卡入夾鉗的前端，輕輕捏住夾鉗，夾住動(dòng)脈瘤夾，如果不捏住夾鉗，前端的動(dòng)脈瘤夾就會(huì)從夾鉗上脫落；永久動(dòng)脈瘤夾屬于高值耗材，臺(tái)上一定要妥善保管；如果瘤體破裂，洗手護(hù)士保持冷靜，注意在傳遞動(dòng)脈瘤夾鉗的時(shí)候一定不要滑落夾子，會(huì)影響止血操作，及手術(shù)進(jìn)展。顯微球頭剝離子頓性分離暴露血管，確定好瘤體瘤頸及載瘤動(dòng)脈后，再次與主刀醫(yī)生確認(rèn)動(dòng)脈瘤夾子的型號(hào)，必要時(shí)遞合適的臨時(shí)阻斷；夾阻斷載瘤動(dòng)脈并計(jì)時(shí)，五分鐘提示一次;

12、遞事先與主刀醫(yī)生確認(rèn)好夾子，夾閉動(dòng)脈瘤。取出臨時(shí)阻斷夾檢查是否出血，止血，配制罌粟堿液體沖洗，防止血管痙攣。個(gè)別教授習(xí)慣用片薄的明膠海綿剪成1*lcm大小浸泡罌粟堿原液覆蓋手術(shù)部位根據(jù)手術(shù)情況而定，準(zhǔn)備1ml注射器刺破夾閉后的動(dòng)脈瘤體關(guān)閉切口。3-0或3/8可吸收縫線縫合硬腦膜，人工硬膜修補(bǔ)，顱骨鎖復(fù)位固定骨瓣，逐層關(guān)閉切口。準(zhǔn)備6*14小圓針縫合顱釘固定頭皮的小創(chuàng)面包扌J傷口覆蓋棉墊，膠布包裹，固定好引流袋。做好管道標(biāo)識(shí)十、體位還原注意事項(xiàng)由麻醉醫(yī)生管理氣管插管的穩(wěn)定性，醫(yī)生固定住頭部，另外一名醫(yī)生旋松頭釘，輕輕拔出頭釘；頭釘與頭皮分開(kāi)后，巡回護(hù)士聽(tīng)醫(yī)生指示松開(kāi)頭釘頭架的固定閥，使頭架松懈，

13、慢慢放于地面。醫(yī)生始終固定住患者頭部，巡回護(hù)士協(xié)助醫(yī)生上好手術(shù)前卸下的手術(shù)床頭板，檢查床頭板上牢固后，固定頭部的醫(yī)生方可松手，麻醉醫(yī)生也可以進(jìn)行復(fù)蘇操作十一、動(dòng)脈瘤手術(shù)配合要點(diǎn)巡回護(hù)士：在搬動(dòng)病人時(shí)，注意保護(hù)頭部，安置病人體位時(shí)，動(dòng)作要輕柔，防止外力作用引起出血；外周靜脈穿刺使用18號(hào)留置針（必要時(shí)備兩路液體）。顯微神經(jīng)外科使用儀器設(shè)備、器材多，巡回護(hù)士必須熟練掌握各種儀器設(shè)備、器械的性能及操作使用方法。準(zhǔn)備兩路吸引器，包括自體血吸引裝置；切皮時(shí)，詢(xún)問(wèn)需不需要將20甘露醇，降低顱壓；將各種型號(hào)動(dòng)脈瘤夾置于易取之處；胡品罰聊日M濟(jì)IIII7、置入腦內(nèi)的永久動(dòng)脈瘤夾需要記錄夾子上的型號(hào)；FA5啊側(cè)

14、詐1B0T怎呂150T652PQTU210T砧22Jr飾詫2T殆1眈T6518065190&5200!砧2106522Q182&5l佗Aptsrtjp3P3mm4mm3Jftlffi4fnmMmm3r2mm3P8fnmDiug畑衛(wèi)90gms70gmsMgm7Dgms70曹血書(shū)Mgms7Qgm6.若使用臨時(shí)阻斷夾夾閉載瘤動(dòng)脈需記時(shí)。7、關(guān)閉設(shè)備電源還原位置，手術(shù)間物品定位歸原，補(bǔ)充手術(shù)間耗材基數(shù)，手術(shù)收費(fèi)單記錄完整。8、高度關(guān)注壓瘡問(wèn)題，及周?chē)h(huán)問(wèn)題。洗手護(hù)士：1.備1ml注射器游離蛛網(wǎng)膜；提前將動(dòng)脈瘤持夾器及球頭剝離子備于手術(shù)臺(tái)上；鏡下操作動(dòng)作輕柔，了解手術(shù)步驟，做到主動(dòng)配合。根據(jù)動(dòng)脈瘤的位置、形態(tài)、瘤徑大小，提前與主刀醫(yī)生溝通，備好相應(yīng)的動(dòng)脈瘤夾；傳遞動(dòng)脈瘤夾時(shí)需要沾水。夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)，全神貫注，主動(dòng)準(zhǔn)確地傳遞器械；傳遞動(dòng)脈瘤夾時(shí)輕輕捏住夾鉗是夾子前端夾住動(dòng)脈瘤夾，傳遞時(shí)確認(rèn)醫(yī)生也輕輕捏住了動(dòng)脈瘤夾鉗才可松手；臨時(shí)阻斷時(shí)，五分鐘報(bào)一次時(shí)間，提醒主刀醫(yī)生。夾閉完成，使用罌粟堿鹽水沖洗顱腔或罌粟堿原液浸濕小的明膠海綿。6、清點(diǎn)所有物品，腦棉片5片捆在一起，清點(diǎn)棉片的完整性。7、動(dòng)力系統(tǒng)按標(biāo)準(zhǔn)清洗流程清洗及保養(yǎng)，如有異常做好交班。十二、術(shù)前訪視手術(shù)前一天巡回護(hù)士詳細(xì)了解患者病情及思想顧慮，前往病房看望病人，消除患者和家屬對(duì)手術(shù)的緊張，恐懼；自我