14.腎衰(人衛(wèi)7版) -病理生理

1、第十六章 腎功能不全(Renal insufficiency)7/27/20221 排 泄腎臟的主要功能 調(diào) 節(jié) 內(nèi)分泌腎功能不全：各種病因引起腎功能嚴(yán)重障礙時(shí)，致使多種代謝產(chǎn)物、藥物、毒物等在體內(nèi)蓄積，并出現(xiàn)水、電、酸堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙的臨床綜合征。概 述7/27/20222病 因（一）腎臟疾?。ㄔl(fā)性） 急、慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)核等 （二）腎外疾?。ɡ^發(fā)性） 全身血循環(huán)障礙：休克、心衰、高血壓等 全身代謝障礙：糖尿病、痛風(fēng)等 免疫性疾?。杭t斑狼瘡、過敏性紫癜等 理化因素：藥物、化學(xué)、生物、重金屬等毒物 尿路疾患：尿路結(jié)石、前列腺肥大、腫瘤壓迫等 其他：妊娠腎病、溶

2、血尿毒癥綜合癥等 3腎功能不全腎功能衰竭慢性腎衰急性腎衰尿毒癥4基本發(fā)病環(huán)節(jié)一、腎小球?yàn)V過功能障礙 二、腎小管功能障礙三、腎臟內(nèi)分泌功能障礙5基本發(fā)病環(huán)節(jié)一、腎小球?yàn)V過功能障礙 1. 腎小球?yàn)V過率（GFR）下降有效濾過壓下降濾過面積減少超濾系數(shù)降低2. 腎小球?yàn)V過膜的通透性增加機(jī)械屏障電荷屏障678二、腎小管重吸收、分泌障礙910基本發(fā)病環(huán)節(jié)二、腎小管重吸收、分泌功能障礙1、近曲小管重吸收障礙：腎性糖尿、氨基酸尿、磷 酸鹽尿、腎小管性酸中毒等2、髓袢功能障礙：高滲環(huán)境破壞（多尿、夜尿、低 滲尿等）、水鈉紊亂3、遠(yuǎn)曲小管分泌、重吸收障礙：鈉、鉀代謝紊亂、 酸堿紊亂4、集合管功能障礙：尿濃縮功能降

3、低，腎性尿崩癥11基本發(fā)病環(huán)節(jié) 腎臟通過產(chǎn)生、分泌腎素-血管緊張素-醛固酮、激肽釋放酶-激肽-前列腺素、促紅細(xì)胞生成素、1，25-(OH)2-D3 、甲狀旁腺激素和胃泌素 等發(fā)揮相應(yīng)的生物學(xué)功能。三、腎臟內(nèi)分泌功能障礙12 概念：指各種原因在短期內(nèi)引起腎臟泌尿功能急劇下降，導(dǎo)致機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿平衡等內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂，臨床出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒和水中毒等的病理過程。 少尿型 (oliguric ARF) 非少尿型(nonoliguric ARF) 急性腎功能衰竭（acute renal failure,ARF）7/27/202213一、分類與原因 （一）腎前性(prerenal)

4、急性腎功能衰竭 腎前性腎衰是指各種原因有效循環(huán)血量，腎血管強(qiáng)烈收縮腎血液灌流量急劇減少、GFR 顯著，但腎小管功能正常，故又稱功能性腎功能衰竭。 1、病因： 各種休克早期 2、臨床特點(diǎn)：14 （一）腎前性急性腎功能衰竭（功能性腎衰）低血容量 有效循環(huán)血量下降 腎血流量急劇心輸出量 交感-腎上腺系統(tǒng) 腎小動(dòng)脈 GFR血管床容積 R-A-A系統(tǒng) 收縮 少肝腎綜合征 繼發(fā)性醛固酮和ADH 尿其 他 遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉、水 特點(diǎn)：尿鈉低，比重高，同時(shí)伴有氮質(zhì)血癥、 高鉀血癥、酸中毒等一、分類與原因15 （二）腎性(intrarenal)急性腎功能衰竭 腎性急性腎功能衰竭是由腎實(shí)質(zhì)器質(zhì)性病變引起的

5、ARF，又稱器質(zhì)性腎衰。 1、病因：1）急性腎小管壞死 （acute tubular necrosis, ATN） 2）腎臟本身疾患：腎小球、腎間質(zhì)和腎血管 疾病 一、分類與原因16急性腎小管壞死病因： (1) 腎缺血及再灌注損傷 功能性腎衰器質(zhì)性腎衰 (2) 腎毒物（藥物、有機(jī)溶劑、重金屬、生物毒 素、血紅蛋白、肌紅蛋白、內(nèi)毒素等）(3) 體液因素異常 嚴(yán)重低鉀、高鈣、高膽紅素血 癥等，缺血毒物相互作用 2、臨床特點(diǎn)： 尿鈉高，比重低17 （三）腎后性(postrenal)急性腎功能衰竭 由下泌尿道（從腎盂到尿道口）梗阻引起的ARF稱腎后性急性腎功能衰竭。 1、病因： 結(jié)石、腫瘤等 2、臨床

6、特點(diǎn)： 腎小球囊內(nèi)壓升高 GFR 病人突然無尿，嚴(yán)重氮質(zhì)血癥一、分類與原因18二、發(fā)病機(jī)制（一）腎小球因素（二）腎小管因素（三）腎細(xì)胞損傷及其機(jī)制 19（一）腎小球因素 交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮（初期） 腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活（持續(xù)） 有效循環(huán)血量減少或交感神經(jīng)興奮或 缺血、毒物近曲小管、髓袢升支粗段 受損鈉重吸收遠(yuǎn)曲小管鈉致 密斑鈉負(fù)荷刺激近球細(xì)胞腎內(nèi)釋 放腎素AT-入球小動(dòng)脈收縮 （管球反饋） 激肽和前列腺素合成1、腎血流（腎缺血） （早期主要發(fā)病機(jī)制）2）腎血管收縮內(nèi)皮素合成1）腎灌注壓20 3）腎毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 缺血、缺氧、腎毒物 血管內(nèi)皮細(xì)胞 阻塞、 ATP或抑制Na+-K+

7、泵 壓迫 氧自由基損傷 腎實(shí)質(zhì)細(xì)胞 血管 4）腎血管內(nèi)凝血 2、腎小球病變 腎小球膜受累，濾過面積GFR （一）腎小球因素1、腎血流（腎缺血） 21（二）腎小管因素 1、腎小管阻塞（持續(xù)少尿） 壞死細(xì)胞碎片 、血紅蛋白和肌紅蛋白管型 、磺胺結(jié)晶 、尿酸鹽結(jié)晶等阻塞阻塞上段管內(nèi)壓腎小球囊內(nèi)壓GFR 2、原尿返漏（持續(xù)少尿） 缺血、毒物 腎小管上皮細(xì)胞變性壞死原尿返漏 尿量減少 入腎間質(zhì) 壓迫毛細(xì)血管 缺血 腎間質(zhì)水腫，間質(zhì)壓 壓迫腎小管 GFR22（三）腎細(xì)胞損傷及機(jī)制 受損細(xì)胞的種類及特征1、腎小管細(xì)胞（壞死、凋亡）2、內(nèi)皮細(xì)胞（腫脹損傷、內(nèi)皮細(xì)胞窗變小、釋放縮血管因子）3、系膜細(xì)胞（收縮）1

8、、ATP合成，離子泵失靈2、自由基增多3、還原型谷胱甘肽4、磷脂酶活性5、細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變6、細(xì)胞凋亡的激活細(xì)胞損傷機(jī)制231、缺血缺氧的基因調(diào)節(jié)反應(yīng)2、應(yīng)激蛋白的產(chǎn)生與激活3、生長(zhǎng)因子的作用4、細(xì)胞骨架與小管結(jié)構(gòu)的重建 （三）腎細(xì)胞損傷及機(jī)制 細(xì)胞增生與修復(fù)的機(jī)制24三、功能代謝變化、少尿型急性腎功能衰竭 （一）少尿期 （二）多尿期 （三）恢復(fù)期、非少尿型急性腎功能衰竭25少尿型急性腎功能衰竭（一）少尿期1、尿變化 少尿或無尿：突然發(fā)生，少尿400ml/日, 或無尿（100ml/日），機(jī)制同前 低比重尿：常固定于1.0101.020 機(jī)制：濃縮稀釋功能 尿鈉高: 機(jī)制：腎小管壞死，重吸收障礙

9、 血尿、蛋白尿、管型尿：尿常規(guī)明顯異常 機(jī)制：腎小球?yàn)V過障礙、腎小管受損26 功能性與器質(zhì)性ARF尿變化的特點(diǎn) 尿指標(biāo) 低血容量 ATN少尿期 （功能性腎衰） （器質(zhì)性腎衰） 尿比重 1.020 400 350 尿鈉(mmol/L) 40 尿/血肌酐比值 401 101 尿沉渣鏡檢 輕微 壞死脫落上皮細(xì)胞、紅細(xì)胞 白細(xì)胞、各種管型尿 尿蛋白 陰性或微量 + 甘露醇利尿效應(yīng) 佳 差 27（一）少尿期2、水中毒 與少尿、內(nèi)生水、攝水過多有關(guān)3、高鉀血癥： 這是ARF最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，常為少尿期致死的原因。主要因少尿、分解代謝、H+、低鈉、 輸庫血等所致28（一）少尿期4、代謝性酸中毒 與GFR降低、

10、腎小管泌H+、泌NH4+障礙和體內(nèi)分解代謝增強(qiáng)有關(guān) 5、氮質(zhì)血癥(azotemia) 以尿素氮和肌酐等非蛋白含氮物質(zhì)（non- protein nitrogen，NPN）為主；與腎排出含氮物質(zhì)減少、感染、中毒致使組織蛋白分解增加、內(nèi)源性氮負(fù)荷增加有關(guān)29（二）多尿期尿量增加到每日大于400ml多尿期產(chǎn)生多尿(polyuria)的機(jī)制有： 腎血流量和腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)； 新生腎小管上皮細(xì)胞功能尚不成熟，重吸收 鈉水功能仍然低下； 腎小管阻塞被解除，腎間質(zhì)水腫消退； 滲透性利尿早期：氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代酸仍存后期：水、電紊亂30（三）恢復(fù)期腎功能基本恢復(fù)濃縮功能恢復(fù)較慢，約需半年左右時(shí)間注意

11、休息營養(yǎng)，防止轉(zhuǎn)為慢性。31非少尿型急性腎功能衰竭特點(diǎn)： 尿濃縮功能障礙，尿量不減少，4001000ml/日 尿比重低而固定，尿鈉含量也低。 有氮質(zhì)血癥，但高鉀血癥較為少見 。 病變輕，預(yù)后較好32四、防治原則 （一）慎用對(duì)腎臟有損害的藥物 （二）積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥 1、抗休克 2、處理高鉀血癥 3、控制氮質(zhì)血癥 （三）飲食和支持療法 （四）針對(duì)發(fā)生機(jī)制用藥33慢性腎功能衰竭（chronic renal failure,CRF） 概念： 指各種慢性腎臟疾病，使腎單位慢性進(jìn)行性破壞，以致殘存有功能腎單位不足以充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，發(fā)生泌尿功能障礙，導(dǎo)致代謝廢物和毒物的潴留，水電解

12、質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎內(nèi)分泌功能障礙等一系列臨床癥狀的病理過程。34一、病因（一）腎臟疾病 慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎等 （二）腎血管疾病 高血壓性腎小動(dòng)脈硬化等 （三）尿路慢性阻塞 尿路結(jié)石、前列腺肥大等 35二、發(fā)展過程腎功 尿毒癥能衰竭 腎功能衰竭 （失代償期）的臨 腎功能不全床表 腎儲(chǔ)備功能降低（代償期）現(xiàn) 25 50 75 100 內(nèi)生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）36三、發(fā)病機(jī)制（一）健存腎單位學(xué)說（二）矯枉失衡學(xué)說 慢性腎功能衰竭時(shí)，甲狀旁腺激素（PTH）水 平升高是說明矯枉失衡學(xué)說的一個(gè)例子。 （三）腎小球過度濾過學(xué)說（四）腎小管細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞損傷學(xué)說37三、發(fā)病機(jī)制腎

13、單位功能喪失的機(jī)制 1、原發(fā)病的作用 2、繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化 共同特征為系膜細(xì)胞過度生長(zhǎng)和細(xì)胞外基質(zhì)蛋白過分積累 3、慢性缺氧和腎小管間質(zhì)性損傷 終末期腎臟疾病的最后共同通路38四、功能和代謝變化39四、功能和代謝變化（一）尿的變化（二）氮質(zhì)血癥（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（四）腎性高血壓（五）腎性骨營養(yǎng)不良（六）出血傾向（七）腎性貧血40（一）尿的變化1、尿量的變化：夜尿 、多尿、少尿（1）夜尿：早期夜間排尿增多，甚至超過白天 （2）多尿: 常見癥狀，機(jī)制： 原尿流速快：殘存有 功能腎單位代償性血流，GFR腎小 管液流速加快，重吸收減少，強(qiáng)迫性利尿； 滲透性利尿； 尿濃縮功能降低。（3

14、）少尿：晚期表現(xiàn)，機(jī)制：腎單位極度減少41（一）尿的變化2、尿滲透壓的變化 早期：腎濃縮功能減退而稀釋功能正常，出現(xiàn)低比重 尿或低滲尿(hyposthenuria)，比重1.015 晚期：腎濃縮功能和稀釋功能均喪失，終尿滲透壓接 近血漿，出現(xiàn)等滲尿(isosthenuria)，比重 1.0081.012,固定1.010 意義：病人對(duì)水的調(diào)節(jié)能力很差，易發(fā)生水 代謝紊亂。 3、尿成分的變化 42（二）氮質(zhì)血癥、血漿尿素氮（BUN） 影響因素：GFR較明顯下降、外源性蛋白攝 入、內(nèi)源性尿素負(fù)荷 根據(jù)BUN值判斷腎功能變化時(shí)，應(yīng)考慮這些 因素的影響。 BUN不是一個(gè)敏感指標(biāo)43（二）氮質(zhì)血癥 2、血

15、漿肌酐（Cr） 影響因素： 肌肉中磷酸肌酸分解、腎排泄肌酐 內(nèi)生肌酐清除率 = 尿中肌酐濃度每分鐘尿 量/血漿肌酐濃度 反映腎小球?yàn)V過率，代表仍具有功能的腎 單位數(shù)目，與蛋白攝入量無關(guān)，是一敏感指標(biāo)44（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1、鈉水代謝障礙 腎臟調(diào)節(jié)鈉水負(fù)荷能力，表現(xiàn)： 水鈉攝入水腫、鈉水潴留、高血壓； 水鈉攝入脫水、低鈉血癥2、鉀代謝障礙 低鉀血癥，晚期高鉀血癥3、鎂代謝障礙 晚期高鎂血癥45（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂5、代謝性酸中毒 早期：因繼發(fā)性PTH近曲小管碳酸酐酶受抑腎小管排氫、重吸收HCO3-；腎小管排氨障礙，常發(fā)生AG正常型高血氯性代謝性酸中毒； 晚期：因GFR嚴(yán)重降

16、低，則形成AG增高型正常血氯性代謝性酸中毒。4、鈣磷代謝障礙 （1）高磷血癥 （2）低鈣血癥46（四）腎性高血壓(renal hypertension)由于腎實(shí)質(zhì)病變引起的高血壓稱為腎性高血壓。發(fā)生機(jī)制 ： 1、鈉水潴留 血容量和心輸出量增多 。 （占90） 鈉依賴性高血壓（腎實(shí)質(zhì)病變） 2、腎素分泌增多 ATII 增加引起小動(dòng)脈收縮外 周阻力增加；醛固酮鈉水潴留。 腎素依賴性高血壓（腎血循環(huán)障礙） 3、腎降壓物質(zhì)生成減少 （腎髓質(zhì)病變）47（五）腎性骨營養(yǎng)不良(renal osteodystrophy) 概念：慢性腎功能衰竭，尤其是尿毒癥時(shí)，由于高血磷、低血鈣、甲狀旁腺素（PTH）分泌、雙羥

17、維生素D3、膠原蛋白代謝障礙及酸中毒等引起的骨病，稱為腎性骨營養(yǎng)不良 ，亦稱腎性骨病。48（五）腎性骨營養(yǎng)不良 機(jī)制：1、高血磷、低血鈣與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) （1）高磷血癥 早期：GFR腎排磷血磷血鈣刺激 PTH 分泌，抑制腎近曲小管對(duì)磷的重吸收，血磷恢復(fù)正常 49（五）腎性骨營養(yǎng)不良 機(jī)制： 1、高血磷、低血鈣與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) （1）高磷血癥 晚期： GFR腎排磷血磷血鈣繼發(fā)性甲旁亢排磷，轉(zhuǎn)而加強(qiáng)溶骨活動(dòng)骨磷釋放血磷，形成惡性循環(huán)。同時(shí)骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)疏松；局部骨鈣釋放鈣磷乘積70，骨質(zhì)硬化、轉(zhuǎn)移性鈣化等骨病50（五）腎性骨營養(yǎng)不良 （2）低鈣血癥 血磷升高；保持鈣磷乘積不變，血鈣

18、腎產(chǎn)生1，25-(OH) 2 D3減少，腸鈣吸收 磷從腸道排出，與食物中鈣結(jié)合成難溶的磷 酸鈣，妨礙腸鈣的吸收 腎毒物損傷腸粘膜腸鈣吸收減少 51（五）腎性骨營養(yǎng)不良 2、維生素D活化障礙 25-(OH)D3活化成1，25-(OH)2D3障礙，腸鈣吸收膠原蛋白合成、低鈣血癥等骨質(zhì)軟化等3、酸中毒 （1）動(dòng)員骨鹽緩沖骨質(zhì)脫鈣 （2）干擾1，25(OH)2D3合成 （3）抑制腸鈣吸收52（五）腎性骨營養(yǎng)不良 慢性腎衰血磷 酸中毒 1,25-(OH)2-D3 骨鈣化障礙腎性骨營養(yǎng)不良腸Ca2+吸收 骨鹽溶解骨Ca2+ 血鈣PTH 骨鹽溶解53（六）出血傾向 因?yàn)檠“遒|(zhì)的變化，而非數(shù)量減少所引起。

19、由于體內(nèi)蓄積毒物抑制血小板功能所致 血小板功能異常表現(xiàn)為：血小板第三因子釋放受抑； 血小板粘附和聚集功能降低。54（七）腎性貧血(renal anemia) 1、腎性貧血（占97） 發(fā)生機(jī)制：促紅細(xì)胞生成素減少； 體內(nèi)潴留毒性物質(zhì)抑制骨髓造血功能； 毒物抑制血小板功能； 毒物使紅細(xì)胞破壞增加； 毒物使腸吸收鐵、葉酸等造血原料或 利用障礙 55 尿 毒 癥（uremia） 概念：是指急性和慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴(yán)重階段，除水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂和腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)外，還出現(xiàn)內(nèi)源性毒物蓄積所引起的一系列自身中毒癥狀。56一、尿毒癥毒素尿毒癥毒素在尿毒癥發(fā)病中起著重要作用。尿毒癥毒素來源： 正常代

20、謝產(chǎn)物體內(nèi)蓄積：如尿素、胍類、多胺等 外源性毒物未解毒、排泄：如鋁等 毒物代謝產(chǎn)生新毒物 正常生理活性物質(zhì)持續(xù)升高：如PTH57一、尿毒癥毒素 尿毒癥毒素分類： 小分子毒素：分子量500，如尿素、肌酐、胍類等 中分子毒素：分子量500-5000，多為細(xì)胞和細(xì)菌裂 解產(chǎn)物 大分子毒素：某些激素，如PTH、生長(zhǎng)激素等58幾種常見的尿毒癥毒素： （一）甲狀旁腺激素（PTH） （二）胍類化合物 （三）尿素 （四）多胺 （五）中分子量物質(zhì) （六）其他：肌酐、尿酸、酚類等 一、尿毒癥毒素59（一）PTH PTH能引起尿毒癥的大部分癥狀和體征： 可引起腎性骨營養(yǎng)不良； 可引起皮膚瘙癢； 可刺激胃泌素釋放，促

21、使?jié)兩桑?血漿PTH持久異常增高，可造成周圍神經(jīng)損害，PTH還 能破壞血腦屏障的完整性； PTH可增加蛋白質(zhì)的分解代謝，從而使含氮物質(zhì)在血 內(nèi)大量蓄積； PTH還可引起高脂血癥與貧血等。7/27/202260（二）胍類化合物 精氨酸代謝產(chǎn)物 甲基胍是毒性最強(qiáng)的小分子物質(zhì)?？梢饑I吐、腹瀉、紅細(xì)胞壽命縮短、溶血、肌肉痙攣、嗜睡、心室傳導(dǎo)阻滯等。 胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制血小板功能，促進(jìn)溶血等。61（三）尿素尿素是體內(nèi)最主要的含氮代謝產(chǎn)物。尿素的毒性作用與其代謝產(chǎn)物氰酸鹽有關(guān)。氰酸鹽與蛋白質(zhì)作用后產(chǎn)生氨基甲酰衍生物，可抑制酶的活性。突軸膜蛋白發(fā)生氨基甲?；?，高級(jí)神經(jīng)中樞的整合功能受損，產(chǎn)生疲乏、頭痛、嗜睡等癥狀。（四）多胺包括精胺、精脒、尸胺和腐胺，引起厭食、惡心、嘔吐、溶血等，抑制Na