病歷書寫基本規(guī)范課件(1)-2

1、病歷書寫基本規(guī)范一. 病歷的概念 病歷是醫(yī)務人員記錄疾病的診療過程的文件，并客觀地、完整地、連續(xù)不斷地記錄了病人的病情變化及診療經(jīng)過與結(jié)果。因此病歷書寫是伴隨著疾病的診斷與治療過程而形成的，也是醫(yī)學科學的檔案。我國古代的醫(yī)案、脈案就是初始的病歷，是現(xiàn)代病歷的雛形。 現(xiàn)代病歷分為二大類： 1. 紙病歷，即目前各家醫(yī)院采用的 形式； 2. 無紙病歷，即電子病歷 (computer patient record, CPR)，我國正在試點。該病歷是 未來病歷的發(fā)展趨勢和目標，其法 律保護問題有待解決。 二. 現(xiàn)代病歷的特點 1. 診治疾病的原始記錄 病歷既是病人的住院期間的系統(tǒng)而完整的臨床記錄，應真實

2、的反映病人的癥狀、體征、檢查內(nèi)容、用藥或手術(shù)等治療的結(jié)果。從而成為醫(yī)務人員對疾病采取正確診療措施的重要依據(jù)，因此記錄必須真實、準確、客觀、及時、完整。 2. 醫(yī)學科研與教育的基礎資料 病歷是醫(yī)學研究的基本材料，通過病歷的分析總結(jié)，應用循證醫(yī)學的方法探討與發(fā)現(xiàn)疾病的客觀規(guī)律，提高醫(yī)生對疾病的診斷與治療水平。 3. 真實反映醫(yī)院的服務質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量 每份病歷的內(nèi)容將匯集成醫(yī)院管理質(zhì)量的重要信息，直接反映出醫(yī)院各級人員的工作水平和醫(yī)療實際質(zhì)量。 4. 法律的可靠證據(jù) 在醫(yī)療糾紛頻發(fā)的今天，舉證倒置的時代中，病歷是法律上最可靠的證據(jù)，是病人是否受到傷害、傷害的程度和醫(yī)務人員應承擔何種法律責任的重要依據(jù)

3、。 5. 支付憑證 醫(yī)療費用是以病歷中診斷檢查與治療進行收費，是醫(yī)院收入的依據(jù)，患者支付的憑證。三.部分病歷書寫基本規(guī)范(試行) 浙江省自上世紀80年代開始實行等級醫(yī)院評審，20多年以來，已將病歷評審列為重要檢查項目，其規(guī)范多次修訂。但全國一直未有統(tǒng)一的規(guī)范。 2002年2月20日國務院第55次常務會議通過了醫(yī)療事故處理條例，并公布，自2002年9月1日起執(zhí)行。第二章第八條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)應當按照國務院衛(wèi)生行政部的規(guī)定的要求書寫并妥善保管病歷資料。 衛(wèi)生部同期頒發(fā)了病歷書寫基本規(guī)范(試行)，亦規(guī)定自2002年9月1日起施行，這樣即有了國家的病歷書寫標準與要求。該規(guī)范共有四章36條，十分具體、詳細

4、，要求的是紙質(zhì)病歷。規(guī)范的基本要求： 怎樣書寫病歷； 書寫應遵循“ 客觀、真實、 準確、及時、完整”十字原則； 病歷內(nèi)容應由合法執(zhí)業(yè)醫(yī)務 人員書寫或?qū)忛啞⑿薷牟⒑炞?負責； 規(guī)定了醫(yī)療活動(包括特殊檢 查、治療、手術(shù)等)應當由患 者本人簽署同意書，在一些特 定的情況下可由其法定代理人 或其近系親屬簽署。四. 修改浙江省病歷書寫規(guī)范的原則 在修訂中省病歷質(zhì)控中心主要遵循以下三個原則：1. 統(tǒng)一的原則 2. 刪繁就簡，注重內(nèi)涵的原則 3. 合理診療、依法行醫(yī)的原則 對非手術(shù)的和/或內(nèi)科系統(tǒng)患者，自入院當天以后的72小時內(nèi)，主管醫(yī)生必須與患者進行一次病情、診療措施的告知同意談話，按統(tǒng)一的規(guī)范要求，應

5、與患者或家屬進行溝通，并書面記錄在案，醫(yī)患雙方簽字認同。 需作有創(chuàng)的特殊檢查與治療應講明其目的、可能發(fā)生的并發(fā)癥及風險和醫(yī)生采取的防范措施，由患者進行選擇，同意或拒絕均應簽署意見。主要包括各種穿刺、內(nèi)鏡檢查、介入治療、安置起搏器、氣管切開、放射治療、化療等。 手術(shù)知情同意書，不論手術(shù)大小都應在術(shù)前與患者(目前多數(shù)是患者授權(quán)的近系親屬)講明術(shù)前診斷、擬手術(shù)名稱、適應證、術(shù)中需要置入的內(nèi)置物及其類型、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險，由患者及醫(yī)師(主刀或主要助手)簽名。術(shù)中若病情發(fā)生意外，與術(shù)前預期不同需改變術(shù)式或中止手術(shù)應即時向家屬說明，表明態(tài)度再簽字記錄在案。 麻醉方法與可能出現(xiàn)的并發(fā)癥與風險應簽署同意書。 在診治病程中如發(fā)生重大病情變化(尤其是惡化或新發(fā)疾病)，還應及時再向家屬說明，溝通過程中醫(yī)護人員應本著實事求是、關愛、溫馨的體貼患者的精神傳遞醫(yī)方的意見。 五. 目前病歷書寫中的缺陷: 1. 醫(yī)生不認真書寫 2. 書寫內(nèi)容不規(guī)范、不完整 3. 不重視知情談話，法律依 據(jù)不足 六. 執(zhí)行新規(guī)范，加強質(zhì)控監(jiān)督1認清新形勢，呼吁醫(yī)院領導 重視病歷書寫，全力貫徹病 歷書寫規(guī)范。2加強病歷質(zhì)量的考評，獎優(yōu) 罰劣。與科室、醫(yī)院目標管 理，與醫(yī)生的晉升制度掛鉤。3.認真組