早期胃癌內(nèi)鏡診斷與治療1課件

1、早期胃癌的內(nèi)鏡診斷與治療寧波市第二醫(yī)院 消化內(nèi)科 章維 副主任醫(yī)師2概要1背景2概念3早期胃癌的內(nèi)鏡診斷4早期胃癌的內(nèi)鏡治療3背景我國每年胃癌新發(fā)病例約40萬例，死亡約35萬例，新發(fā)和死亡均占世界胃癌病例的40%。進展期胃癌5年生存率低于30%。大部分早期胃癌內(nèi)鏡治療后5年生存率超過90%。我國早期胃癌的診治率低于10%，遠低于日本（70%）和韓國（50%）。概念早期胃癌：病變局限于黏膜及黏膜下層的胃癌，而不論其大小及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。微小胃癌：病灶最大徑5mm的早期胃癌。小胃癌：病灶最大徑510mm的早期胃癌。4概念胃癌前狀態(tài)癌前疾病：與胃癌相關(guān)的胃良性疾病，有發(fā)生胃癌的危險性，為臨床概念，

2、如：慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后胃、Menetrier?。ǚ屎裥晕秆祝?、惡性貧血等。癌前病變：已證實與胃癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，即異型增生（上皮內(nèi)瘤變），為病理學概念。5概念胃黏膜的腸化生與胃癌之間有密切關(guān)系，但腸化生是否為癌前病變，尚未得到直接證據(jù)。支持：許多胃癌，特別是早期胃癌，?？吹桨┰畛霈F(xiàn)在腸化生區(qū)內(nèi)，也看到腸化生移行于胃癌的形態(tài)變化；腸型胃癌形態(tài)上保存腸上皮化生細胞的殘跡；酶的分布有類似改變；腸化生與胃癌（腸型胃癌）的好發(fā)部位一致，胃竇小彎側(cè)；腸化生與腸型胃癌較多發(fā)生在胃癌高發(fā)區(qū)，多見于男性及高齡患者。6概念腸上皮化生分型：完全型小腸型化生、完全型大腸型化生、不完全型小

3、腸型化生、不完全型大腸型化生（與癌的關(guān)系密切）分級：輕、中、重（化生的腺體占黏膜腺體的確1/3以內(nèi)為輕度，1/32/3者為中度，2/3以上者為重度。 不完全大腸型腸化可能是一種癌前病變，需作進一步研究。7概念上皮內(nèi)瘤變是一種形態(tài)學上以細胞學和結(jié)構(gòu)學異常，遺傳學上以基因克隆性改變，生物學行為上以易進展為具有侵襲和轉(zhuǎn)移能力的浸潤性癌為特征的癌前病變。低級別上皮內(nèi)瘤變（Low grade intraepithelial neoplasia，LGIN）：輕度和中度異型增生。高級別上皮內(nèi)瘤變（High grade intraepithelial neoplasia，HGIN ）：重度異型增生和原位癌。8

4、概念整塊切除：病灶在內(nèi)鏡下被整塊切除并獲得單塊標本。完全切除：整塊切除標本水平和垂直切緣均無腫瘤細胞浸潤。治愈性切除：達到完全切除且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險。9概念局部復發(fā)：術(shù)后6個月以上原切除部位及周圍1cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。殘留：術(shù)后6個月內(nèi)原切除部位及周圍1cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶同時性復發(fā)：術(shù)后12個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)新的病灶。異時性復發(fā)：術(shù)后超過12個月發(fā)現(xiàn)新的病灶。10胃癌的高危人群11年齡不良的飲食習慣和飲食質(zhì)量（高鹽、霉變食物）腫瘤家族史精神創(chuàng)傷史、性格臨床癥狀有轉(zhuǎn)化成胃癌可能的癌前疾?。郝晕s性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、殘胃、胃黏膜巨大皺襞癥、惡性貧血、隆起糜爛胃炎?？赡苻D(zhuǎn)變成胃癌的病理學改變的癌前病變

5、：腸上皮化生、不典型增生等加強隨訪檢查早期胃癌的篩查方法血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）：血清PG陰性，HP陰性可不行內(nèi)鏡檢查血清PG陰性，HP陽性，至少每3年胃鏡檢查PG陽性，HP陽性至少每2年胃鏡檢查PG陽性，HP陰性每1年胃鏡檢查促胃液素-17（gastrin-17）：胃竇萎縮僅限于胃體的萎縮性胃炎上消化道鋇餐已逐步被內(nèi)鏡取代12內(nèi)鏡診斷普通胃鏡染色內(nèi)鏡（包括化學染色和電子染色）放大內(nèi)鏡激光共聚焦顯微內(nèi)鏡熒光內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡病例1 病理：重度淺表性炎 伴中度腸化、中度不典型增生 HP+1年后sm胃腺癌15病例2病例3普通胃鏡早期胃癌內(nèi)鏡下黏膜特征發(fā)紅蒼白糜爛、出血、顆粒、結(jié)節(jié)血管

6、走形紊亂、消失異常腫瘤血管形成腺管開口紊亂1617良惡性潰瘍內(nèi)鏡下粘膜改變區(qū)別指狀杵狀筆尖樣變細筆尖樣變細蟲蝕樣良性惡性潰瘍底 均一白苔，底平且低于粘膜面 多覆污苔，不平出血，凝血塊附著高于粘膜面潰瘍邊緣 平滑不整易出血潰瘍邊界 炎性水腫，軟周堤低侵潤性隆起，硬凹凸不平19內(nèi)鏡下良惡性潰瘍鑒別要點色素內(nèi)鏡也稱化學染色內(nèi)鏡，系指通過各種途徑（口服、直接噴灑、注射）將色素（染料）導入內(nèi)鏡下要觀察的黏膜，使病灶與正常黏膜顏色對比更加明顯，從而有助于病變的辨認及目的性活檢。該法于1966年由日本學者Yamakawa倡立，至90年代后，在染料的選擇、顯色的生物學基礎、臨床應用價值等方面都取得了長足的進步

7、。碘染色正常食管粘膜被染成棕褐色。糖原細胞呈深棕色（即過染）。糖原被消耗的異型細胞呈不同程度的黃色、甚至不染色。靛胭脂染色正常胃黏膜小區(qū)清晰可見，胃底腺黏膜小區(qū)呈現(xiàn)為：規(guī)則、厚、有光澤、淡紅色。幽門腺黏膜小區(qū)呈現(xiàn)為：不規(guī)則、薄、暗淡黃色。異常胃黏膜染色劑將出現(xiàn)異常沉積，使得該部位染色加重，著色區(qū)呈現(xiàn)不均勻變化(即陽性所見)，病變區(qū)域與周圍正常組織境界明顯。25電子染色內(nèi)鏡內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)（Narrow Band Imaging，NBI）：利用濾光器過濾掉內(nèi)鏡光源所發(fā)出的紅藍綠光波中的寬帶光譜，僅留下窄帶光譜，使血管及細微結(jié)構(gòu)更加突出。智能電子分光技術(shù)（Fuji intelligent chrom

8、oendoscopy，F(xiàn)ICE）：利用3種不同波長的光譜組合成多達50種設置，從而獲得不同黏膜病變的最佳圖像。FICE放大內(nèi)鏡結(jié)合電子染色，不僅能夠精確觀察消化道黏膜上皮腺凹等顯微結(jié)構(gòu)，還可以觀察上皮微血管網(wǎng)的形態(tài)。能夠更好地幫助內(nèi)鏡醫(yī)生區(qū)分黏膜病變的良惡性，還可判斷惡性病變的邊界和范圍。激光共聚焦顯微內(nèi)鏡（confocal laser endomicroscopy，CLE）：可在普通內(nèi)鏡檢查同時，顯示最高可放大1000倍的顯微結(jié)構(gòu)，實時模擬組織學檢查，清晰顯示目標部位胃小凹、細胞及亞細胞水平的顯微結(jié)構(gòu)，達到“光學活檢”的目的。胃小凹Sakaki分型A型:圓點狀小凹;B型:短小棒狀小凹,表現(xiàn)為

9、排列較為緊密規(guī)則的短線棒狀形態(tài),可出現(xiàn)迂曲、延長或分支;C型:較B型稀疏而粗大的線狀小凹;D型:斑塊狀小凹,小凹擴大、迂曲相互連接而形成斑塊狀、網(wǎng)格樣外觀;E型:絨毛狀小凹,形似于腸絨毛樣、指狀外觀;F型:小凹結(jié)構(gòu)模糊不清、消失,排列極度不規(guī)則,糜爛面的缽形缺損與周邊界限不清,或缺損區(qū)內(nèi)呈現(xiàn)出顆粒狀隆起及不規(guī)則粗亂毛細血管。33超聲內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡（EUS）是將內(nèi)鏡和超聲相結(jié)合的消化道檢查技術(shù)，將微型高頻超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂端，當內(nèi)鏡插入體腔后，在內(nèi)鏡直接觀察消化道黏膜病變的同時，可利用內(nèi)鏡下的超聲行實時掃描，可以獲得胃腸道的層次結(jié)構(gòu)的組織學特征及周圍鄰近臟器的超聲圖像，從而進一步提高了內(nèi)鏡和超聲

10、的診斷水平。 34第1層：粘膜層（高回聲）第2層：粘膜肌層（低回聲）第3層：粘膜下層 （高回聲）第4層：固有肌層 （低回聲）第5層：外膜/漿膜層（高回聲）胃息肉 早期胃癌內(nèi)鏡下治療 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR） 內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD） 內(nèi)鏡激光治療 內(nèi)鏡射頻消融治療 內(nèi)鏡冷凍治療 內(nèi)鏡藥物治療 EMR 內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（Endoscopic Mucosal Resection，EMR）是對扁平隆起性病變（早期胃腸癌、扁平腺瘤）和廣基無蒂息肉經(jīng)內(nèi)鏡下措施（注射和吸引）使病變與其固有層分離，造成一假蒂，然后圈套電切的技術(shù)。最常用的是透明帽法（EMRC）和套扎器法（EMRL）。內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)

11、（endoscopy piecemeal mucosal resection，EMPR）指將病灶分幾部分多次切除，適用于病變最大徑2cm的巨大平坦病變且傳統(tǒng)EMR法無法一次性完整切除。早期食管癌EMRESD內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD)。切除深度可包含粘膜全層，粘膜肌層及大部分粘膜下層。整塊切除：內(nèi)鏡下一次性整塊切除病變。完整切除：整塊切除標本在病理學水平達到水平、垂直切緣均為陰性。治愈性切除：無或低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險的完整切除。ESD早期胃癌ESDESD療效評估 ESD治療胃早癌可實現(xiàn)較高的整塊切除率（92%97%）和完整切除率（73

12、.6%94.7%），5年總生存率和5年疾病生存率分別為96.2%97.1%和100%。ESD適應癥（胃）1.不論病灶大小，無合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌。2.腫瘤直徑30mm、合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌。3.腫瘤直徑30mm、無合并潰瘍的分化型SM1黏膜下癌。4.腫瘤直徑20mm、無合并潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌。5.20mm的胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變。6.EMR術(shù)后復發(fā)、再次行EMR困難的黏膜病變。7.高齡、有手術(shù)禁忌證或疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜下癌，拒絕手術(shù)者可視為ESD相對適應證。術(shù)后隨訪對癌前病變患者，在ESD術(shù)后第1年及第2年各行內(nèi)鏡檢查1次，以后每3年連續(xù)隨訪1次。早癌ESD術(shù)后3、6、12個月定期內(nèi)鏡隨訪，并行腫瘤指標和影像學檢查；無殘留或復發(fā)者術(shù)后每年連續(xù)隨訪1次；有殘留或復發(fā)者視情況繼續(xù)行內(nèi)鏡下治療或追加外科手術(shù)切除，每3個月隨訪1次，病變完全清除后每年連續(xù)隨訪1次。 射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）光動力療法（photodyna