歐洲腔內(nèi)影像學(xué)的臨床應(yīng)用專家共識解讀

1、歐洲腔內(nèi)影像學(xué)的臨床應(yīng)用專家共識解讀（完整版）由歐洲心血管介入學(xué)會（EAPCI）組織撰寫的首部腔內(nèi)影像臨床應(yīng)用 專家共識近期在歐洲心臟雜志（Euro Hear J）在線發(fā)布。該共識的發(fā)表 將為全球冠脈介入醫(yī)生在腔內(nèi)影像學(xué)應(yīng)用上提供權(quán)威指導(dǎo)。該共識完全不 同于與既往發(fā)表的其他幾部IVUS和OCT專家共識，并沒有教科書式的闡 述OCT和IVUS的各種定義，標(biāo)準(zhǔn)和測量方法等內(nèi)容，而是緊緊圍繞介 入術(shù)中的實際問題，并基于目前現(xiàn)有的循證證據(jù)，結(jié)合專家建議，為臨床 介入醫(yī)生提供了客觀的意見和建議，因此這部全新的專家共識具有非常強(qiáng) 的臨床指導(dǎo)價值，更注重實踐操作性和指導(dǎo)性。這部共識文件是總結(jié)了由 EAPCI

2、組織的專家組關(guān)于腔內(nèi)影像應(yīng)用方面的共識觀點。共識共包括兩部 分，第一部分是關(guān)于如何應(yīng)用腔內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)和優(yōu)化支架植入，如何評價 支架失敗，第二部分是關(guān)于高危病變識別，造影模糊影像以及臨界病變的 評估。本共識評估了目前現(xiàn)有的血管內(nèi)影像的臨床應(yīng)用指征的證據(jù)，并基 于現(xiàn)階段最佳實踐，為冠脈介入醫(yī)生提供了關(guān)于IVUS和OCT臨床應(yīng)用指 很各自的優(yōu)勢和潛在局限性的指南。共識專家組成員由來自全球16個國家22位在腔內(nèi)影像領(lǐng)域具有重要 建樹的心血管專家組成。在2017年8月的第一次會議中，專家組討論了 共識所涉及的所有主題、觀點和看法以及數(shù)據(jù)調(diào)查的方法，并指派了各部 分文件的主要作者。我們查閱了大量的文獻(xiàn)（包

3、括最近五年內(nèi)經(jīng)同行審議 后弓I起巨大反響的文獻(xiàn)、已經(jīng)出現(xiàn)的隨機(jī)臨床試驗級別的證據(jù)、Meta分 析、注冊研究）并由此完成了各部分的初稿。最終共識的完成，經(jīng)過了多 次直接或電話會議以及兩次由所有專家組成員共同完成的修訂。冠狀動脈血管造影術(shù)是一直是評估冠狀動脈結(jié)構(gòu)和指導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動 脈介入治療（PCI）的傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)手段。然而，冠狀動脈血管造影獲得的 二維管腔影像并不能反映血管壁情況，因此，也無法評估血管尺寸、斑塊 特點和支架植入效果。血管內(nèi)超聲（IVUS ）和光學(xué)相干斷層成像（OCT ） 可以獲得冠狀動脈內(nèi)影像，為臨床中優(yōu)化支架植入和減少支架相關(guān)問題， 提供了更多的重要信息。術(shù)前對管腔尺寸和病變特點進(jìn)

4、行評估，有助于選 擇正確的支架型號和指導(dǎo)支架植入策略。術(shù)后的腔內(nèi)影像使術(shù)者能夠在支 架水平評估支架植入效果，指導(dǎo)實施優(yōu)化措施。觀察性研究、隨機(jī)對照試 驗（RCTs ）和Meta分析中，越來越多的證據(jù)表明IVUS的血管內(nèi)影像不 僅可以提高手術(shù)即刻效果，而且可以改善臨床結(jié)局。盡管如此，腔內(nèi)影像 學(xué)在常規(guī)臨床實踐中的應(yīng)用非常有限，而且不同地區(qū)不同國家的應(yīng)用情況 也不同。在過去的10年中，IVUS和OCT在技術(shù)性能（更高的圖像分辨 率）和手術(shù)指導(dǎo)方面（更快的回撤速度，自動化的管腔和斑塊負(fù)荷測量， 與冠脈造影融合）不斷改進(jìn)，成為指導(dǎo)常規(guī)PCI以及特殊病變或患者PCI 的重要工具。共識點對目前關(guān)于腔內(nèi)影像

5、臨床應(yīng)用最具議的5個問題給出了權(quán)威答案：冠狀動脈內(nèi)影像是否改善了 PCI后的臨床結(jié)局？哪一類患者和病變應(yīng)該在PCI期間進(jìn)行冠狀動脈內(nèi)影像學(xué)檢查？哪種標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該被用于IVUS、OCT引導(dǎo)的支架植入術(shù)和優(yōu)化？支架失敗原因的如何評估？腔內(nèi)影像學(xué)的潛在局限性有哪些？1冠狀動脈內(nèi)影像是否改善了 PCI的臨床結(jié)局？基于既往研究證據(jù)，共識認(rèn)為IVUS和OCT在指導(dǎo)和優(yōu)化PCI過程中 效果相當(dāng)，但由于OCT穿透性較差，其在評價斑塊負(fù)荷和血管大小有局 限。而IVUS對左主干病變、CTO病變和腎功能不全患者的評價有優(yōu)勢。 然而得益于OCT的高分辨率，能夠更精準(zhǔn)的檢測與有潛在臨床預(yù)后相關(guān) 的血管和支架形態(tài)，例如血栓、

6、ACS罪犯病變類型、邊緣夾層和支架即刻 貼壁不良等。2哪些患者和病變應(yīng)該通過冠狀動脈內(nèi)影像學(xué)指導(dǎo)下進(jìn)行PCI?冠脈病變的評估1）造影顯示不清的的病變（如分支、血栓、鈣化等）；2）左主干狹窄；3）復(fù)雜分支病變；4 ）可疑的ACS罪犯病變。（2）PCI的指導(dǎo)和優(yōu)化共識意見：診斷為ACS的患者、存在左主干病變、擬進(jìn)行雙支架技 術(shù)的分叉病變、生物可吸收支架植入、腎功能不全患者適合腔內(nèi)影像學(xué)檢 查。3哪種標(biāo)準(zhǔn)該應(yīng)用于17。，, OCT優(yōu)化和指導(dǎo)支架植入？（1）PCI術(shù)前對斑塊組成的識別1）相比于IVUS，OCT更適合用來評估鈣化厚度;2）鈣化角度180（ OCT截面鈣化角度相加）和鈣化深度0.5m與支架

7、膨脹不全相關(guān)；3）當(dāng)原發(fā)病變伴鈣化角度180和出現(xiàn)鈣化破裂時，要考慮原發(fā)病變 進(jìn)展的可能；4）盡管既往研究顯示脂質(zhì)斑塊行PCI支架植入時與圍手術(shù)期心梗及無 復(fù)流發(fā)生相關(guān)，但I(xiàn)VUS或OCT發(fā)現(xiàn)的脂質(zhì)或壞死核心與臨床結(jié)局關(guān)系尚 不明確。（2 ）介入時最佳支架尺寸的選擇1）影像指導(dǎo)的PCI的獲益似乎不與IVUS或OCT來確定支架尺寸的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格相關(guān)；2）從實際經(jīng)驗看，根據(jù)遠(yuǎn)端參考血管來優(yōu)化中近端支架段是一種安全 而直接的方法；3）應(yīng)用OCT時，基于參考EEM的尺寸調(diào)整策略盡管比基于管腔的常 規(guī)方法更具挑戰(zhàn)性，但是可行的；4）對于殘余斑塊負(fù)荷（50% ）來說，支架著陸點的選擇至關(guān)重要，特 別是支架邊緣

8、位于富含脂質(zhì)病變與支架再狹窄相關(guān)；5）血管造影和IVUS或OCT的聯(lián)合應(yīng)用對確定支架長度并精確植入支 架大有益處。（3）PCI術(shù)后支架植入效果的評價1）在常規(guī)臨床操作中，支架膨脹率應(yīng)大于80 % （MSA除以平均參 考內(nèi)腔面積）；2）非左主干病變中，應(yīng)用IVUS評價的MSA應(yīng)大于5.5 mm2 ,OCT 評價的MSA應(yīng)大于4.5 mm2 ；3）引起急性貼壁不良的臨床相關(guān)因素尚不確定。盡管如此，應(yīng)在適合 條件下進(jìn)行充分的后擴(kuò)張避免支架植入后貼壁不良。因為充分的支架桿貼 壁能夠促進(jìn)早期支架小梁的內(nèi)膜覆蓋；4）急性貼壁不良長軸方向長度 0.4mm，縱向長度 1mm可以不做 處理，但這一臨界點仍需要前

9、瞻研究結(jié)果的驗證；晚期獲得性貼壁不良是晚期和極晚期支架內(nèi)血栓形成的原因；與穩(wěn)定型冠心病患者相比，ACS患者中的支架植入后的組織脫垂與 臨床預(yù)后不良有關(guān)系，可能是由于突出組織成分的差異造成的；IVUS或OCT檢測到大的夾層是MACE的獨立預(yù)測因子。夾層是指 OCT截面示角度 60，長軸方向夾層 2mm，夾層深度累及(中膜或 夕卜膜)和局限于支架遠(yuǎn)端的殘余斑塊都會增加主要心血管不良事件的風(fēng) 險；造影所示支架邊緣的殘余狹窄可通過IVUS或OCT檢測到支架邊緣 血腫。4如何評估支架失敗的原?.腔內(nèi)影像學(xué)對支架再狹窄和支架血栓形成原因的分析是闡明支 架失敗的關(guān)鍵(高度推薦)；盡管缺乏前瞻性研究數(shù)據(jù)，但基

10、于明確的支架失敗原因來制定 治療策略是合理的(例如，由于支架貼壁不良導(dǎo)致的支架內(nèi)血栓應(yīng)采取充 分后擴(kuò)張，而支架內(nèi)新生動脈粥樣硬化導(dǎo)致的支架內(nèi)血栓則應(yīng)采用支架植 入方式)；OCT是闡明支架內(nèi)再狹窄和支架血栓形成機(jī)制的首選技術(shù)；當(dāng)介入相關(guān)并發(fā)癥的原因并不明確的時候，應(yīng)該應(yīng)用腔內(nèi)影像 學(xué)，而且是必須應(yīng)用，并建議其用于評估任何新型DES或BRS。（5）支架內(nèi)血栓系列注冊研究的OCT結(jié)果為指導(dǎo)PCI提供了以下 可以預(yù)防的原因：支架貼壁不良、支架邊緣斑塊負(fù)荷較大、夾層和支架膨 脹不良。5腔內(nèi)影像學(xué)的局限性有哪些？冠狀動脈內(nèi)影像的一個主要局限性是成像本身也需要額外的時間。IVUS和OCT的費用也是一個值得注

11、意的問題，這也是被應(yīng)用介入心臟病 專家認(rèn)可的潛在局限性。7 一個對在PCI植入DES的過程中IVUS的性價 比的分析，顯示了 IVUS指導(dǎo)下的PCI性價比更高，尤其是用于有較高再 狹窄風(fēng)險的患者時。105IVUS和OCT在日常實踐中的臨床使用情況差異 較大：在日本作為常規(guī)檢查項目，在大多數(shù)其他國家都作為選擇性使用的 檢查項目7,甚至在某些不予報銷的國家使用更加有限?？紤]到這一現(xiàn)實， 我們建議并鼓勵主要在有確鑿證據(jù)證明有臨床獲益的情況下使用影像學(xué) 指導(dǎo)下的PCI（表3）。充分訓(xùn)練獲取圖像和判讀結(jié)果的能力是另一個至 關(guān)重要的因素，為處理這一因素，我們既需要在成型的介入團(tuán)隊中進(jìn)行訓(xùn) 練，也要確保所有冠脈介入人員都有基本的圖像獲取技能，同時每個大型 導(dǎo)管室中的部分術(shù)者有IVUS和（或）OCT的先進(jìn)經(jīng)驗。盡管有人擔(dān)心這 些介入手段的安全性，但是這尚未得到系統(tǒng)評價。106在一項大型的研究 中，選擇了超過3600例OCT或IVUS指導(dǎo)下的PCI，