腹瀉診斷與治療進展

1、腹瀉診斷與治療進展Diarrhea定義 多病原、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀異常為主要表現(xiàn)的疾病, 是導致小兒營養(yǎng)不良,生長發(fā)育障礙及死亡的常見原因之一. 腹瀉病流行率發(fā)病率：10億/年，其中5億/第三世界，死亡率： 腫瘤、 (WHO) 心腦血管病、 糖尿病、 腹瀉。 腹瀉：第三世界小兒第一位死因。全球腹瀉病發(fā)生率回憶開展中國家兒童腹瀉發(fā)病率前瞻性研究每人每年腹瀉發(fā)作次數(shù)年齡組Kosek M, etal. The global burden of diarrhoeal disease,as estimated from studies published between 1992 an

2、d 2000. Bull World Health Organ. 2003;81(3):197-204. Epub 2003 May 162006年亞太地區(qū)感染性腹瀉現(xiàn)狀輪狀病毒感染每年導致440,000名5歲以下兒童死亡住院患者的輪狀病毒感染率明顯高于門診和社區(qū)人群細菌性腹瀉發(fā)病率降低輪狀病毒感染細菌性腹瀉住院門診社區(qū)食物腹瀉病的主要危險液體 死亡營養(yǎng)不良脫水5歲以下兒童死亡原因分析全世界每年死于腹瀉兒童500-1800萬Bryce et al. WHO estimates of the causes of death in children. Lancet 2005中國衛(wèi)生防疫司組織全國調(diào)

3、查發(fā)病率： 8.36億人次/年， 8省市每年兩個頂峰發(fā)病時間 7、8、9，致瀉性大腸桿菌、痢疾桿菌 10、11、12，輪狀病毒From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.BacteriaUnknownRotavirusCalicivirusRotavirusEscherichia coliParasitesOtherbacteria發(fā)達國家Enteric AdenovirusCalicivirusAstro

4、virusAdenovirusAstrovirusUnknown欠發(fā)達國家引起地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布病原體國內(nèi)病原體七省一市：1、E.coli,Entropathogenic 2、Rotavirus 3、Shigella 4、Campylobacter jejuni 北京市：1、 Rotavirus 3、 Shigella 2、 E.coli,Entropathogenic 4、Salmonella 上海市：1、 Shigella 2、 Campylobacter jejuni 3、 Rotavirus 85年后相反腸細胞的防御屏障:1-生理性防御屏障粘液、腸上皮細胞嚴密連

5、接2-細菌屏障 (菌群)3- 免疫屏障 分泌型 IgAETEC和輪狀病毒是腹瀉嬰幼兒中最常檢出的病原菌INFECTION AND IMMUNITY, 2007, 758:39613968實用醫(yī)學雜志, 2006; 22(l5):1797-8ETEC是我國兒童感染性腹瀉的主要病原菌 ETEC是 3歲腹瀉兒童中最常檢出的病原菌； 65 歲并有其它伴發(fā)癥狀、免疫抑制、中性粒細胞缺乏或懷疑有系統(tǒng)性腸道感染：沙門氏菌、志賀氏菌、 腸彎曲桿菌血性腹瀉：產(chǎn)shiga毒素大腸桿菌懷疑原蟲感染賈第鞭毛蟲、隱孢子蟲、環(huán)孢子球蟲、貝氏等孢子球蟲免疫抑制（特別是HIV+）病人腹瀉小孢子蟲 、鳥型分支桿菌復合物、巨細胞

6、病毒 一、治療原那么 預(yù)防脫水、 糾正脫水、 繼續(xù)飲食、 合理用藥。 TREATMENT二、飲食治療 Dietary therapy： 繼續(xù)母乳喂養(yǎng) 6月以下用無乳糖配方奶或豆?jié){ 6月以上用無乳糖配方奶及平常飲食。三、補液治療 Fluid replacement： 口服補液：輕-中度脫水 靜脈補液：中-重度脫水一Oral Rehydration SaltWHO推薦第一代ORS NaHCO3 2.5g GS 20 g 2/3張液第二代ORS 用枸櫞酸鹽替代碳酸氫鈉ORS口服理論機制小腸的Na+葡萄糖的耦聯(lián)轉(zhuǎn)運吸收Na+葡萄糖載 體小腸上皮細胞刷狀緣Na+葡萄糖Na+葡萄糖轉(zhuǎn)運細胞內(nèi)細胞間隙血液促

7、進Cl-、水吸收Na+(鈉泵) 細胞間隙(Cl- )滲透壓 水分進入血液 低滲ORS療效優(yōu)越的循證醫(yī)學證據(jù)薈萃分析結(jié)論：低滲ORS可以降低靜脈輸液率。低滲ORS可以減少腹瀉量。低滲ORS可以降低嘔吐率。低滲ORS沒有發(fā)生高鈉血癥的風險。十低滲ORS常用配方成份標準ORS(mmol/L)WHO低滲配方(mmol/L）ESPGN*低滲配方(mmol/L)鈉907560氯806545無水葡萄糖1117590鉀202025枸櫞酸鹽101020滲透壓(mOsm/L)3112/3張245張240張*由于含有更多的枸櫞酸鹽，口味相對更酸甜，容易被兒童承受腹瀉補鋅鋅對小兒腸構(gòu)造與功能有重要作用,缺鋅可導致腸絨

8、毛萎縮,腸道雙糖酶活性下降。補鋅能加速腸黏膜再生,增加刷狀緣酶水平腹瀉時鋅大量喪失。腹瀉導致血漿鋅濃度的降低與腹瀉的持續(xù)時間有關(guān)。腹瀉和鋅缺乏之間形成了惡性循環(huán)腹瀉補鋅補鋅患兒康復較承受撫慰劑患兒明顯加快：腹瀉病程大約縮短20%，再發(fā)性腹瀉減少20%。 急性腹瀉：腹瀉次數(shù)減少25%，糞便總量減少30%。 持續(xù)性腹瀉5歲以下與對照組相比較， 腹瀉可能性減少24%， 治療失敗或死亡率降低42%，腹瀉補鋅鋅可能的作用機制：1、鋅離子可以減少NO的生成，從而減少NO對細胞的損傷，保護腸粘膜。2、通過降低胃腸激素分泌，降低小腸上皮細胞cGMP濃度，促進鈉離子與氯離子的吸收。3、鋅可能與腸滲透壓、腸粘膜酶

9、的功能、加強局部腸道免疫，抑制細菌繁殖和早期去除腸道細菌有關(guān)腹瀉補鋅急性腹瀉病患兒能進食后即予以補鋅治療，6個月齡以上，每天補充鋅元素20mg，6個月齡以下，每天補充鋅元素10mg，共10-14天。鋅元素20mg相當于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140mg。三、微生態(tài)療法： 恢復腸道正常菌群的微生態(tài)平衡，抵御病原菌定植侵襲，有利于腹瀉控制。 微生態(tài)制劑的分類益生菌(probiotics：攝入后，能對宿主的安康或生理產(chǎn)生積極影響的非致病性微生物；益生元(prebiotics)：一類能選擇性刺激結(jié)腸內(nèi)一種或幾種常住菌的生長和/或活性低聚糖；合生元(synbiotics)：益生菌與益生元的混合制品，

10、或再參加維生素、微量元素等。真菌類與細菌類益生菌制劑比較項 目真菌類益生菌細菌類益生菌在中國已上市產(chǎn)品數(shù)億活：唯一的生理性真菌制劑多達30多種活菌通過胃酸存活率高，耐胃酸，耐氧，生存力強低，不耐胃酸，雙歧桿菌不耐氧作用機理 直接調(diào)節(jié)腸道菌群平衡（直接作用于致病菌及其毒素） 間接調(diào)節(jié)腸道菌群平衡（通過扶植優(yōu)勢菌群，間接抑制致病菌）腹瀉類型與程度輕、中、重：大量水樣便、膿血便、IBS、IBD、結(jié)腸炎輕到中度，有膿血便患者一般醫(yī)生會先用抗生素遺傳物質(zhì)傳遞可能性無有，特別是含腸球菌類制劑治療的個體差異小較大制劑所含活菌數(shù)量50億/包，很多較少，一般0.5億/粒貯存室溫必須28度低溫保存保質(zhì)期3年最長2

11、年ESPGHAN推薦用于兒童急性腹瀉未獲推薦（鼠李糖乳桿菌除外）生理性真菌布拉氏酵母菌特點在胃酸中能存活。天然對抗所有抗生素因為不是細菌?？诜笱杆俚竭_腸道有效濃度，服藥期間保持恒定水平。停藥后2-5天糞便中找不到布拉氏酵母菌。不進入血液循環(huán)，不會在腸道中永久種植，無致病作用。布拉氏酵母菌治療腹瀉的藥理作用1.抗毒素作用 分泌蛋白酶， 抑制霍亂毒素和難辯梭狀牙胞桿菌毒素活性，并分介毒素。 分泌一種蛋白質(zhì)，抑制腸細胞刷狀緣毒素受體，降低CAMP活性，抑制腸細胞液體的大量外分泌。 治療分泌性水樣腹瀉。2.刺激腸道免疫系統(tǒng)活性， 特別是非特異性免疫功能。吞噬作用和補體作用， 促進腸道SIgA產(chǎn)生。 布拉氏酵母菌釋放多胺因子- 激活雙糖酶乳糖酶、蔗糖酶、果糖酶活性，治療原發(fā)性或繼發(fā)性乳糖不耐受癥。對癥治療抗腹瀉制劑(1) 抗動力藥物原那么上不用 減少腸蠕動，增加細菌繁殖和毒素的吸收，不利于控制感染，如易蒙停，止瀉寧等(2) 抗分泌藥物消旋卡多曲