2016年醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

1、唐河縣皓月棉業(yè)有限公司職工醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，根據(jù)三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則及有關(guān)規(guī)定的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制定本方案。一、基本概念（一）醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療技術(shù)、管理方法及其經(jīng)濟(jì)效益概念的綜合體現(xiàn)。狹義角度，主要是指醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、有效性和安全性，又稱診療質(zhì)量。廣義角度，它不僅涵蓋診療質(zhì)量的內(nèi)容，還強(qiáng)調(diào)病人的滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟(jì)效果（投入產(chǎn)出關(guān)系）以及醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性，又稱醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量所包括的主要內(nèi)容有：診斷是否正確、及時(shí)

2、、全面；治療是否及時(shí)、有效；有無(wú)因醫(yī)護(hù)技和管理措施不當(dāng)給病人帶來(lái)不必要的痛苦、損害、感染和差錯(cuò)事故；醫(yī)療工作效率的高低；醫(yī)療技術(shù)使用的合理程度；醫(yī)療資源的利用效率及其經(jīng)濟(jì)效益；病人生存質(zhì)量的測(cè)量；病人的滿意度等多個(gè)方面。（二）質(zhì)量管理1.基礎(chǔ)質(zhì)量是由符合質(zhì)量要求，滿足醫(yī)療工作需求的各要素構(gòu)成，是醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。其要素包括：人員、技術(shù)、物資、時(shí)間、制度等。2.環(huán)節(jié)質(zhì)量指醫(yī)療全過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，又稱過(guò)程質(zhì)量。包括：重點(diǎn)部門（急診科、內(nèi)科、中醫(yī)科、婦產(chǎn)科、檢驗(yàn)科、消毒供應(yīng)室、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、院感管理部門）、重要崗位（急救、發(fā)藥、門診）和關(guān)鍵環(huán)節(jié)（交接班、夜班、節(jié)假日、急危重、特檢特治、急會(huì)診）。

3、3.終末質(zhì)量：指醫(yī)療質(zhì)量管理的最終結(jié)果，主要以數(shù)據(jù)（即診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、工作效率、醫(yī)院感染等指標(biāo)）為依據(jù)綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣，是評(píng)價(jià)質(zhì)量的主要內(nèi)容。主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括：工作量、轉(zhuǎn)歸、病床使用率、周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院日、好轉(zhuǎn)率、感染率、死亡率、醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)等。二、基本原則（一）以患者為中心、質(zhì)量第一（二）全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制（三）標(biāo)準(zhǔn)化（以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)） （四）數(shù)據(jù)化三、醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系（一）三級(jí)質(zhì)控實(shí)行醫(yī)院職能部門科室三級(jí)質(zhì)量管理：第一級(jí)：科室質(zhì)控，主要由科室質(zhì)控小組完成，質(zhì)控內(nèi)容主要是基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量中相關(guān)要素的自我培訓(xùn)提高、制度落實(shí)、物資管理等方面，進(jìn)行自我

4、監(jiān)控。第二級(jí)：職能部門，主要由醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、護(hù)理部、院感科、病案室等相關(guān)職能部門，對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量中相關(guān)要素進(jìn)行全員培訓(xùn)提高，對(duì)制度落實(shí)、物資管理進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督檢查。第三級(jí)：醫(yī)院，主要由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及其下屬的相關(guān)委員會(huì)每半年對(duì)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、總結(jié)，即召集相關(guān)會(huì)議進(jìn)行終末質(zhì)控。（二）各級(jí)部門職責(zé)（要點(diǎn)）1.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定計(jì)劃、方案，進(jìn)行分析、總結(jié)。2.相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)計(jì)劃、方案的督促落實(shí)、監(jiān)督管理，以及進(jìn)行教育培訓(xùn)，重點(diǎn)進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控。3.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組科室是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量與安全

5、管理的第一責(zé)任人?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)中最主要的有：（1）制定科室質(zhì)量與安全管理制度、工作計(jì)劃并組織實(shí)施。（2）對(duì)科室質(zhì)量與安全管理進(jìn)行定期檢查，總結(jié)分析，提出整改措施并督促落實(shí)。（3）運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行PDCA循環(huán)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。具體要求如下：自查例數(shù)：運(yùn)行病歷：本月在院例數(shù)的30%；出院：本月出院例數(shù)的100%。檢查人員：科主任、質(zhì)控醫(yī)師。檢查表：采用醫(yī)管科下發(fā)的新表格，根據(jù)檢查表對(duì)病歷打分，檢查好的表格由科室按月保存，保存期為兩年備查。自查結(jié)果：各科室能自查出的存在問(wèn)題提出整改措施，并立即實(shí)施，并對(duì)醫(yī)管科上月檢查提出的整改措施落實(shí)情況及成效進(jìn)行評(píng)價(jià)。各科室將自查結(jié)果填寫完整于次月5日

6、前上交醫(yī)管科?？剖也v自查工作的完成情況將納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核的一部分。4.科室質(zhì)控醫(yī)師科室質(zhì)控醫(yī)師，按照病歷完整性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性、規(guī)范性的要求，對(duì)本科室病歷進(jìn)行實(shí)時(shí)、全面的質(zhì)控，抓好病歷質(zhì)量；在病人出院48小時(shí)內(nèi)再次對(duì)病歷進(jìn)行檢查，努力提高病案首頁(yè)質(zhì)量及歸檔率。5.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，各級(jí)各類人員要首先端正態(tài)度，堅(jiān)持“以患者為中心、質(zhì)量第一”的原則，認(rèn)真落實(shí)以核心制度為主的各項(xiàng)規(guī)章制度，為患者提高安全、高效的服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正

7、確實(shí)施。 四、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)質(zhì)量基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1.制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療指南、技術(shù)操作規(guī)范；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2.人力資源管理：按照三級(jí)精神病醫(yī)院要求，結(jié)合我院實(shí)際，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。3.服務(wù)臨床：醫(yī)教科、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理科、護(hù)理部、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督管理科、醫(yī)技科、藥械科等科室要經(jīng)常性地深入一線，服務(wù)一線。4.改善服務(wù)流程，

8、為病人提高安全高效的服務(wù)。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量1.職工自覺(jué)履行好崗位職責(zé)。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受監(jiān)督檢查。2.抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題?？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量與安全管理負(fù)責(zé)人，要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理。3.抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)（1）核心制度和核心條款。（2）提高病歷質(zhì)量，及時(shí)、規(guī)范、準(zhǔn)確書寫，按時(shí)歸檔，妥善保存。減少歸檔病歷的返修率。（3）做好溝通工作：包括醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，和科室之間、同事之間的溝通協(xié)調(diào)。（4）抓好急診急救工

9、作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。（5）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。（6）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。（7）抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（三）終末質(zhì)量1.臨床路徑與10種重點(diǎn)疾病管理：（1）臨床路徑：精神分裂癥、持久的妄想性障礙、分裂情感性障礙、雙相情感障礙、抑郁癥臨床路徑。（2）10種重點(diǎn)疾?。喊柎暮Ｄ园V呆、使用酒精引起的精神和行為障礙、精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁發(fā)作與復(fù)發(fā)性抑郁障礙、驚恐障礙（間歇發(fā)作性焦慮）、強(qiáng)迫性障礙、嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)及適應(yīng)障礙、軀體形式障

10、礙、彌漫性（綜合性）發(fā)育障礙。2.規(guī)范診療方案。 3.相關(guān)職能部門按照2014年8月25通知要求做好相關(guān)指標(biāo)上報(bào)工作。4.分析與評(píng)價(jià)：相關(guān)委員會(huì)定期進(jìn)行分析、總結(jié)。5.質(zhì)量指標(biāo)管理:按照上級(jí)主管部門和實(shí)施細(xì)則的要求，各部門制定下發(fā)相關(guān)指標(biāo)要求，實(shí)行月報(bào)，年終總結(jié)，院科分別統(tǒng)計(jì)。五、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)1.主要診斷正確率：100%2.入出院診斷符合率：95%3.住院治愈好轉(zhuǎn)率：95%4.出院患者平均住院日：75天5.急性住院床位平均住院日：45天6.床位使用率：96%7.病歷書寫合格率：100%8.甲級(jí)病案率：90%（無(wú)丙級(jí)病歷）9.出院記錄書寫規(guī)范率：100%10.出院病歷2日歸檔率：95%11.

11、出院病歷7日歸檔率：100%12.新入院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率：100%13.出院前社會(huì)功能評(píng)估完成率：90%14.出院后持續(xù)服務(wù)計(jì)劃制定率：90%15.出院后持續(xù)服務(wù)計(jì)劃實(shí)施率：90%16.精神科一至五病區(qū)精神分裂癥入組率：5%17.精神科一至五病區(qū)精神分裂癥完成率：50%18.總指標(biāo)完成率：88%六、考核方法和獎(jiǎng)懲制度每月由醫(yī)管科隨機(jī)抽調(diào)有關(guān)人員（本院病歷管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)、本院主治醫(yī)師以上職稱專家、病案質(zhì)控管理人員、各科室病歷質(zhì)控人員（交叉）、上級(jí)醫(yī)院專家），組成考核小組實(shí)施檢查，結(jié)合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評(píng)定。分別從“醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)、科室質(zhì)量考核、病歷質(zhì)量考核”三方面進(jìn)行。 （一）科室質(zhì)

12、量考核1.醫(yī)療質(zhì)量考核檢查每個(gè)科室定100分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。2.科室質(zhì)量考核評(píng)定分為四個(gè)檔次，考核分：95分為優(yōu)秀；8595分為良好；7585分為一般；75分以下為差。進(jìn)行分組獎(jiǎng)勵(lì)，第一組包含精神科8個(gè)病區(qū)，第二組包含醫(yī)技科室、MECT室、睡眠監(jiān)測(cè)室、門（急）診，每月分值第一組排名前2位、第二組排名第一位的科室給予500元獎(jiǎng)勵(lì)。85分不予獎(jiǎng)勵(lì)。3.連續(xù)兩個(gè)月考核75分以下給予500元扣款。4.考核分?jǐn)?shù)匯總統(tǒng)計(jì)，作為評(píng)選先進(jìn)的依據(jù)。5.為體現(xiàn)工作量、工作負(fù)荷、風(fēng)險(xiǎn)程度、提高搶救水平等要素，科室每月收治病人基數(shù)（22人次）以上，但周轉(zhuǎn)病人除外，超出一例給予1分；每搶救一例病人給予2分。（

13、二）醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)考核根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，臨床科室及相關(guān)部門每月按時(shí)上報(bào)完成情況，由醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理科統(tǒng)計(jì)匯總，按年考核，總指標(biāo)完成率每下降1%，從科室12月份崗位績(jī)效總數(shù)中扣100元。（三）科室工作量、風(fēng)險(xiǎn)程度考核根據(jù)工作量、風(fēng)險(xiǎn)程度考核結(jié)果，超出基數(shù)分，每一分給予補(bǔ)助50元。（四）病歷質(zhì)量考核1.每月檢查病歷書寫質(zhì)量，各類檢查結(jié)果均納入病歷質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月績(jī)效考核掛鉤。（1）運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量存在問(wèn)題實(shí)行單項(xiàng)扣款，按“曲靖市第三人民醫(yī)院住院病歷考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)中的扣分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每扣1分扣款10元。（2）歸檔病歷嚴(yán)格按照唐河縣皓月棉業(yè)有限公司職工醫(yī)院病歷質(zhì)量考評(píng)方法執(zhí)行，分為甲、乙、丙三級(jí)，甲

14、級(jí)：90分、85分；乙級(jí)： 85，75分；丙級(jí)： 75。 經(jīng)病案室對(duì)照病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格檢查，甲級(jí)病歷率達(dá)到90%，每月獎(jiǎng)200元；每份病歷質(zhì)量 75分，按丙級(jí)病歷處罰。（3）單項(xiàng)否決評(píng)分表上“*”號(hào)注明的項(xiàng)目為單項(xiàng)否決項(xiàng)目，可直接評(píng)為乙級(jí)病歷或丙級(jí)病歷，不再詳細(xì)評(píng)分。（4）丙級(jí)病歷處罰出現(xiàn)丙級(jí)病歷，質(zhì)控醫(yī)師扣款50元，科主任扣款100元。另外，書寫者到病案室培訓(xùn)學(xué)習(xí)病歷書寫1個(gè)月，學(xué)習(xí)期間不享受績(jī)效，原科室身份不變，不補(bǔ)充科室人員。（5）計(jì)算機(jī)打印病歷書寫符合病歷書寫基本規(guī)范的要求，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，認(rèn)定為錯(cuò)誤整篇拷貝的按丙級(jí)病歷計(jì)算及扣款；認(rèn)定為錯(cuò)誤整段拷貝及錯(cuò)誤句拷貝的連續(xù)出現(xiàn)三次，扣

15、當(dāng)月崗位績(jī)效50元。2.歸檔病歷必須達(dá)到的基本條件: 所有的醫(yī)療文書必須無(wú)缺；各級(jí)醫(yī)生護(hù)士必須審查并簽字；所有檢查報(bào)告必須無(wú)缺；病案首頁(yè)必須填寫完整、準(zhǔn)確。特別說(shuō)明：沒(méi)達(dá)到以上基本條件而送到病案室的病歷，查出后視為無(wú)效歸檔，因此延長(zhǎng)歸檔時(shí)間者，自行負(fù)責(zé)，歸檔超時(shí)仍從出院日算起。3.醫(yī)療質(zhì)量管理小組檢查發(fā)現(xiàn)存在同一問(wèn)題，第一次給予預(yù)警談話，第二次出現(xiàn)扣當(dāng)月崗位績(jī)效50元，第三次及以上出現(xiàn)扣款數(shù)為前一次2倍，無(wú)上限。七、其他（一）本辦法由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋（二）本辦法自2018年2月1日起執(zhí)行。附件1：唐河縣皓月棉業(yè)有限公司職工醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作流程附件2：唐河縣皓月棉業(yè)有限公司職

16、工醫(yī)院科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)附件3：唐河縣皓月棉業(yè)有限公司職工醫(yī)院病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)附件4：唐河縣皓月棉業(yè)有限公司職工醫(yī)院丙級(jí)病案標(biāo)準(zhǔn)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)2018年1月21日 附件1：唐河縣皓月棉業(yè)有限公司職工醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作流程醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理科醫(yī)療質(zhì)量控制工作計(jì)劃臨床質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)技質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制門診病歷在院病歷出院病歷死亡病歷診斷質(zhì)量治療質(zhì)量制度考評(píng)工作質(zhì)量報(bào)告質(zhì)量制度考評(píng)工作質(zhì)量診斷質(zhì)量考評(píng)結(jié)果匯總月質(zhì)量控制會(huì)月份質(zhì)量通報(bào)季度質(zhì)量總結(jié)半年、年終總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)質(zhì)量獎(jiǎng)、懲附件2：唐河縣皓月棉業(yè)有限公司職工醫(yī)院科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（一）住院部各臨床科室質(zhì)量安全管理

17、與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分(一)質(zhì)量管理12分31.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理工作計(jì)劃并落實(shí)，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)科主任不了解“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，缺科室質(zhì)量管理全年工作計(jì)劃（應(yīng)細(xì)化到每月）科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展質(zhì)量管理活動(dòng)科室質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)11132.每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議1缺改進(jìn)工作措施及改進(jìn)記錄1未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理123.科室

18、根據(jù)醫(yī)院組織的培訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)“科級(jí)細(xì)化培訓(xùn)”，有記錄。根據(jù)醫(yī)院培訓(xùn)情況抽查考核次缺培訓(xùn)記錄1通過(guò)提問(wèn)方式，抽查考核不合格，每人次扣1分144.制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程缺全員培訓(xùn)計(jì)劃2科室人員對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉2（二）醫(yī)療規(guī)范8分51.有常見(jiàn)多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療操作常規(guī)”，能熟練運(yùn)用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作。患者收入住院治療應(yīng)有標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范未落實(shí)“臨床診療指南”1未落實(shí)“醫(yī)療操作常規(guī)”1缺少“臨床診療指南”和

19、“醫(yī)療操作常規(guī)”內(nèi)容培訓(xùn)記錄322.有合理使用抗菌藥物的規(guī)范，有合理使用抗菌藥物的督查記錄及處理措施缺合理使用抗菌藥物的規(guī)范或醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容不了解，缺抗菌藥物管理小組活動(dòng)記錄1無(wú)合理使用抗菌藥物的督查記錄及處理措施113.有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施醫(yī)師對(duì)合理使用血液與血液制品規(guī)范不了解0.5使用血液與血液制品未按相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行0.5（三）醫(yī)療安全20分84.醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)療安全不良事件內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及不良事件立即報(bào)告醫(yī)教

20、科，并登記、討論缺科室組織學(xué)習(xí)醫(yī)療安全不良事件記錄，抽查科室人員對(duì)相關(guān)內(nèi)容不了解 醫(yī)療差錯(cuò)或事故未及時(shí)報(bào)告醫(yī)教科，每漏報(bào)一次扣4分未登記、討論發(fā)生的不良事件24241.根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，診療方案由高級(jí)職稱精神科醫(yī)師在72小時(shí)內(nèi)負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字；病程記錄中有診療方案及實(shí)施的內(nèi)容。診療方案的更改應(yīng)及時(shí)與患者及監(jiān)護(hù)人溝通，并做好記錄（有軀體疾病的要制定軀體疾病的診療方案，并溝通）要有出院前醫(yī)患溝通記錄診療方案的確定應(yīng)由高級(jí)職稱精神科醫(yī)師在72小時(shí)內(nèi)負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字病程記錄中缺診療方案及實(shí)施的內(nèi)容對(duì)診療計(jì)劃變更或調(diào)整主要藥物的理由未進(jìn)行溝通及記錄根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)制定相應(yīng)診療

21、方案有軀體疾病的未制定軀體疾病的診療方案入院時(shí)只對(duì)精神疾病進(jìn)行溝通，軀體疾病的診療方案未進(jìn)行溝通缺出院前醫(yī)患溝通記錄10.50.50.50.50.50.542.按照“急危重患者管理報(bào)告制度”，加強(qiáng)對(duì)急危重患者的管理及觀察，進(jìn)行全科討論，進(jìn)行搶救的搶救后6小時(shí)內(nèi)書寫記錄，危重患者應(yīng)及時(shí)填寫“危重患者報(bào)告書”上報(bào)醫(yī)教科缺危重患者搶救（搶救后6小時(shí)內(nèi)）記錄，未記錄扣1分，搶救記錄有缺陷，每處扣0.5分危重患者搶救未進(jìn)行全科討論危重患者未及時(shí)上報(bào)醫(yī)教科，每漏報(bào)一次扣0.5分11123.落實(shí)“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度”科室人員對(duì)制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行124.履行知情同意制度及

22、各項(xiàng)告知內(nèi)容，對(duì)診斷、治療及治療中的不良后果風(fēng)險(xiǎn)、需進(jìn)行的輔助檢查、特殊治療、特殊檢查、貴重藥品使用、實(shí)施保護(hù)性約束等進(jìn)行告知，充分尊重患者權(quán)益，體現(xiàn)患者的知情權(quán)、選擇權(quán)對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分未落實(shí)知情同意制度，每例次扣未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益0.510.5（四）病種質(zhì)量控制30分31.考核臨床路徑病例和臨床專科前10位住院重點(diǎn)病種，重點(diǎn)考核：1.診斷與鑒別診斷。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員入院診斷與出院診斷不符，每例次扣0.5分缺鑒別診斷內(nèi)容，每例次扣0.5分確定診斷者為非執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員，每例次扣0.5分11152.病歷中：入院診斷與出院診斷相符

23、合（病程記錄中診斷、出院記錄診斷、首頁(yè)中出院診斷相符合）3.鑒別診斷：要求根據(jù)診療指南中規(guī)范執(zhí)行病程記錄不允許出現(xiàn)相同記錄拷貝使用藥物在病程記錄中要寫明藥物名稱、藥物劑量、用法，需要注意的也應(yīng)在病程中記錄入院時(shí)存在的其他診斷未記錄或無(wú)處理意見(jiàn)及措施病程記錄中診斷、出院記錄診斷、首頁(yè)中出院診斷不相符合鑒別診斷：未根據(jù)診療指南中規(guī)范執(zhí)行（只對(duì)精神疾病中的“急性應(yīng)激障礙與腦器質(zhì)性疾病相鑒別）使用主要藥物在病程記錄中未寫明藥物名稱、藥物劑量、用法等112141.檢查與處理的適宜性（適應(yīng)證、檢查時(shí)機(jī)、適宜的間隔、是否有針對(duì)性等） 醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（CT，彩超等）與診治工作要相關(guān)。高風(fēng)險(xiǎn)操作（如：MECT

24、治療）與疾病診治要適宜醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（CT，彩超等）與診治工作不相關(guān)高風(fēng)險(xiǎn)操作（如：MECT治療）與疾病診治缺乏適宜性對(duì)檢查、治療結(jié)果的評(píng)價(jià)意見(jiàn)未記在病程記錄中或未根據(jù)檢查診斷結(jié)果對(duì)診療方案進(jìn)行變更與調(diào)整11262.用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師應(yīng)知曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)證、禁忌證、配伍禁忌等），重點(diǎn)是感染患者抗菌藥物使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗菌藥物選用級(jí)別、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證等），抗菌藥物應(yīng)用要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。細(xì)胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對(duì)易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進(jìn)行交

25、待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時(shí)上報(bào)抗菌藥物應(yīng)用缺乏適應(yīng)證或長(zhǎng)期用藥者無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持藥物過(guò)敏無(wú)記載對(duì)藥物不良反應(yīng)和安全評(píng)估無(wú)處置意見(jiàn)發(fā)生藥物不良反應(yīng)未按“藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度”填表上報(bào)或病歷中無(wú)記錄同類藥物重復(fù)應(yīng)用應(yīng)用與本病診治無(wú)關(guān)的藥物對(duì)可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)未向患者交待未按醫(yī)師級(jí)別使用權(quán)限開具抗菌藥物110.50.50.50.51183.處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。嚴(yán)格掌握“危急重癥患者處置預(yù)案及處理流程”，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)

26、相關(guān)人員能確保按時(shí)到位科室中對(duì)處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉未進(jìn)行模擬訓(xùn)練，出現(xiàn)應(yīng)急情況忙亂無(wú)章缺搶救設(shè)備操作規(guī)程科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備對(duì)急危重癥患者未按制度要求按時(shí)、按規(guī)定程序處理缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通21121144.嚴(yán)格執(zhí)行“危急值報(bào)告制度及流程”，每例“危急值”病歷均要做到“臨床科室和檢驗(yàn)科室相吻合、有處置醫(yī)囑、危急值處置病程記錄、跟蹤及復(fù)查等每缺一項(xiàng)書寫不完善22（五）醫(yī)療核心制度30分81.三級(jí)查房制度：嚴(yán)格落實(shí)查房制度，保證查房次數(shù)，查房前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備，查房時(shí)按查房規(guī)范進(jìn)行，結(jié)合國(guó)內(nèi)外進(jìn)展，重點(diǎn)解決診療中的疑難問(wèn)題，做到解決實(shí)際問(wèn)題與提高

27、診療水平相結(jié)合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)撈洳∏?，以保護(hù)醫(yī)密查房次數(shù)不足查房準(zhǔn)備工作不充分查房形式不規(guī)范病歷中缺三級(jí)醫(yī)師查房記錄或記錄內(nèi)容不規(guī)范查房?jī)?nèi)容未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng)前進(jìn)展查房?jī)?nèi)容對(duì)疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用查房過(guò)程中泄露醫(yī)密，加重了患者思想負(fù)擔(dān)及精神壓力1.5111.511172.首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”，首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象對(duì)疑難病例，首診醫(yī)師未請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師23233.死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中死

28、亡病例未討論討論時(shí)間超過(guò)規(guī)定期限病歷中缺討論記錄11164.疑難危重病例會(huì)診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行討論并記錄于病歷中。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師及以上人員未進(jìn)行科內(nèi)會(huì)診或科間會(huì)診或邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診會(huì)診、討論不及時(shí)病歷中缺會(huì)診記錄及討論記錄22265.值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班危重患者未進(jìn)行書面及床頭雙交接班未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗有事外出未告知值班人員去向交接班本存在漏交或漏接情況21111（二）門、急診科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)

29、容扣分標(biāo)準(zhǔn) 得分（一）質(zhì)量管理 26分51.嚴(yán)格執(zhí)行門診相關(guān)制度及流程，做好檢診分診制度，并做好門診登記工作；2.嚴(yán)格執(zhí)行曲靖市第三人民醫(yī)院患者病情評(píng)估制度和曲靖市第三人民醫(yī)院精神障礙診斷與治療工作規(guī)范相關(guān)要求，根據(jù)門/急診患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的評(píng)估結(jié)果，記錄在門診病歷中；并填寫“住院通知書和申請(qǐng)書”辦理相關(guān)入院手續(xù)未執(zhí)行制度及相關(guān)流程一次漏登、誤登每人每次未按要求執(zhí)行，每缺一項(xiàng)22151.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度、工作計(jì)劃并落實(shí)，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)科主任不了解“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，缺科室質(zhì)

30、量管理小組、制度、工作計(jì)劃（應(yīng)細(xì)化到每月）并落實(shí)科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動(dòng)科室質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)22155.每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全員、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄。2.每半年征求1次臨床、醫(yī)技科室對(duì)急診工作的意見(jiàn)未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理未按規(guī)定征求臨床、醫(yī)技科室的意見(jiàn)12 1 156對(duì)員工進(jìn)行心肺復(fù)蘇等急救知識(shí)及操作培訓(xùn)，科室根據(jù)醫(yī)院組織的培訓(xùn)，進(jìn)一步落實(shí)“科級(jí)細(xì)化培訓(xùn)”，有記錄。根據(jù)醫(yī)院培訓(xùn)情況抽查考核次缺人員培訓(xùn)計(jì)劃缺培訓(xùn)記錄抽查考核不合格，每人

31、次扣22167制定全員質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃和業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識(shí)不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目，有臨床工作統(tǒng)計(jì)資料。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程。急診科醫(yī)師應(yīng)是急診?？婆嘤?xùn)合格、急診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有3年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)。護(hù)師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復(fù)蘇技能達(dá)到高級(jí)水平缺全員質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃和員工業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃或無(wú)知識(shí)更新內(nèi)容員工對(duì)質(zhì)量要求不熟悉值班醫(yī)師不具備值班資格或?qū)痹\危重患者救治流程不熟悉缺臨床工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料1221（二）醫(yī)療規(guī)范24分31.臨床心理科專業(yè)人員配置符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床心理門診基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）的要求。2.加強(qiáng)心理測(cè)驗(yàn)系

32、統(tǒng)、心理治療，規(guī)范做好系統(tǒng)、設(shè)施、設(shè)備的日常保養(yǎng)、維護(hù)。 = 1 * GB3 心理科門診至少有 2 名精神衛(wèi)生專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有 1 名具有精神病學(xué)專業(yè)高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，未達(dá)到要求扣心理科門診至少有1名中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的護(hù)士。未達(dá)到要求扣至少1名具備心理測(cè)量學(xué)及相關(guān)知識(shí)，熟練掌握相關(guān)的各種心理測(cè)量工具和日常心理測(cè)量數(shù)據(jù)的保密、儲(chǔ)存和維護(hù)工作。缺一項(xiàng)扣11113.對(duì)醫(yī)師、心理治療師、護(hù)理人員和心理測(cè)量技術(shù)人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理。有臨床心理科醫(yī)師、心理治療師、護(hù)理人員和心理測(cè)量技術(shù)人員實(shí)行資格和技術(shù)授權(quán)管理的制度及記錄，缺一項(xiàng)扣1分。164.完善心理測(cè)量報(bào)告、

33、團(tuán)體生物反饋治療等相關(guān)制度、流程并按要求執(zhí)行，出具心理測(cè)量報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。 = 1 * GB3 有出具心理測(cè)量報(bào)告的管理制度和流程，并落實(shí)，由有資質(zhì)的醫(yī)師出具心理測(cè)量報(bào)告，報(bào)告內(nèi)容規(guī)范，手寫簽全名，并在測(cè)量結(jié)果結(jié)束后30分鐘出報(bào)告，做不到一項(xiàng)扣對(duì)心理測(cè)量結(jié)果存疑的報(bào)告有相關(guān)的處理流程并落實(shí)，并提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審核后再出具；做不到一項(xiàng)扣系統(tǒng)定人定崗，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范。未按規(guī)范操作一次扣1分；因人為因素造成損壞提請(qǐng)醫(yī)院決定處罰。64.按質(zhì)按量完成崗位工作：每月組織一次心理小組活動(dòng)。積極指導(dǎo)病房開展的各種心理治療。及時(shí)完成住院病人的心理測(cè)驗(yàn)。認(rèn)真完成心理咨詢、治療工作，并嚴(yán)格遵守行業(yè)

34、規(guī)范；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)心理知識(shí)培訓(xùn)，努力提高業(yè)務(wù)水平。每月有心理小組活動(dòng)，有考勤登記表本及活動(dòng)總結(jié)，每缺一項(xiàng)扣安排專人指導(dǎo)每個(gè)病區(qū)開展的群體心理治療、個(gè)體心理治療及心理康復(fù)，至少每月一次，并要求有書面計(jì)劃及活動(dòng)總結(jié)。每缺一項(xiàng)扣根據(jù)申請(qǐng)單，認(rèn)真完成住院病人的心理測(cè)驗(yàn)，抽查病歷，少1張心理測(cè)驗(yàn)報(bào)告單扣1分；報(bào)告單內(nèi)容不規(guī)范、與病情不符，或張冠李戴，1份扣0.5分。按預(yù)約時(shí)間完成心理咨詢、治療工作，并認(rèn)真完成記錄，妥善保管相關(guān)記錄資料。未及時(shí)進(jìn)行工作記錄，1人次扣0.5分；記錄資料遺失一份扣1分112283有主要搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，保持搶救設(shè)備完好齊備，有專人管理設(shè)備，每日交接班。有搶救設(shè)備操作規(guī)程

35、及保養(yǎng)記錄，并且員工能夠熟練操作設(shè)備。有設(shè)備不足時(shí)的應(yīng)急調(diào)用方案。缺搶救設(shè)備與設(shè)施配置目錄無(wú)專人管理?yè)尵仍O(shè)施與設(shè)備缺交接班記錄及保養(yǎng)記錄搶救設(shè)備不齊全或存在故障缺搶救設(shè)備操作規(guī)程員工不能熟練操作設(shè)備缺設(shè)備不足時(shí)的應(yīng)急方案應(yīng)急方案落實(shí)不到位11111111（三）醫(yī)療安全 30分94.醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)療安全不良事件內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及不良事件立即報(bào)告醫(yī)教科，并登記、討論缺科室組織學(xué)習(xí)醫(yī)療安全不良事件記錄，抽查科室人員對(duì)相關(guān)內(nèi)容不了解 醫(yī)療差錯(cuò)或事故未及時(shí)報(bào)告醫(yī)教科，每漏報(bào)一次扣4分

36、未登記、討論發(fā)生的不良事件333111.有急診工作流程，保持“綠色通道”暢通。及時(shí)完成危重病人的診療處置（氣道、靜脈穿刺、呼吸機(jī)等）2.對(duì)急、危、重癥患者提供優(yōu)先診療檢查等服務(wù)。急會(huì)診要求10分鐘內(nèi)到達(dá)。急診搶救記錄與留觀病歷書寫規(guī)范，24h內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)3.落實(shí)“危重患者管理制度”，科室要加強(qiáng)對(duì)危重患者的搶救及觀察，對(duì)“三無(wú)”或危重患者情況復(fù)雜而難以處置時(shí)，應(yīng)按規(guī)定采取相應(yīng)措施并及時(shí)報(bào)告醫(yī)教科或總值班急會(huì)診未按規(guī)定時(shí)限到達(dá)書寫不規(guī)范急診留觀超過(guò)72小時(shí)病歷書寫與搶救記錄，不符合規(guī)范要求無(wú)24h上級(jí)醫(yī)師查房記錄抽查人員聯(lián)熟悉急診工作流程，每人次扣未落實(shí)急診工作流程綠色通道不暢通，搶救延

37、時(shí)未落實(shí)“危重患者管理制度”內(nèi)容要求值班人員對(duì)“三無(wú)”或危重患者處理程序不了解，存在處置過(guò)失，121111111133.履行知情同意制度及各項(xiàng)告知內(nèi)容，對(duì)診斷、治療及治療中的不良后果風(fēng)險(xiǎn)、需進(jìn)行的輔助檢查、特殊治療、特殊檢查、貴重藥品使用、實(shí)施保護(hù)性約束等進(jìn)行告知，充分尊重患者權(quán)益，體現(xiàn)患者的知情權(quán)、選擇權(quán)對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣未落實(shí)知情同意制度，每例次扣未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益11134.處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。嚴(yán)格掌握“危急重癥患者處置預(yù)案及處理流程”，對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人

38、員能確保按時(shí)到位對(duì)處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉未進(jìn)行模擬訓(xùn)練，出現(xiàn)應(yīng)急情況忙亂無(wú)章缺搶救設(shè)備操作規(guī)程科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備對(duì)急危重癥患者未按制度要求按時(shí)、按規(guī)定程序處理缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通211222145.嚴(yán)格執(zhí)行“危急值報(bào)告制度及流程”，每例“危急值”病歷均要做到“臨床科室和檢驗(yàn)科室相吻合、有處置醫(yī)囑、危急值處置病程記錄、跟蹤及復(fù)查等每缺一項(xiàng)書寫不完善22（四）核心醫(yī)療制度 20分61急診首診負(fù)責(zé)制度：落實(shí)“急診首診負(fù)責(zé)制”，按“科室流程規(guī)范”的要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者。如患者病情屬他科疾患，應(yīng)予收住

39、相應(yīng)病區(qū)。對(duì)危重患者應(yīng)就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入病區(qū)。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對(duì)患者全面負(fù)責(zé)未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象對(duì)疑難、危重病例，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進(jìn)行會(huì)診對(duì)病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室221142.值班交接班制度：醫(yī)師要嚴(yán)守工作崗位，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班危重患者未進(jìn)行書面及床頭雙交接班未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗交接班本存在漏交或漏接情況21153.搶救工作制度：科室有搶救工作制度，并嚴(yán)格落實(shí)，保證接診工作的及時(shí)、迅速未落實(shí)搶救工作制度及相關(guān)規(guī)定因搶救不及時(shí)

40、，導(dǎo)致不良后果的參照曲靖市第三人民醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理規(guī)定執(zhí)行55 4.優(yōu)先診療程序：科室有“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序”，值班醫(yī)師對(duì)急危重癥患者或有糾紛征兆的患者等應(yīng)采取優(yōu)先診療程序，進(jìn)行優(yōu)先診治。重點(diǎn)觀察精神科藥物中毒、嚴(yán)重暴力攻擊、自殺自傷等重點(diǎn)疾病的及時(shí)處置，并做好相關(guān)記錄醫(yī)師未對(duì)急危重癥患者進(jìn)行優(yōu)先診治未對(duì)精神科藥物中毒、嚴(yán)重暴力攻擊、自殺自傷等重點(diǎn)疾病的及時(shí)處置，記錄不完善每項(xiàng)扣1分14（三）檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分（一）質(zhì)量管理20分31.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組

41、及工作制度、工作計(jì)劃并落實(shí)，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)科主任不了解“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，缺科室質(zhì)量管理小組、制度、工作計(jì)劃（應(yīng)細(xì)化到每月）并落實(shí)科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動(dòng)科室質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)11132.每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理、有記錄未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理11143.制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程。員工知曉質(zhì)控要求、質(zhì)控程序及方法缺全員培訓(xùn)計(jì)劃員工對(duì)質(zhì)量管理要求不熟悉22104.制定專業(yè)人員

42、繼續(xù)教育計(jì)劃，做到知識(shí)不斷更新。新技術(shù)新業(yè)務(wù)實(shí)施準(zhǔn)入管理，有制度，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料。無(wú)專業(yè)人員的知識(shí)更新繼續(xù)教育培訓(xùn)內(nèi)容無(wú)開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度無(wú)開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料3133（二）工作規(guī)范40分101.開展臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目必須是經(jīng)批準(zhǔn)的準(zhǔn)入項(xiàng)目，開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序。工作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目臨床應(yīng)用指南或手冊(cè)，定期更新，對(duì)本院尚未開展或條件不具備開展的部分檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有規(guī)范的外送運(yùn)行機(jī)制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議。有檢查服務(wù)項(xiàng)目清單，能夠提供724h急診服

43、務(wù)，能夠滿足臨床工作需要2.有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程及相關(guān)登記記錄，標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率95%缺檢查服務(wù)項(xiàng)目清單不能提供724h急診服務(wù)不能滿足臨床工作需要開展的檢驗(yàn)項(xiàng)未經(jīng)批準(zhǔn)、準(zhǔn)入程序開展特殊檢查的實(shí)驗(yàn)室未經(jīng)驗(yàn)收、準(zhǔn)入程序缺未開展檢驗(yàn)項(xiàng)目的完善的外送運(yùn)行機(jī)制工作人員存在無(wú)證上崗情況，每發(fā)現(xiàn)1人扣1分缺相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)、流程及登記標(biāo)本合格率每降低1%11111111283.科室布局與流程合理、符后醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實(shí)到位。做到“一人、一針、一管、一片”，實(shí)驗(yàn)室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，具有生物危害標(biāo)志，使用正確科室布

44、局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求缺醫(yī)院感染控制制度缺廢棄物處理程序未落實(shí)醫(yī)院感染控制制度未落實(shí)廢棄物處理程序21122104.有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序，參與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評(píng)，有記錄，有EQA（室間質(zhì)量評(píng)價(jià)）回報(bào)不及格結(jié)果的處理程序。有工作記錄。檢測(cè)方法、儀器操作須有SOP（標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序）文件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行，POCT項(xiàng)目比對(duì)100%缺室內(nèi)質(zhì)評(píng)記錄缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控記錄缺實(shí)施室間質(zhì)評(píng)記錄缺實(shí)施室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄缺實(shí)施對(duì)EQA回報(bào)不及格結(jié)果的處理記錄檢測(cè)方法、儀器操作未執(zhí)行SOP文件規(guī)定POCT項(xiàng)目比對(duì)每下降1%111221265.有設(shè)備與試劑的國(guó)家許可證明

45、文件資料。有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗(yàn)設(shè)備（10萬(wàn)元及以上）相關(guān)資料。及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑，有記錄資料。應(yīng)有二級(jí)以上生物安全柜配置，和人個(gè)人防護(hù)用具（護(hù)目鏡、洗眼裝置等），儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率100%，設(shè)備運(yùn)行完好率95%缺設(shè)備與試劑的國(guó)家許可證明文件資料缺設(shè)備操作規(guī)程缺設(shè)備定期校準(zhǔn)和保養(yǎng)記錄缺主要檢驗(yàn)設(shè)備（10萬(wàn)元以上）的相關(guān)資料缺及時(shí)淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記錄資料儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率和運(yùn)行每下降1%11111166.對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理，有報(bào)告管理與簽發(fā)制度。有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度，有與臨床科室有定期召開聯(lián)席會(huì)議或收集意見(jiàn)的制度

46、與記錄文件?？剖壹夹g(shù)人員要主動(dòng)下臨床科室征求意見(jiàn)，有記錄資料。平診檢驗(yàn)結(jié)果日?qǐng)?bào)時(shí)間：臨檢常規(guī)項(xiàng)目30分鐘；生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目1個(gè)工作日，微生物常規(guī)項(xiàng)目4個(gè)工作日；時(shí)限符合率90%。未對(duì)檢查結(jié)果報(bào)告實(shí)行歸口管理缺報(bào)告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定缺為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意見(jiàn)的記錄資料缺結(jié)果回報(bào)規(guī)定時(shí)間及相關(guān)登記時(shí)限符合率每下降1%111111（三）醫(yī)療安全30分121.有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練及掌握，并對(duì)搶救過(guò)程有記錄及討論，消防設(shè)備配置合理，標(biāo)志醒目，有緊急通道。對(duì)腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專人、定位、定量保管，并有嚴(yán)格的保管與使用制度。2.醫(yī)

47、護(hù)人員熟悉醫(yī)療安全不良事件內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及不良事件立即報(bào)告醫(yī)教科，并登記、討論。3.新開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床應(yīng)用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件缺科室組織學(xué)習(xí)醫(yī)療安全不良事件記錄，抽查科室人員對(duì)相關(guān)內(nèi)容不了解 醫(yī)療差錯(cuò)或事故未及時(shí)報(bào)告醫(yī)教科，每漏報(bào)一次扣4分未登記、討論發(fā)生的不良事件缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力3421242.應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序，有“危急值”報(bào)告制度、范圍及流程，科

48、室相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別機(jī)確認(rèn)“危急值”做好危急值報(bào)告登記工作，各檢查室各類登記本登記規(guī)范員工對(duì)“危急值”報(bào)告制度、范圍及流程，不了解員工“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容不掌握，不能及時(shí)識(shí)別對(duì)“危急值”登記不規(guī)范，不能及時(shí)提供檢查結(jié)果各類檢查本登記不規(guī)范111143.履行有關(guān)告知程序，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分未落實(shí)告知程序，每例次扣0.5分科室未列出告知項(xiàng)目目錄未維護(hù)尊重患者的權(quán)益111164.建立規(guī)范的急診實(shí)驗(yàn)室和嚴(yán)格的工作制度，急診檢驗(yàn)人員經(jīng)過(guò)資格認(rèn)證，開展

49、適合本院急診工作的服務(wù)項(xiàng)目，急診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢項(xiàng)目30分鐘，生化、免疫項(xiàng)目2小時(shí)缺急診實(shí)驗(yàn)室或開展項(xiàng)目不能滿足臨床工作需要急診報(bào)告時(shí)間延時(shí)缺急診實(shí)驗(yàn)室工作制度急診檢驗(yàn)人員未經(jīng)過(guò)資格認(rèn)證221145.科室工作人員要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位缺人員緊急替代制度替代人員不能及時(shí)到位或通訊工具不暢通工作人員出現(xiàn)脫崗121（四）服務(wù)質(zhì)量調(diào)查 10分101.門診患者滿意度2.門診患者等候時(shí)間3.急診患者對(duì)服務(wù)及時(shí)性的滿意度4.患者對(duì)報(bào)告時(shí)限的評(píng)價(jià)5.患者對(duì)告知進(jìn)行放射線檢查有害身體健康的知曉

50、程度6.患者獲得放射防護(hù)的程度7.患者對(duì)咨詢服務(wù)的滿意度隨機(jī)調(diào)查5位患者，檢查服務(wù)質(zhì)量，不滿意一例2（四）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（放射科、功能科）項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分（一）質(zhì)量管理20分81.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度、工作計(jì)劃并落實(shí)，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)科主任不了解“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，缺科室質(zhì)量管理小組、制度、工作計(jì)劃（應(yīng)細(xì)化到每月）并落實(shí)科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動(dòng)科室質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)2333

51、2.每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，每半年召開1次臨床科室聯(lián)席會(huì)，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議或臨床科室聯(lián)席會(huì)缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理11143.制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)年度計(jì)劃，有記錄，突出“以患者為中心”的服務(wù)理念，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程缺全員培訓(xùn)計(jì)劃缺業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)年度計(jì)劃員工對(duì)總體質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)的措施缺培訓(xùn)記錄111154.制定專業(yè)人員的繼續(xù)教育計(jì)劃，做到知識(shí)不斷更新。診斷醫(yī)師具備相應(yīng)資質(zhì)，開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)要落實(shí)“新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度”，建立完整的管理檔案，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。

52、有本科工作統(tǒng)一數(shù)據(jù)資料。無(wú)人員知識(shí)更新繼續(xù)教育內(nèi)容缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目缺本科工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)資料未落實(shí)“新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度”診斷醫(yī)師資質(zhì)不符合要求11111（二）工作規(guī)范50分51.有常規(guī)、急診的醫(yī)學(xué)影像專業(yè)檢查服務(wù)項(xiàng)目清單，能夠提供724h聽(tīng)班制，專業(yè)設(shè)置及設(shè)備能夠滿足臨床工作需要缺科室檢查服務(wù)項(xiàng)目清單缺急診服務(wù)項(xiàng)目清單不能提供724h聽(tīng)班制不能滿足臨床工作需要111262.有報(bào)告簽發(fā)制度、流程，有復(fù)核制度，能夠按規(guī)定時(shí)間、中文形式出具正確報(bào)告。急診報(bào)告時(shí)限30分鐘報(bào)告，簽發(fā)人資質(zhì)經(jīng)過(guò)程序認(rèn)定缺報(bào)告簽發(fā)制度、流程未落實(shí)報(bào)告簽發(fā)制度或出現(xiàn)錯(cuò)誤報(bào)告出具報(bào)告時(shí)間超過(guò)規(guī)定時(shí)限未以中文

53、形式出具報(bào)告報(bào)告、簽發(fā)人不符合資質(zhì)規(guī)定1211183.診斷報(bào)告的內(nèi)容和書寫符合基本規(guī)范，有影像診斷與臨床病例討論會(huì)的規(guī)定與記錄。為患者提供咨詢服務(wù)。診斷報(bào)告的內(nèi)容和書寫不符合基本規(guī)范缺影像診斷與臨床病例討論會(huì)的規(guī)定或記錄未向患者提供咨詢服務(wù)242144.建立影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，員工知曉科室總體和專業(yè)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)。影像資料的質(zhì)量指標(biāo)符合要求，對(duì)質(zhì)量缺陷有整改記錄。對(duì)錯(cuò)誤報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師更正重新報(bào)告制度，特殊的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級(jí)醫(yī)師的復(fù)核、更正報(bào)告制度，有保存圖像作依據(jù)。有專人負(fù)責(zé)臨床陽(yáng)性率的統(tǒng)計(jì)、分析，有規(guī)范的圖像資料的保存、使用流程及制度，保管條件適宜。大型X線設(shè)備檢查陽(yáng)性率

54、50%，CT、MR檢查陽(yáng)性率60%；超聲病灶定位準(zhǔn)確率80%，B超檢查陽(yáng)性率60%未建立影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)未落實(shí)影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)員工不熟悉相關(guān)質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)缺質(zhì)量缺陷整改記錄未保存特殊的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)與陰性結(jié)果的圖像臨床陽(yáng)性率的管理不到位圖像資料保存、使用存在缺陷陽(yáng)性率等指標(biāo)每項(xiàng)下降1%222221 1 255.有臨床隨訪、下臨床科室征求意見(jiàn)的制度，有為 臨床提供咨詢服務(wù)制度。有臨床對(duì)醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目質(zhì)量的評(píng)價(jià)記錄。科主任與各專業(yè)負(fù)責(zé)人、臨床醫(yī)師密切聯(lián)系，定期召開影像診斷與臨床病例討論會(huì)，有記錄。缺臨床隨訪、下臨床科室征求意見(jiàn)的制度并落實(shí)缺臨床隨訪、下臨床科室征求

55、意見(jiàn)的記錄或缺陷改進(jìn)工作記錄缺為臨床提供咨詢服務(wù)制度缺為臨床提供咨詢服務(wù)記錄未定期召開影像診斷與臨床病例討論會(huì)或缺有關(guān)記錄11111126.認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家現(xiàn)行的法律、法規(guī)，科室環(huán)境與防護(hù)符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，安全防護(hù)措施符合規(guī)范并落實(shí)到位，有技術(shù)監(jiān)督局及其他執(zhí)法部門的環(huán)境與設(shè)備監(jiān)測(cè)報(bào)告，有人員體驗(yàn)合格上崗證，有設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)、檢修制度和記錄，操作人員對(duì)儀器設(shè)備維修情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。有大型醫(yī)學(xué)影像設(shè)備使用與維修記錄。有設(shè)備不足或出現(xiàn)故障時(shí)的應(yīng)急保障制度。有放射安全方案并得到落實(shí)，定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)監(jiān)測(cè)校正，有記錄.設(shè)備運(yùn)行完好率95%科室環(huán)境與防護(hù)不符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或缺安全防護(hù)措施或安全防護(hù)措施落實(shí)不到位

56、缺執(zhí)法部門的環(huán)境與設(shè)備監(jiān)測(cè)報(bào)告缺設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)、檢測(cè)制度缺設(shè)備保養(yǎng)，檢修記錄缺操作人員對(duì)儀器設(shè)備維修情況進(jìn)行評(píng)價(jià)的記錄缺大型醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的相關(guān)資料與維修記錄缺設(shè)備應(yīng)急保障制度缺放射安全方案或未落實(shí)放射安全方案缺定期進(jìn)行劑量、基準(zhǔn)監(jiān)測(cè)校正的記錄人員存在無(wú)資格上崗情況，設(shè)備運(yùn)行完好率每下降1%2111211111（三）醫(yī)療安全20分101.有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行演練及掌握，科室設(shè)有必備的急救藥品的設(shè)備，并對(duì)搶救過(guò)程有記錄及討論。2. 4.醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)療安全不良事件內(nèi)容要求，落實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)

57、生的醫(yī)療差錯(cuò)及不良事件立即報(bào)告醫(yī)教科，并登記、討論。3.有保護(hù)患者隱私的制度并落實(shí)到位。有員工與患者遭遇意外射線損傷的處理程序并落實(shí)到位缺科室組織學(xué)習(xí)醫(yī)療安全不良事件記錄，抽查科室人員對(duì)相關(guān)內(nèi)容不了解 醫(yī)療差錯(cuò)或事故未及時(shí)報(bào)告醫(yī)教科，每漏報(bào)一次扣4分未登記、討論發(fā)生的不良事件缺保護(hù)患者隱私的制度或落實(shí)不到位缺員工與患者遭遇意外射線損傷的處理程序或落實(shí)不到位242243.應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運(yùn)行機(jī)制、制度及程序，有“危急值”報(bào)告制度、范圍及流程，科室相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別機(jī)確認(rèn)“危急值”做好危急值報(bào)告登記工作各檢查室各類登記本登記規(guī)范員工對(duì)“危急值”報(bào)告制

58、度、范圍及流程，不了解員工“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容不掌握，不能及時(shí)識(shí)別對(duì)“危急值”登記不規(guī)范，不能及時(shí)提供檢查結(jié)果各類檢查本登記不規(guī)范111144.履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要列出目錄，各級(jí)人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。有保障患者隱私的制度并落實(shí)到位對(duì)告知內(nèi)容不了解，每人次扣 未落實(shí)告知程序，每例次扣科室未列出告知項(xiàng)目目錄未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益111125.科室工作人員要嚴(yán)守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗缺人員緊急替

59、代制度替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通10.50.5（四）服務(wù)質(zhì)量調(diào)查10分101.門診患者滿意度2.門診患者等候時(shí)間3.急診患者對(duì)服務(wù)及時(shí)性的滿意度4.患者對(duì)報(bào)告時(shí)限的評(píng)價(jià)5.患者對(duì)告知進(jìn)行放射線檢查有害身體健康的知曉程度6.患者獲得放射防護(hù)的程度7.患者對(duì)咨詢服務(wù)的滿意度隨機(jī)調(diào)查5位患者，檢查服務(wù)質(zhì)量，不滿意一例2（五）無(wú)抽搐電休克治療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分（一）質(zhì)量管理30分101.科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度、工作計(jì)劃并落實(shí)，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)科主任不了

60、解“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，缺科室質(zhì)量管理小組、制度、工作計(jì)劃（應(yīng)細(xì)化到每月）并落實(shí)科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動(dòng)科室質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)343102.每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議，每半年召開1次臨床科室聯(lián)席會(huì)，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會(huì)議或臨床科室聯(lián)席會(huì)缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理33453.制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)年度計(jì)劃，有記錄，突出“以患者為中心”的服務(wù)理念，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程缺全員培訓(xùn)計(jì)劃缺業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)年度計(jì)劃員工對(duì)總體質(zhì)量監(jiān)控指