工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)

1、第 PAGE5 頁(yè) 共 NUMPAGES5 頁(yè)工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)發(fā)生工傷事故協(xié)商不成的可以申請(qǐng)仲裁，那么，下面是WTT給大家分享的工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)，供大家閱讀參考。工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)1申請(qǐng)人：王，男，漢族，1xx7年4月27日生，住xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村x3號(hào)，身份證號(hào)碼4x5x;聯(lián)系電話：1。被申請(qǐng)人：杭州某某工程有限公司，住所地杭州市下城區(qū)路號(hào)，法定代表人，職務(wù)經(jīng)理。申請(qǐng)請(qǐng)求：1， 請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系;2， 請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)x523元;3， 請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人住院伙食補(bǔ)貼1455元;4， 請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)1x476元;5， 請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人

2、支付申請(qǐng)人停薪留工期間工資3x4xx元;6， 請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金33x元;7， 請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性就業(yè)補(bǔ)助金22652元;8， 請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性醫(yī)療補(bǔ)助金22652元;9， 請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)鑒定費(fèi)3xx元;10， 請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)交x2年5月申請(qǐng)人進(jìn)入單位后至x2年x月6日的社會(huì)保險(xiǎn)。以上合計(jì)為：13745x元。事實(shí)和理由：x1年5月左右申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人單位從事空調(diào)維修，雙方約定申請(qǐng)人的月工資底薪加提成，但是最低不低于3x元(其中部分工資是通過(guò)銀行卡發(fā)放、部分是通過(guò)現(xiàn)金)。x1年x月12日申請(qǐng)人在工作時(shí)由于不慎和空調(diào)室外機(jī)一并墜落

3、至一樓公共通道，受傷后被送往杭州市中醫(yī)院，經(jīng)診斷為高處墜落傷，肝破裂、雙側(cè)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并對(duì)骨折部位進(jìn)行了鋼板內(nèi)固定，x1年11月x日病情穩(wěn)定后出院。x2年7月x日再次入院對(duì)內(nèi)固定進(jìn)行拆除，左側(cè)舟狀骨內(nèi)固定未拆。被申請(qǐng)人支付了申請(qǐng)人的部分醫(yī)療費(fèi)用。后經(jīng)認(rèn)定為工傷。其后在x2年x月27日被認(rèn)定為八級(jí)工傷。申請(qǐng)人于x2年x月6日依法和被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系，同時(shí)要求落實(shí)工傷待遇。申請(qǐng)人在受傷后，多次要求單位落實(shí)申請(qǐng)人工傷待遇等，但是被申請(qǐng)人只是繳納了醫(yī)藥費(fèi)等費(fèi)用，對(duì)申請(qǐng)人其他要求未能達(dá)成一致。申請(qǐng)人現(xiàn)根據(jù)勞動(dòng)法等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，向貴委員會(huì)提出申請(qǐng)，并判裁如所請(qǐng)。此致勞動(dòng)

4、爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)人：日期：工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)2申請(qǐng)人：楊某，男，漢族，1xx1年2月2日出生，駕駛員，身份證號(hào)：32x7x31xx1x2x2，住連云區(qū)宿城鄉(xiāng)寶山村寶山組X號(hào)，被申請(qǐng)人：連云港寧海建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區(qū)振興路X號(hào) 。法定代表人：徐。請(qǐng)求事項(xiàng)：1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦x年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)33x1x7元。事實(shí)與理由：申請(qǐng)人于x年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)

5、天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒(méi)按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，x年4月1x日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇Gx25號(hào)貨車往開(kāi)發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇Gx6331號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開(kāi)發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近6x元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了連人社工認(rèn)字第4號(hào)工傷認(rèn)定決定書(shū)，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，x2年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出連勞鑒通【x2】57x號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書(shū)，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。由于被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒(méi)有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了