復發(fā)性流產病因必查項目

1、復發(fā)性流產發(fā)病原因異常復雜，單一因素導致自然流產的比例較少，混雜的多因素導致自然流產的比例占復發(fā)性流產病例的大多數。復發(fā)性流產的病因主要有遺傳因素（夫妻染色體異常占復發(fā)性流產的2%-5%），生殖道解剖結構異常（7%），內分泌紊亂（8%-12%），生殖道感染（4%），免疫及血栓性疾病等因素（50%-60%），其他還有男性因素、疾病因素、環(huán)境因素、精神因素、藥物因素、不良生活習慣、營養(yǎng)狀況及不明原因復發(fā)性流產。復發(fā)性流產的診斷為排除性診斷，因此，要對復發(fā)性流產的所有病因進行系統(tǒng)全面的篩查，根據病因對因治療，治愈后再懷孕，這樣才能大幅度提高保胎成功率。復發(fā)性流產病因全面篩查費用較高，全國各地、各個專

2、家技術水平迥異，技術要求不同，檢查項目多寡不一。中國地域遼闊，經濟發(fā)展不平衡的問題普遍存在，廣大的從事復發(fā)性流產的醫(yī)生一定要結合當地的檢驗條件、技術水平，患者的經濟狀況，自然流產次數的多寡，患者的年齡及以往生育狀況等因素，選擇恰當的復發(fā)性流產病因篩查項目。為此，我將復發(fā)性流產病因篩查分為以下幾類，供各位同行參考：孕前全面篩查項目、孕前常規(guī)篩查項目、孕前必查項目、孕前精選檢查項目、孕后必查項目五種類型。以下為復發(fā)性流產孕前必查項目。一、遺傳因素夫妻雙方染色體及胚胎絨毛染色體核型分析或微陣列分析（CMA）、地貧基因分型。專家建議：對反復流產3次以上，未發(fā)現明顯導致自然流產的病因，或與自然流產相關的

3、病因治愈后，經過促排或人工輔助技術懷孕，早孕期給予恰當的保胎后仍然發(fā)生流產，絨毛染色體檢查無異常者，如果檢查條件和經濟條件允許，建議夫妻雙方做染色體微陣列分析或高通量測序。CMA可以檢出低至50-100kb的缺失和重復，以排除染色體基因片段異常導致的反復流產。二、生殖道解剖結構因素陰道超聲、宮腔鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影。專家建議：來月經2-5天基礎陰道超聲檢查竇卵泡數，了解卵巢儲備功能。隨機陰道超聲檢查方便實用，可以初步了解子宮和卵巢情況。自然流產2次宮腔鏡檢查是必查項目；人流術后或藥物流產后高度懷疑宮腔組織物殘留或陰道少量出血遷延不止，建議宮腔鏡下清宮，檢查或分離宮腔粘連。宮腔鏡檢查時診刮

4、內容物送病檢并做免疫組化檢查。流產后備孕1年未孕者需要做子宮輸卵管造影。有慢性盆腔炎、子宮內膜異位癥或巧克力囊腫，影響懷孕或可能導致流產者，做宮腹腔鏡檢查，了解宮腔情況，酌情清除子宮內膜異位病灶、松解盆腔黏連、疏通輸卵管。三、內分泌因素性激素、抗苗勒管激素、促甲狀腺素（TSH）、CA125等。專家建議：對高齡、雙側基礎竇卵泡數少于10個的患者，因為基礎性激素檢查診斷卵巢儲備功能敏感度不足，難以準確判斷卵巢儲備功能真實情況，建議性激素聯合陰道超聲、抗苗勒管激素檢查，可以準確判斷卵巢功能。多囊卵巢綜合征或肥胖等代謝綜合征患者，如果經濟條件允許，做葡萄糖耐量試驗（OGTT）、胰島素釋放試驗（IRT）

5、、雄激素等檢查；痛經、子宮內膜異位癥患者檢查CA125、CA199、子宮內膜抗體。四、感染因素酌情選擇做細菌性陰道病、衣（支）原體、淋菌、結核分支桿菌（TBAb）檢查。專家建議：偶發(fā)的早孕自然流產可能與生殖道感染有關，反復發(fā)生的早孕自然流產與生殖道感染無關，因此不建議做感染因素檢查，但中晚孕自然流產要常規(guī)做感染因素檢查。結核桿菌抗體陽性率為80%90%左右，表示有結核分支桿菌感染，其靈敏度超過90%和特異性超過85%。病毒、細菌等產生的毒素以及殺傷性的細胞因子誘發(fā)子宮收縮、破壞母胎界面，進而使子宮內膜、胎盤、胎兒、羊膜發(fā)生急性感染，導致自然流產、胎兒畸形、胎膜早破或胎死宮內，故母胎界面的感染是

6、導致流產的原因。宮頸分泌物中解脲支原體、人型支原體、衣原體，細菌性陰道病、TORCH的陽性率在普通人群中占比較高；但由于宮頸屏障和母胎屏障的存在，減少了母胎界面感染的發(fā)生，且與復發(fā)性流產的關系并不明確。因此，不推薦常規(guī)篩查及治療上述病原體，應結合具體病史給予治療。2017年的歐洲指南提出，建議對復發(fā)性流產患者孕前行內膜活檢術，明確是否存在慢性子宮內膜炎。五、免疫因素（一）自身抗體1、抗磷脂抗體譜：分為標準抗磷脂抗體和非標準抗磷脂抗體。標準抗磷脂抗體3項：抗心磷脂抗體（ACL）、2-糖蛋白-抗體（2-GP-Ab）、狼瘡抗凝物（LA）；非標準抗磷脂抗體：抗磷酯酰絲氨酸（IgG、IgM）、抗磷脂酰肌

7、醇（IgG、IgM）、抗凝血酶原抗體（aPT）、抗磷脂酰乙醇胺抗體、抗磷脂酰甘油、抗磷脂酸、抗膜聯蛋白A2/A5抗體、抗內皮細胞抗體、抗波形蛋白抗體、抗2糖蛋白I結構域抗體。專家建議：目前臨床上最常用的檢測項目是國內外抗磷脂綜合征診治指南上推薦的3種，即標準抗磷脂抗體；孕前間隔12周連續(xù)2次檢測到某一項抗磷脂抗體陽性，即可作為診斷抗磷脂綜合征的實驗室標準；如果自然流產符合臨床診斷標準，結合實驗室標準，可以確診為典型的抗磷脂綜合征。對典型的抗磷脂綜合征患者，孕后每月復查一次抗磷脂抗體，全孕期每天注射2支低分子肝素，直至分娩，產后繼續(xù)注射6-12周。對以往早孕期發(fā)生自然流產的非典型抗磷脂綜合征的孕

8、婦，孕期每天注射2支低分子肝素，每月復查一次抗磷脂抗體，連續(xù)3個月抗磷脂抗體陰性，可酌情低分子肝素減量或停止注射，繼續(xù)每月復查抗磷脂抗體。如果患者標準抗磷脂抗體3項檢查陰性，但臨床符合抗磷脂綜合征診斷標準（或不完全符合診斷標準），酌情檢查非標準抗磷脂抗體，以明確診斷。但有學者認為這些抗體并非抗磷脂綜合征特有，其他的自身免疫系統(tǒng)疾病也可出現陽性，因此這些抗體陽性并不能用于抗磷脂綜合征的診斷。2、抗可提取性核抗原抗體（抗ENA抗體）：包括抗U1RNP抗體、抗Sm抗體、抗SSA/Ro抗體、抗SSB/La抗體、抗核糖體P蛋白抗體（抗rRNP抗體）、抗Scl-70抗體、抗Jo-1抗體。3、其他自身抗體：

9、抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體（dsDNA）、抗核小體（AnuA）。4、風濕病相關抗體：類風濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）。5、抗甲狀腺抗體（ATA）：抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、抗甲狀腺球蛋白抗體TGAb）。（二）同種免疫1、封閉抗體（APLA）；2、NK細胞：CD16CD56（NK細胞表面標志）；3、B細胞：CD19（B淋巴細胞標志）。六、凝血功能D-二聚體（DD）、蛋白S（PS）、同型半胱氨酸（Hcy）。專家建議：遺傳性易栓癥與復發(fā)性流產關系并不明確，2015年的一篇Meta分析提示，凝血因子的突變增高復發(fā)性流產的風險，OR值1.68（95% CI 1.

10、162.44），但國人罕見凝血因子；另有研究提示，亞甲基四氫葉酸基因突變、蛋白C缺乏和抗凝血酶缺陷不增加復發(fā)性流產率。若僅有一種血栓危險較低的易栓癥，無論是遺傳性還是獲得性，一般不易導致血栓形成。避免兩種易栓癥并存，主要是避免獲得性血栓危險因素，對于預防血栓形成至關重要。如避免長期制動、肥胖、口服避孕藥和絕經后激素替代療法等。當獲得性血栓危險因素不可避免時，或存在危險性較高的獲得性易栓狀態(tài)時，如妊娠、外傷、手術等，應給予預防性抗凝治療。凝血4項篩選血栓性疾病較不敏感，且缺乏特異性。D-二聚體（DD）是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標志物，是排除靜脈血栓栓塞癥（VTE）的重要試驗；DD陰性預測值99%，特異性僅為43%；DD0.5mg/mL（ELISA法）有重要參考價值，但不能單獨作出VTE診斷；DD0.5mg/mL即可排除VTE。DD可用于急性VTE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評估、VTE復發(fā)的危險程度評估。七、其他1、傳染病：乙肝、丙肝、TRUST、TPPA、HIV。2、肝腎功能、血、尿常規(guī)。八、男方因素精液常規(guī)、精子形態(tài)、抗精子抗體，Y染色體微缺失，染色體核型分析，生殖器彩超，前列腺