心臟病病人施行非心臟手術麻醉風險評估與對策

1、心臟病病人施行非心臟手術麻醉風險評估與對策2021/4/261前 言心臟病人行心臟手術后情況可改善心臟病人行非心臟手術后情況可惡化麻醉管理難度大，風險大，麻醉醫(yī)師壓力大2021/4/262常見的心臟病種類先天性心臟病后天性心臟病其它2021/4/2632021/4/2642021/4/265先天性心臟病的分類 發(fā)紺型 非發(fā)紺型 法洛四聯(lián)征 心房間隔缺損 肺動脈瓣狹窄 心室間隔缺損 法洛三聯(lián)征 動脈導管未閉 完全型肺靜脈畸形引流 主動脈縮窄 大動脈轉位 心內膜墊缺損 三尖瓣閉鎖 主動脈瓣狹窄2021/4/266常見心臟病種類 后天性心臟病縮窄性心包炎冠心病心臟瓣膜病心臟腫瘤動脈瘤2021/4/2

2、67常見心臟病種類 其它類心臟病心瓣膜替換術后PTCA術后CABG術后先心病手術治療后2021/4/268手術風險評估手術風險分級與心臟不良事件 風險分級 手術種類 不良事件率高風險手術 急診大手術 5% 主動脈大血管 外周血管 長時間手術ACC/AHA Guideline Update for Perioperative CardiovascularEvaluation for Noncardiac SurgeryExecutive SummaryA Report of the American College of Cardiology/American Heart Association

3、Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelineson Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)2021/4/269手術風險評估手術風險分級與心臟不良事件 風險分級 手術種類 不良事件率中度風險手術 頸動脈內膜剝離術 5% 胸、腹腔手術 矯形手術 前列腺手術 骨科手術ACC/AHA Guideline Update for Perioperative CardiovascularEvaluation for No

4、ncardiac SurgeryExecutive SummaryA Report of the American College of Cardiology/American Heart AssociationTask Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelineson Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)2021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Mond

5、ay, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:32:54 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/18202

6、2/7/182022/7/1815、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18手術風險評估手術風險分級與心臟不良事件 風險分級 手術種類 不良事件率低風險手術 內鏡手術 0.5、重度肺高壓（MPAP50mmHg）、Pa0260mmHg，流出道梗阻者。2021/4/2614增加圍術期心臟并發(fā)癥的危險因素分級高 危

7、不穩(wěn)定冠脈綜合癥，急性（1周）或近期（1月心肌梗死，充血性心力衰竭病史，糖尿?。ㄒ葝u素依賴性），慢性腎功不全（血肌酐200mol/L)2021/4/2616增加圍術期心臟并發(fā)癥的危險因素分級低 危 高齡，高血壓和腦卒中史，左束支傳導阻滯，有CAD傾向者，非特異性的ST段改變2021/4/2617手術風險心臟病變的性質、程度、功能圍術期的處理手術者的技術水平麻醉者經驗術中監(jiān)測條件術中所需藥物2021/4/2618典型冠心病心絞痛 穩(wěn)定型、變異型、不穩(wěn)定型、無癥狀型分級與活動的關系： 級劇烈活動，勞累時出現(xiàn)癥狀 級一般活動后出現(xiàn)癥狀 級日常體力活動出現(xiàn)癥狀 級輕微活動或靜止時即出現(xiàn)癥狀 2021/

8、4/2619對冠心病的認識ECG CAD中25%50%的ECG可正常 Q波、ST段改變、心律失常、傳導異常2021/4/2620對冠心病的認識冠脈造影 冠脈造影了解病變的性質和程度。64排CT檢查 可以到達同樣結果。核素掃描2021/4/2621心瓣膜疾病主動脈瓣病變 病變性質 心胸比率、有無肺高壓、心律失常、二尖瓣病變 有無房顫、肺淤血、心臟大小、病變性質2021/4/2622有問題者應延緩手術積極術前治療心絞痛的病人要用阿司匹林，受體阻滯劑，硝酸類藥物心肌梗死者用阿司匹林，受體阻滯劑心力衰竭病人（EF0.5，輸液（10ml/kg），使其降至0.350.4反復腦缺氧者，應用受體阻滯劑，以解除

9、流出道痙攣肺高壓者，每日間斷吸02或吸入NO（1050ppm），靜注PGE1或SNP或氨力農心力衰竭者應用正性肌力藥和利尿藥，心功改善后再手術2021/4/2625麻醉方法的選擇 應根據(jù)不同病種 病人不同身體狀況 不同手術方式 局部麻醉、神經阻滯、全身麻醉2021/4/26262021/4/26272021/4/2628術中監(jiān)測無創(chuàng)性監(jiān)測：ECG（心率、心律、ST段改變） 無創(chuàng)性血壓、SPO2、R、經食管超 聲心動圖2021/4/2629術中監(jiān)測有創(chuàng)性監(jiān)測：橈動脈穿刺直接測壓、中心靜脈穿刺測壓、血氣分析及電解質檢查2021/4/2630術前評估和藥物準備按病種、病情，麻醉前準備好各種治療藥，急

10、救藥.2021/4/2631維持正常體溫由于體腔臟器暴露，大量液體的輸注，使熱量散失使用加溫設備，維持體溫36以上2021/4/2632合并CAD病人施行非心臟手術麻醉基本要求：維持循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定 保障心肌氧供和氧耗平衡處理： 常規(guī)大劑量術前藥 入OR后持續(xù)吸氧 嚴格全方位監(jiān)測 麻醉方法靈活選擇 NTG常規(guī)應用 -受體阻滯劑按需提供2021/4/2633CABG或PTCA術后及可疑CAD病人按CAD病人治療處理：入OR后持續(xù)吸氧；嚴格全方位監(jiān)測；應用NTG治療；必要時-受體阻滯劑治療2021/4/2634-受體阻滯劑的生理作用抗心肌缺血抗高血壓作用抗心律失常治療心室流出道梗阻、門脈高壓心衰 AC

11、C/AHA 2006 Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery: Focused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy2021/4/2635艾司洛爾作用特點高選擇性1受體阻滯顯效迅速，超短效彌補了長時效非選擇性1受體阻滯不足 ACC/AHA 2006 Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery: Fo

12、cused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy2021/4/2636艾司洛爾作用特點作用溫和阻滯作用僅為普耐洛爾的1/10易控制通過調整維持量的大小控制其作用的強弱安全性高一旦出現(xiàn)副作用，減量或停藥后作用迅速消失無蓄積滴注24h，88%經腎排出，原形80次/分避免體循環(huán)血管阻力過高避免用對心肌抑制的藥物2021/4/2648先天性心臟病病人的麻醉處理對無肺動脈高壓或心衰的病人處理上無特殊對右向左分流發(fā)紺型心臟病病人關鍵是維持好肺體循環(huán)阻力平衡，避免右向左分流惡化2021/4/2649合并肺動脈高壓病人的處理原則：維持較高動脈壓，降低肺動脈壓

13、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，降低肺血管反應吸純氧和機械通氣靜脈用藥 PGE1、 NTG吸入NO 2021/4/2650心力衰竭病人的處理重點：用合適的麻醉藥物和技術，既可提供 麻醉，又不降低病人心排血量。精確 調整出入量，盡可能維持平衡。處理：控制液體入量和速度 利尿藥和血管擴張藥 正性肌力藥米力農較理想 應用洋地黃西地蘭2021/4/2651術后處理 術后疼痛治療減輕病人痛苦降低機體應激反應避免出現(xiàn)不良事件2021/4/2652術后處理術后增加氧供，術后吸氧至72h，以增加氧供術后繼續(xù)應用抗心肌缺血的藥物2021/4/2653術中異常情況的處理 心動過緩，心率100次/分加深麻醉、止痛艾斯洛爾0.51.0m

14、g/次 iv2021/4/2655室上性心動過速苯腎上腺素2030g/次 iv甲氧胺510mg/次 iv新斯的明0.51.0mg/次 iv胸外電除顫2021/4/2656高血壓加深麻醉烏拉地爾12.525mg/次 iv硝酸甘油0.20.5mg/次 iv硝酸甘油0.55g/kg/min硝普鈉0.52g/kg/min2021/4/2657低血壓減淺麻醉多巴胺0.51.0mg/次 iv伴心率快時，苯腎2050g/次 iv 2021/4/2658ST段上抬或降低硝酸甘油25g/kg/min吸純氧消除疼痛艾絡0.5mg/kg/次 iv 2021/4/2659房性早搏有條件查電解質酌情調節(jié)電解質糾正酸血癥

15、2021/4/2660室性早搏利多卡因0.51.0mg/kg/次 iv，酌情持續(xù)靜注胺碘酮 負荷劑量：5mg/kg，在20分內滴完，24h內可重復23次 維持量：1020mg/kg/d，加入5%GS中iv2021/4/2661病例介紹病例1： 男性，76歲，以膽石癥收入院，擬行膽囊摘除術。病人曾有左肩背部短陣疼痛史，ECG示左束支傳導阻滯，血壓90/70mmHg。 病人入院1天后在全麻下施行開腹膽囊摘除術，術中血壓尚平穩(wěn)?？p合皮下組織時術者發(fā)現(xiàn)血顏色黑暗，抬頭觀看心電圖波消失。立即呼叫旁人，大家馬上進行CPR。CPR堅持2小時，搶救未獲成功。 尸檢報告：心尖室壁瘤破裂，急性心肌梗死。2021/

16、4/2662病例1教訓：術前檢查不夠 術前準備不充分麻醉教訓：估計不足 缺有創(chuàng)監(jiān)測 缺乏藥品對癥治療 2021/4/2663病例介紹病例2：患者女性，76歲，心前區(qū)間斷性疼痛15余年，經冠造證實左前降支、右冠、對角支閉塞，回旋支開口處一斑塊。造影后10天由于跌倒致右股骨頸骨折。于2005.9.10在全麻下施行右股骨頭替換術，術中血流動力學維持穩(wěn)定，術畢在OR拔除氣管導管，送SICU治療2天，術后2周出院。2021/4/2664病例2經驗： 1、持續(xù)大量給氧（增加氧供） 2、無創(chuàng)加有創(chuàng)監(jiān)測 3、藥物治療（硝酸甘油、艾司絡爾）降低氧耗、增加血供 4、術后疼痛治療2021/4/2665病例介紹病例3

17、：患者男性，94歲，右股骨頸骨折，患者有高血壓史40年，曾有心絞痛史。ECG：有Q波，超聲心動圖：左心室肥厚，二尖瓣中度返流，EF25%，肺功能檢查：雙肺功能顯著減退。2021/4/2666病例3：2005.7.16在連硬外麻醉下施行右股骨頭替換術，從L23穿刺置管，向頭，用1%利多卡因5ml，有平面。穿刺橈動脈測血壓，并穿頸內靜脈，術中追加1%利多卡因6ml，麻醉效果良好。曾2次血壓由160mmHg（收）降至100mmHg，每次靜注麻黃素15mg血壓回升到原來水平。2021/4/2667病例3：術中治療： 1、多巴胺58g/kg/min 2、硝酸甘油0.51.0 g/kg/min 3、調節(jié)電

18、解質（補充鉀、鎂） 手術1h20min，術畢送SICU繼續(xù)用以上藥物治療，并用止痛泵。3周后出院。2021/4/2668病例介紹病例4 患者男，45歲，體重53kg，干部。發(fā)現(xiàn)降主動脈夾層動脈瘤半年，右腎上腺腫物1個月，血壓波動劇烈，血中兒茶酚胺含量高，尿中香草扁桃體酸濃度增高。曾有高血壓史15年。2021/4/2669麻醉處理術前頭晚口服地西泮10mg術前肌注嗎啡10mg+東莨菪堿0.3mg選用全麻氣管插管2021/4/2670術中處理穿橈動脈監(jiān)測血壓穿右頸內靜脈給藥或補液硝普鈉0.53g/kg/min2021/4/2671術后處理手術室中拔除氣管導管繼續(xù)嚴密監(jiān)測血壓3天硝普鈉按血壓調整用量

19、皮下鎮(zhèn)痛達4天之久2021/4/2672Thank you for your attention !2021/4/26739、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。18-7月-2218-7月-22Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/18/2022 10:32:54 PM11、人總是珍惜為得到。18-7月-22*Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。18-7月-2218-7月-22*18 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 2022*18-7月-2215、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月