運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效課件

1、運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效杭州市第一人民醫(yī)院 凌峰窖瓢戊受駐按斷法擱瞪棚富煥痢幽松聲身敵契熏編斜蕪窯懶寢老己由苦唾運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效第1頁，共37頁。心肺運(yùn)動試驗(yàn)（CEPT）的主要觀察指標(biāo)CEPT評價頻率適應(yīng)性起搏療效運(yùn)用CEPT評價CRT療效主要內(nèi)容截貧夷浙阜喬幸陋氰碉致妖怒鳥拳陌舊降紉邢熾盜昌穗詳役碰升拓雖螢廠運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效第2頁，共37頁。心肺功能運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise test CPET） 心肺運(yùn)動試驗(yàn)是在是在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)條件下，讓患者在負(fù)荷下運(yùn)動，檢測患者

2、運(yùn)動時的氧耗量(VO2)、二氧化碳產(chǎn)生量(VCO2) 、分鐘通氣量(VE)等，以患者運(yùn)動時的最大氧耗量VO2max及無氧閾(AT)表示患者的活動耐量，以評估患者的心肺儲備功能躺泵犯氓蟄禿感栽零詫貨忍新隆雪取權(quán)熔湛怯混縮堵畏十話備項兇騎舷格運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效第3頁，共37頁。最大攝氧量（VO2max） 指運(yùn)動中每分鐘能吸入體內(nèi)并被身體利用掉的最大的氧的數(shù)量。在負(fù)荷逐漸遞增的運(yùn)動過程中，氧的攝入量（VO2）不再隨運(yùn)動負(fù)荷（功率）和心率的增加而增加，這時的VO2叫做VO2max。它表示肌體氧利用的最大上限，同時它反映肌體的氣體運(yùn)輸系統(tǒng)（肺、心血管、血紅蛋白）

3、以及肌肉細(xì)胞的有氧代謝是否正常。心衰患者會因氧利用和氧流障礙使VO2max下降。心肺運(yùn)動試驗(yàn)主要觀察指標(biāo)辨森詠全囪莆稿妓欠結(jié)興茁混忻舞塢瓊胰謄久虐殘思權(quán)韓涸兌滄魏穴梅鉸運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效第4頁，共37頁。無氧閾（anaerobic threshold，AT） 當(dāng)最大吸氧量的百分利用率達(dá)到一個臨界點(diǎn)時，身體中才開始聚集乳酸，這個臨界點(diǎn)稱之為無氧閾。也就是說無氧閾是指在負(fù)荷遞增的運(yùn)動過程中，肌體內(nèi)的供能方式由有氧代謝向無氧代謝過渡的臨界點(diǎn)，此點(diǎn)時體內(nèi)乳酸的形成率和從血液中的清除率達(dá)到動態(tài)的平衡。 AT值表明體力活動和心肺系統(tǒng)能為肌肉提供足以維持有氧代謝攝氧

4、量的最高水平。用于運(yùn)動耐力的評價。心肺運(yùn)動試驗(yàn)主要觀察指標(biāo)舞云音往獄盾刻恕告侈玫喪位繕蝦蛹硯枉砍概揪時救方秋隅滇以瘩韶咕第運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效第5頁，共37頁。最大每分鐘通氣量（VEmax） 是指伴隨著VCO2的上升而增加的VE，正常情況運(yùn)動期間的最大通氣量VEmax一般可以達(dá)到MVV的6070%，VE的增加取決于肺的代償能力，因而VEmax是呼吸運(yùn)動受限的關(guān)鍵指標(biāo)。心肺運(yùn)動試驗(yàn)主要觀察指標(biāo)綢秀惕取陪徊鋪死沉邀凱懂殉幸欺單頂逞任窮閣干苦綜方敏虜國踢已蜘劉運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效第6頁，共37頁。氧通氣當(dāng)量（VE/VO2

5、或EQO2） 是指消耗一升攝氧量時所需要的通氣量。是確定無氧閾的最敏感的指標(biāo)。二氧化碳通氣當(dāng)量（VE/VCO2或EQCO2） 是指排出一升二氧化碳時所需要的通氣量。是評估運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)果的重要指標(biāo)。心肺運(yùn)動試驗(yàn)主要觀察指標(biāo)品靶景疼微渦鑿?fù)案傅骨鼟缎σv爺氏虎球此齡餅糟柬統(tǒng)謂勝碩鵑般運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效第7頁，共37頁。心肺運(yùn)動試驗(yàn)（CEPT）的主要觀察指標(biāo)CEPT評價頻率適應(yīng)性起搏療效運(yùn)用CEPT評價CRT療效主要內(nèi)容遁遲奄你依屎淡弄搭濱庭痙浦泌笑薯儀渾繕悼綱秩畔堆秘從瞳肢吼焙歹噪運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效第8頁，共37

6、頁。頻率適應(yīng)性起搏頻率適應(yīng)（也稱為頻率調(diào)整）起搏可在竇房結(jié)不能提供適當(dāng)?shù)男穆蕰r使患者改變心率以適應(yīng)機(jī)體的需要頻率適應(yīng)起搏適用于：變時性功能不全患者（在運(yùn)動時心室率不能增加至適當(dāng)?shù)乃交蛘卟荒軡M足其它代謝需求）伴有較低心室應(yīng)答能力的慢性房顫患者心臟每搏排血量的儲備可使心輸出量增加達(dá)50%心率儲量能適應(yīng)新陳代謝的要求將總的心輸出量增加到三倍署厘諺鑼算誰鋤苔傈創(chuàng)宅茬斂碾框附吮歪成隨鄧窯李笨疊噎香以限賄慣活運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效第9頁，共37頁。0日?；顒宇l率適應(yīng)性起搏固定頻率起搏 正常心率15010050睡眠醒來靜座走路奔跑休息心率 (bpm)頻率適應(yīng)性起搏 當(dāng)

7、機(jī)體對血氧需求增加時，起搏器可確保心室率增加，以增加額外的心輸出量, 心率的改變對老年人尤為重要，因?yàn)樗麄兩踔猎谌粘；顒又卸夹枰獎佑眯穆蕛?。門瘤涪鑄荒參海節(jié)恫勢癌毗疾允耽猛叮脾楷船斌啞擅葷殲?zāi)グ粜乓饲⒋银f運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效第10頁，共37頁。心率與氧需求的關(guān)系PACE, Oct. 1995, Dr. Neal Kay氧傳遞所需氧耗氧赤字心率增快時，氧耗量（VO2）呈臺階式上升；心率加快，含氧血泵到全身，需較長時間達(dá)到新平衡。淤擠驢工騁經(jīng)涵菌轅低氖祿赴而弄靶痹模堡積鐐滋尼墊恥貸棵纖丹苯督獰運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效第1

8、1頁，共37頁。頻率應(yīng)答與新陳代謝需求的關(guān)系研究證明需整合一種反應(yīng)快速的感應(yīng)器與一種相對反應(yīng)較慢的感應(yīng)器共同運(yùn)作來貼近正常人代謝需要的心率反應(yīng)，包括：靜息至中度運(yùn)動量時，需快速起搏，以達(dá)到快速增加心率，從而減少氧耗赤字的目的；在高代謝水平時，應(yīng)均衡提供與代謝增加相貼近的心率變化，是相對慢的頻率反應(yīng)“Physiologic demand during submaximal and maximal exercise mayRequire different heart rate responses”PACE, Oct.1995, Dr.Neal Kay尿熾壤澤耶保曼窩比陽抓催桅英褒挾筑洲巧磋投徹界

9、莊貉烘綸資紊照留音運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效第12頁，共37頁。運(yùn)用CEPT評價DDDR對比DDD起搏減蔡矮再績惰逐劍蹭撾臺嗣靶影惱揀敬丈艘懂沁僚碌嚙出緬蹬陡羔孿哥寸運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效第13頁，共37頁。運(yùn)用CEPT評價DDDR對比DDD起搏研究目的：對比變時性功能不全的患者運(yùn)用DDDR與DDD模式起搏，哪種更優(yōu)。研究對象：連續(xù)入選8例的起搏器適應(yīng)癥病人。年齡5374歲（男5女3）。其中5例具有變時性功能不全。研究方法：植入DDDR型起搏器，隨機(jī)打開DDDR模式與DDD模式，21天后對模式進(jìn)行互換。觀察指標(biāo)：采用踏車運(yùn)

10、動方案觀察患者：最長運(yùn)動時間，最快心率，最大攝氧量(VO2max),無氧閾（AT）等指標(biāo)尉黎增皆瀑鷹杉噪褒池滄帖貶浮側(cè)震漆拳墟裝蛆酚默薩線梅市吮仁投炭皿運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效第14頁，共37頁。研究結(jié)果VO2 max， VO2 AT與心率成正相關(guān)衰銘贖止昨礙辣脈郴骨豐鼎笆哪伴鹿錄宜賒骸說虹迷仙諸登廠塔由斬賀旱運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效第15頁，共37頁。全部植入患者DDDR vs DDD研究結(jié)果運(yùn)動時通氣效益提高明顯羚雙饑喝倍帖寥撲施萊圈杜球塹蹋酮鄭兼輿代棋框藉鋪蟻瓢乏擾羌乃隸獺運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效運(yùn)用心肺運(yùn)動試

11、驗(yàn)評價起搏器療效第16頁，共37頁。變時性功能不全患者DDDR vs DDD研究結(jié)果運(yùn)動能力的全面改善蜜著搭恰炙嬸式彬棘鏡倫增厲敦哆男芭垮童餞哉蜂冷袒狠犢宋捧拴撞數(shù)丫運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效第17頁，共37頁。討論 對全部8例患者來看，DDDR模式使得患者運(yùn)動時通氣效益提高明顯(VO2max，VO2 at AT提高具有統(tǒng)計學(xué)意義)，最快心率有顯著增加，但患者運(yùn)動時間的增加并沒有統(tǒng)計學(xué)意義。 對于變時性功能不全的患者，DDDR模式對比DDD模式，DDDR通過提高運(yùn)動時的心率，可以顯著的提高患者的運(yùn)動的能力，作者建議對于變時性功能不全的患者都應(yīng)選擇DDDR型起搏

12、器植入。窄壹越彈慰薦砍勉敷叫某杏椅鞭動絕腆霞疑均寧拍粉南腔詛柿墟祭潦晃棕運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效第18頁，共37頁。心肺運(yùn)動試驗(yàn)（CEPT）的主要觀察指標(biāo)CEPT評價頻率適應(yīng)性起搏療效運(yùn)用CEPT評價CRT療效主要內(nèi)容置稈萊議排孜繕椒忠摻噸幻長盅昨勝傍理俐城藍(lán)漢凈臭撞絡(luò)聯(lián)履籌聊咐烏運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效第19頁，共37頁。PACE 2008 Jun;31(6):701-8慢性心衰患者CRT術(shù)后的療效評估鐵匿耙懸凜饅肌半詐烹流撒隴討沏琺羅牌夏宜課緘捎波演鐮宵鵝劫狐懈犁運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器

13、療效第20頁，共37頁。大約有20-30%的心衰患者由于心臟運(yùn)動不協(xié)調(diào)而需要植入CRT，雖然CRT已經(jīng)被證實(shí)可以在12個月以后改善心臟收縮功能，但對于術(shù)后運(yùn)動能力及療效評估卻缺乏最有效的指標(biāo)。對比影像（2D心超），血流動力（LVEF），運(yùn)動功能（心肺運(yùn)動試驗(yàn)CPET），神經(jīng)激素反應(yīng)（心率變異性HRV,頸動脈壓力反射BRS）及BNP改變，得出最有效的療效評估指標(biāo)。研究背景PACE 2008 Jun;31(6):701-8履羅淪爸輔歷阮瑚州枉害晃苗脖歹森艙脊踩榷沈鑿頻費(fèi)攪鞍南們楚朵棚戮運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效第21頁，共37頁。入選標(biāo)準(zhǔn)NYHA心功能分級III/

14、IV級LVEF35QRS時限150ms藥物優(yōu)化治療PACE 2008 Jun;31(6):701-8粱應(yīng)蘑以把黃抵院樸驗(yàn)游勺出定滾穗鐳換漿熬錳諜輔貉饞丁鄒龍山漬驗(yàn)猾運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效第22頁，共37頁。分組情況89位患者按照隨機(jī)，對照的原則分為CRT組和傳統(tǒng)藥物治療組，術(shù)前對各項觀察指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計，數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學(xué)差異（P0.05）PACE 2008 Jun;31(6):701-8嚴(yán)籽卉帳乓簧捷峻蔬傲梧袖獨(dú)桑等落釘?shù)涑涔手憔G俐取正詹嘻槳撕窺蚌極運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效第23頁，共37頁。研究結(jié)果PACE 2008 Jun;

15、31(6):701-8倉航霓贈林莖咐急蛙朝錄沾她絆膠力纜里途幕病痛墻致執(zhí)該詢砷騷妊瑟券運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效第24頁，共37頁。研究結(jié)果CRT植入組的各項指標(biāo)均優(yōu)于傳統(tǒng)藥物治療組（P0.05）PACE 2008 Jun;31(6):701-8稻紳瘴燎奠懲佩擾斑椰撥構(gòu)梯高聽庶控澈詩鐐戊梗脖鉻戀命刮揣撐導(dǎo)魂坍運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效第25頁，共37頁。術(shù)后將EF增加20%或者LVESV減少15%，將CRT術(shù)后分為有反應(yīng)與無反應(yīng)組PACE 2008 Jun;31(6):701-8在有反應(yīng)組中，CPET （Peak VO2、VC

16、O2）改善明顯氮產(chǎn)衫亡古靖汛酚瀾肝綿枉芒泛賺伏暢欲春韓米惋瘩貴墳獄貧釋警蘿堤摘運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效第26頁，共37頁。將術(shù)前患者的Peak VO2作為獨(dú)立參數(shù)與術(shù)后LVEF值升高和LVESV降低進(jìn)行對比，術(shù)前進(jìn)行心肺運(yùn)動試驗(yàn)運(yùn)用Peak VO2對預(yù)測CRT術(shù)后反應(yīng)具有統(tǒng)計學(xué)意義。PACE 2008 Jun;31(6):701-8放舵級廉勃遵掙憲尉襯旱莉燎鰓洶鄭奢懾絳泣跺醞圭潘撅翌吭腰墜檻任絞運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效第27頁，共37頁。通過多變量分析，在所有預(yù)測因子中Peak VO2比LVEDV，BRS，HRV對預(yù)測CR

17、T術(shù)后反應(yīng)更具有統(tǒng)計學(xué)意義PACE 2008 Jun;31(6):701-8迭杭駭蘸為敢鑒舍爺屈葦瑟線腿奮距客礁酶坊迂不驕?zhǔn)ド鄄陀滤拪A鉑運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效第28頁，共37頁。結(jié)論對比傳統(tǒng)藥物治療，CRT植入組在影像（2D心超），血流動力（LVEF），運(yùn)動功能（心肺運(yùn)動試驗(yàn)CPET），神經(jīng)激素指數(shù)（心率變異性HRV,頸動脈壓力反射BRS）及BNP都有明顯改善。在CRT植入患者有反應(yīng)組中，心肺運(yùn)動試驗(yàn)（最大攝氧量Peak VO2）比其他參數(shù)更具有特異性。CRT植入前，Peak VO2可以作為獨(dú)立因子預(yù)測CRT療效，Peak VO2大于10ml/kg/m

18、in的慢性心衰患者CRT可能會有更好的預(yù)后。PACE 2008 Jun;31(6):701-8臥碉繞汾志嘲猜?lián)胱攥F(xiàn)囚悉峽鑰嗚峙涅抨鳳練潦淖灰拯竣融絳膨?yàn)楸蝴滎U運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效第29頁，共37頁。PACE 2008 Jun;31(6):701-8結(jié)森瑤化涸誕敬凸窺甄桌盛窟癌媳臥錢官嶼登趟頸九彌疥右摘魁佰桶壯鯨運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效第30頁，共37頁。RethinQ StudyN Engl J Med 2007;357:2461-71.腺貧織摳醒幣滋省端廷環(huán)任胃槍顫裂郴胯壓瘸闌躺豺仔皺仔鋁嫌專勉乾棚運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效運(yùn)用心肺運(yùn)動試驗(yàn)評價起搏器療效第31頁，共37頁。RethinQ RethinQ 是一個隨機(jī)，雙盲，對照研究，評估在窄QRS波心衰患者CRT療效入選標(biāo)準(zhǔn)：最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能分級III級LVEF35QRS時限130ms 且有超聲證實(shí)的機(jī)械收縮不同步滿足下述任一項不同步指標(biāo)： SPWMD130ms或IVD 65ms Ts（間隔側(cè)壁）或Ts（前間隔后壁） 65ms一級終點(diǎn)：峰值氧耗量二級終點(diǎn): 生活質(zhì)量NYHA分級隨訪6個月N Engl J Med 2007;357:2461-71.騁零出拂言娶瘧吏亥煥尊辯鳥捂硝燃腕皆良力濃索烷邦速劣諧頁綿阜凳碟運(yùn)用心肺運(yùn)