產科病歷模板

1、第二十九節(jié)產科病歷一、產科病歷書寫要求產婦入院后，應及時正確逐項填寫產科入院記錄表格。如有異常情況，則應按一般病歷的要求書寫病歷或入院記錄，一般項目中應添加丈夫姓名工作單位及職務，其主要內容包括下列各項：（一）病史孕次、產次、末次月經開始日期、預產期。臨產癥狀、開始時間及性狀。早孕反應與胎動開始日期。孕早期有無病毒感染如流感、風疹、肝炎等，有無長期服用鎮(zhèn)靜藥、激素、避孕藥，有無接觸大量放射線或其他有害物質，有無煙酒嗜好。孕期有無先兆流產、先兆早產，或采錄其他病史，記錄起止時間、簡要病情及治療經過。既往有無心、肺、肝、腎疾患，及高血壓、糖尿病等疾病；有無出血傾向、過敏、手術史。月經史、婚姻史，包

2、括是否近親結婚，詳詢計劃生育史。妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流產、早產史，產褥期情況，有無畸形兒、產傷兒、溶血癥新生兒及子女存亡。家族遺傳病史。（二）體格檢查注意有無高血壓、浮腫和心、肺、肝、甲狀腺、乳房異常，并檢查身高、體態(tài)等。腹部檢查腹形、宮底高度、臍平面腹圍、胎方位、胎心音最響部位、胎心率。骨盆測量髂棘間徑（平均24cm）、髂嵴間徑（平均26cm）、骶恥外徑（平均19cm）、坐骨結節(jié)間徑（平均9cm,A2,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部軟，肝、脾未觸及，腸鳴音正常。脊柱、四肢活動自如，雙下肢水腫至踝上兩橫指。生理反射存在，病理反射未引出。產科情況宮底高32cm，腹圍101cm，下腹部有新鮮

3、妊娠紋，宮縮不規(guī)則。全腹無壓痛。先露頭，部分入盆，胎位LOA，胎心140/min,強而規(guī)則。估計胎兒體重3600g左右。直腸指診：宮頸部分消失宮口未開，先露頭-2,骨盆外測量26cm,28cm,21cm,9cm。恥骨弓90。檢驗血像無特殊。尿蛋白+。糞黃軟，鏡檢無異常。入院病歷姓名王玉花工作單位職別上海市第三織布廠檔車工性別女住址上海市重講法中路9弄15號年齡28歲入院日期1991-5-1婚姻己婚病史采集日期1991-5-1籍貫江蘇省無錫市病史記錄日期1991-5-1民族漢病情陳述者本人主訴停經41+5周，頭痛、頭暈2天，加重1小時?，F(xiàn)病史患者末次月經去年7月12日，于停經24周來院產前檢查，

4、血壓16/9.3kPa；停經28周產前檢查發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達18.7/12kPa,平時波動于1618.7/10.712kPa,下肢水腫明顯。經用降壓藥、利尿藥，血壓可降至正常，下肢水腫時消時現(xiàn)。4月28日第7次檢查，血壓17.3/10.7kPa,下肢水腫土。近一周未服降壓藥，于4月30日晨起感頭前、頭暈，無眼花、耳鳴，未用任何藥物，經臥床休息后，稍有好轉。今晨5時頭痛、頭暈加重,并感下腹脹痛，急診檢查血壓22.7/14.7kPa(170/110mmHg),下肢水腫+,尿蛋白+,立即收容入院?；颊咂剿卦陆浺?guī)律，停經40天時有惡心、嘔吐等早孕反應，停經2月自然消失。停經4月左右有胎動感。停經5月時

5、感冒發(fā)熱1天，體溫37.8C，自服感冒沖劑，3天治愈。停經后無陰道流血、流水史,無急、慢性腹痛史。無頭昏、頭痛、心慌病史。大便正常,每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期間無其他發(fā)熱、咽炎、皮疹病史。過去史平時身體健康，3歲時患“麻疹”，10天痊愈。否認其他急、慢性傳染病史及重要皮膚病史，是否按期接種疫苗，供史不詳。系統(tǒng)回顧五官器：外耳道無流膿史，無紅眼病史。呼吸系：平時無慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史。循環(huán)系：無心慌、氣急、頭昏、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。消化系：近兩年偶有胃部不適、反酸、喛氣、無嘔吐、腹瀉及便血史。血液系：無皮膚、粘膜反復出血、瘀點、紫癜史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急

6、、尿痛及血尿史。神經精神系：無頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神失常病史。運動系：無游走性關節(jié)痛、運動障礙、脫位及骨折史。外傷及手術史：無。中毒及藥物等過敏史：無個人史生于上海，7歲上學，1981年進上海第三織布廠當工人，到過北京、南京、重慶等地，否認血吸蟲疫水接觸史。否認毒物、放射性物質、結核病人接觸史。無煙酒嗜好。7月經史13經量中等，色暗紅，無痛經史。末次月經1991-7-12，預產期1991-4-19。2830婚產史27歲結婚，無流產、早產史。丈夫30歲，體健。家族史父64歲，健在。母60歲，有高血壓病史10多年，最高達26.6/17.3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康

7、。否認家族有雙胎、畸形及遺傳病史。體格檢查一般情況體溫36.7C,脈搏90/min,呼吸18/min,血壓22.7/14.7kPa(170/110mmHg),身高162cm，體重75kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，平臥位，表情安靜，神志清晰，應答切題，檢查合作。皮膚色澤正常，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指，無皮疹、色素沉著、肝掌、血管蛛、黃染、紫癜。淋巴結全身淺表淋巴結未觸及。頭部頭顱：無畸形、壓痛，發(fā)黑有光澤，分布均勻，無外傷、疤痕、瘡癤。眼部：大小正常，眉毛無脫落，睫毛無倒生，兩眼具無浮腫，眼球無突出，運動自如，結膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔同大等圓，兩側對光反應良好。耳部：耳郭無畸

8、形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛，聽力正常。鼻部：無鼻翼動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻竇無壓痛?？谇唬汉魵鉄o臭味，口唇無發(fā)紺及皰疹，無缺齒、齲病，齒齦無腫脹、出血、溢膿。舌苔白膩，亂質淡紅，舌無震顫，伸舌居中?？谇徽衬o出血及潰瘍。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。咽后壁無充血。咽反射正常，懸雍垂居中。頸部對稱，柔軟，無結節(jié)，無觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏動，甲狀腺不腫大。胸部胸廓形狀正常，雙側對稱，肋間平坦，運動正常，肋弓角約90，胸壁無腫塊及擴張血管。雙乳對稱，未見異常。肺臟視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側對稱。觸診：語音震顫兩側相等，無摩

9、擦感。叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。聽診：呼吸音及語音傳導雙側對稱，無干、濕羅音及摩擦音。心臟視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無膨隆。觸診：心尖搏動在第5肋間、鎖骨中線內側1cm處最強，無抬舉性搏動、震顫及摩擦感。叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。聽診：心率90/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，P2A2，未聞及雜音，無心包摩擦音。腹部視診：全腹部膨隆，腹壁對稱，無靜脈曲張及蠕動波，臍部平坦。觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間，上下全長11cm，肝肋緣下未觸及。叩診：肝脾區(qū)均無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。聽診：腸蠕動34/min，胃區(qū)無振水聲，

10、肝脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門外陰發(fā)育正常，無紅腫，潰瘍及異常分泌物。肛門未見裂創(chuàng)、痿管、皮疹、無外痔。脊柱及四肢脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形、杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙下肢水腫至踝上2橫指，加壓有凹陷；肌張力及肌力正常；關節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙；甲床無微血管搏動；股動脈及肱動脈無槍擊音；橈動脈搏動正常，血管硬度無特殊。神經系四肢運動及感覺良好。二頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，兩側對稱；巴彬斯奇征及克尼格征陰性。產科情況腹部膨隆，宮底高32cm，腹圍101cm，臍下可見新鮮妊娠紋，有不規(guī)則宮縮、全腹無壓痛，先露頭，部分入盆

11、；胎位LOA；胎心140/min,音強、規(guī)則；估計胎兒體重3600g。直腸指診宮頸30%消失，質軟，宮口未開，先露頭-2。骨盆外測量髂棘間徑26cm,髂嵴間徑28cm,骶恥外徑21cm，坐骨結節(jié)間徑9cm，恥骨弓90。檢驗及其他檢查血像：紅細胞計數(shù)4X1012/L（400萬），血紅蛋白125g/L，白細胞計數(shù)9.6xl09/L（9600）,中性76%，淋巴20%，嗜酸2%,單核2%。尿：蛋白+，糖，鏡檢無特殊。糞黃軟，鏡檢無異常。小結患者女性，28歲，停經41+5周，第一胎，因頭痛、頭暈2天，加重1小時，急診入院。停經后發(fā)現(xiàn)血壓高已13周。以往健康，無高血壓及浮腫史，平素月經正常。入院檢查血壓

12、22.7/14.7kPa,心、肺無異常，肝、脾未觸及。宮底32cm,腹圍101cm,胎位LOA,胎心140/min，下肢水腫+,血紅蛋白125g/L。病程記錄1991-5-19：00患者因妊娠41+5周，血壓高13周，頭痛、頭暈2天，加重1小時入院。入院檢查血壓22.7/14.7kPa，下肢水腫+,胎位LOA,胎心140/min,音強、規(guī)則，有不規(guī)則宮縮，直腸指診先露頭2,宮頸部分消失，宮口未開。血紅蛋白125g/L，尿蛋白+。入院后處理按先兆子癇常規(guī)護理，吸氧，數(shù)胎動；降壓、利尿、鎮(zhèn)靜25%硫酸鎂20ml+1%普魯卡因3ml，肌注，立即；即邀眼科會診，檢查眼底；明晨抽血測定肝、腎功能、血細胞

13、比容；找家屬談話交代病情，講明妊娠高血壓綜合征（先兆子癇）。隨時有發(fā)生子癇的可能；妊娠過期12天，患妊娠高血壓綜合征，胎盤易老化、功能不全、胎兒缺氧，隨時可出現(xiàn)胎心變化，對胎兒亦有危險。目前應積極控制病情發(fā)展，注意胎心、胎動變化，有情況及時處理。古念辛/方建華1991-5-3患者入院第二天，經治療后，頭痛、頭暈明顯減輕，下肢水腫減退，血壓今天波動于18.1019.5/12.814.1kPa（136146/90106mmHg）。今晨空腹抽血檢測肝、腎功能，已留12小時尿查E/C比值。眼科會診意見：眼底檢查雙眼視盤顏色正常，邊界清楚，動靜脈比例未見異常改變，網膜無出血、滲血。復查尿蛋白+,繼續(xù)降壓

14、、利尿等處理。待產記錄產程記錄分娩記錄（見附表）古念辛/方建華待產記錄姓名王玉花床號21住院號130301日期時間血壓kPa宮高cm胎方位胎心位胎心率/min浮腫胎膜特殊情況處理簽名19915-16:0022.7/14.732LOA140+未破不規(guī)則宮縮古念辛7:0020/14.7Tx-140胎動明顯胡美玉5-47:0017.3/10.732LOAfx136方建華7:30Tx-120-124吸氧吳巧珍7:40120靜推三聯(lián)，胎兒監(jiān)護1次方建華產程記錄姓名王玉花床號21住院號130301時間血壓kPa間歇宮縮持宮口大續(xù)小胎方位胎心率胎心位置宮頸厚薄6:00無LOA140|x未開7:00不規(guī)則LO

15、A136|X未開7:50LOA120|x日期強度19915-15-4直腸指診縮宮素劑量特殊情況及處理簽名先露高低胎膜破否U/500ml速度滴/min部消-2未破方建華部消-2未破古念辛吳巧珍孕婦妊娠42+1周，第一胎，妊娠高血壓綜合征，重度。已過期15天，5月3日查12小時尿E/C比值15.3。今下午9：30自覺胎動明顯，即行胎兒監(jiān)護一次，基線率低，偶有早期減速，胎兒反應較差，有缺氧現(xiàn)象。產婦尚未臨產，不=為搶救胎兒，即準備在持續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產術結束分娩，并將手術有一事實上危險性及胎兒有無先天畸形臨床上難以肯定等事項，向家屬及產婦講明，家屬及產婦表示理解，并同間剖宮產術。剖宮產指

16、征：1.胎兒窘迫；2.過期妊娠；3.妊娠高血壓綜合征，重度。古念辛/方建明分娩記錄姓名王玉花床號21住院號168711產程開始/年/月/日/時/分胎膜破裂1991年5月4日9時（自破手術破7加速產程宮口開全/年/月/日/時/分第一產程/時/分引產胎兒娩出1991年5月4日9時10分第二產程/時/分分娩方式自產手術產7胎盤娩出1991年5月4日9時20分第三產程/時10分總產程/時/分胎盤娩出方式母面兒面7自然人工剝離7胎盤完整7不完整形態(tài)正常7異常面積20 x18x2cm重量500g胎膜完整7不完整臍帶長70cm繞頸一圈羊水量少7清草綠7黃綠粘稠7會陰撕裂0IIIIII切開（正中左側右側）縫合

17、內外線針陰道撕裂宮頸撕裂產后出血（娩出前包括切開出血20ml）第三產程失血130ml產后2h失血100ml總計250ml出血原因產后子宮收縮劑麥角新堿0.2mg肌注7靜注，縮宮素20U肌注7靜注7其他藥物產后血壓17.3/10.7kPa（130/80mmHg）產后2小時觀察產后時間宮底高度出血量ml會陰情況簽名9:40臍下1指25無水腫古念辛離產房時小便已解未解7新生兒男女7體重3900g滴眼藥0.25%氯霉素Apgar評分1min105min10急救處理異常產早產過期產7雙胎死胎死產新生兒死亡畸形診斷1.孕42+1周一胎一產胎位LOA自產手術產7胎兒窘迫3.過期妊娠4.妊高征，重度5.臍帶過

18、長6.臍帶繞頸1周手術指征胎兒窘迫手術名稱子宮下段剖宮產術特殊記錄接生者古念辛方建華記錄者古念辛剖宮產手術記錄手術日期1991年5月4日開始9：00結束10：00術前診斷1.妊娠42+1周，1胎0產，LOA,待產；2.胎兒窘迫過期妊娠；4.妊娠高血壓綜合征，重度術后診斷1.妊娠42+1周，一胎一產、難產；2.3.4.同術前；5.臍帶過長；6.臍帶繞頸1周手術名稱子宮下段剖宮產術手術者古念辛助手方建華洗手護士莫小芳麻醉方式持續(xù)硬膜外麻醉者張珍珍手術經過體位取仰平臥位1.皮膚消毒碘酊，75%乙醇2腹部切口和止血臍與恥骨聯(lián)合上緣之間縱形切口長約11cm，切開皮膚、皮下脂肪組織，切開腹直肌前鞘，分離腹

19、直肌，切開腹膜入腹腔。手術發(fā)現(xiàn)：子宮下段長5cm(子宮右旋位)。3子宮壁切開和取胎過程弧形剪開子宮膀胱腹膜反褶至兩側圓韌帶內2cm處，與相應部位正中切開子宮肌層23cm，刺破羊膜，羊水1度混濁量少，粘稠，吸出羊水，鈍性分離子宮肌層至兩側圓韌帶內2cm處，胎頭呈LOA位臍帶繞頸1周。手取胎頭順利，繼之胎身、下肢娩出。清理嬰兒口、鼻腔分泌物后，即啼哭；斷臍后，按常規(guī)處理。4胎盤排出過程和處理宮壁注射縮宮素20U，手取胎盤順利。鹽水紗墊擦拭宮腔殘留之胎膜組織。胎盤20 x18x2cm，重500g，臍帶長70cm，胎盤母面有多數(shù)鈣化點。5切口情況和縫合情況子宮下段切口用I號腸線連續(xù)縫合2次，見切口處無

20、活動性出血，再用0號腸線連續(xù)褥式縫合子宮漿膜層。無活動性出血。常規(guī)檢查雙側卵巢、輸卵管，外觀均正常。檢點敷料、器械數(shù)量正確無誤。6腹壁縫合過程4號絲線連續(xù)縫合腹膜。細腸線間斷縫合腹直肌3針。4號絲線間斷縫合腹直肌前鞘，細絲線間斷縫合皮下脂肪組織，細絲線間斷縫合皮膚。手術出血瓶血50ml,胎盤后血100m1,陰道排血20m1,其他失血估計30ml,共約200ml.新生兒性別女，體重3.9kg,Apgar評分：1min10分，5min10分。古念辛1991-5-4術后病程記錄孕婦因妊娠42+1周，胎兒窘迫、妊娠高血壓綜合征、過期妊娠，于今晨9：00在持續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產術。術中見宮下段

21、長6cm，子宮右旋位，羊水1度混濁，量少，胎兒呈LOA,臍帶繞頸1周。胎兒娩出順利，哭聲響，評10分。手術順利，出血共計200ml,術中補液1000ml,保留導尿管通暢，尿色清，約200ml。術后禁食，一級護理，維生素K3、安絡血、青霉素、抗感染等處理。注意創(chuàng)口、陰道流血及持續(xù)保留導尿管等情況。古念辛/方建華1991-5-5剖宮產術后第1天，一般情況尚好，血壓16/10.7kPa(120/80mmHg),體溫37.5C,產婦今上午已虛恭，自覺腹部切口疼痛外，余無不適。腹部切口無滲血，無紅腫。今日補液計1500ml+維生素C1g，液體輸完后停保留導尿管。下午已進流食，繼續(xù)肌注青霉素抗感染。古念辛

22、/方建華1991-5-7術后第3天，體溫正常，一般情況好。腹部切口無感染，無壓痛。宮底臍下2指。惡露不多，色暗紅，無異味。奶汁不多。今已改半流食，進食好。大、小便正常。古念辛/方建華1991-5-11術后第7天，今日上午腹部切口拆線，切口愈合佳（II甲）?；颊唧w溫正常，宮縮好，惡露不多，已停用抗生素，準備明日出院。古念辛/方建華1991-5-12出院記錄孕婦系妊娠高血壓綜合征，重度，于199-5-1入院，經降壓、鎮(zhèn)靜、吸氧等對癥處理，好轉不明顯。因胎兒窘迫，過期妊娠，行子宮下段剖宮產術，順利娩出一女嬰，體重3900g。產后經用青霉素抗感染，體溫正常，子宮復舊良好，惡露正常，腹部切口無感染，愈合

23、等級II甲。血壓16/10.7kPa。1991-5-12出院，共住院11天。診斷1.妊娠42+1周，第一胎一產，胎位LOA,難產；2.胎兒窘迫；3.妊娠高血壓綜合征，重度。囑咐1.益母草膏125gx2瓶，9g，3/日；2.產后42天復查；3.注意避孕。古念辛產后記錄姓名王玉花床號21住院號130301入休養(yǎng)室時間1991年5月4日10時15分入休養(yǎng)室即時觀察時間血壓kPa宮底出血量ml膀胱充盈情況會陰情況其他檢查者11:0017.3/10.7(130/80)臍下一指5.0虛良好/古念辛11:4017.3/10.7臍下一指虛/吳巧珍12:10臍下一指10.0虛吳巧珍12:4016/10.7(120/80)臍下一指虛吳巧珍13:10