《營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)》課件9.臨床營(yíng)養(yǎng)總論第四次

1、4050%的住院患者存在營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良的后果傷口愈合延遲虛弱與疲勞感染風(fēng)險(xiǎn)增加住院時(shí)間延長(zhǎng)死亡率增加臨床營(yíng)養(yǎng) (clinical nutrition) 緒 論（一）概念：臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分， 主要研究營(yíng)養(yǎng)與疾病的關(guān)系;研究人體處于各種病理狀態(tài)下的營(yíng)養(yǎng)需求和營(yíng)養(yǎng)給予途徑的科學(xué); （二）作用：改善代謝；修補(bǔ)組織；增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；積極地促使疾病的轉(zhuǎn)歸 。 （三）原則：1.準(zhǔn)確評(píng)價(jià)病人營(yíng)養(yǎng)狀況，營(yíng)養(yǎng)設(shè)計(jì)要合理全面；2.食譜多樣化，經(jīng)常更換烹調(diào)方法；3.尊重病人民族飲食風(fēng)俗和特殊飲食習(xí)慣；4.要向病人宣傳營(yíng)養(yǎng)治療的重要性，爭(zhēng)取病人的密切配合； 5. 即時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療方案。（四） 營(yíng)養(yǎng)治療步驟 “三

2、步曲”1.評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)2.決定營(yíng)養(yǎng)需求3.實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)途徑評(píng)價(jià)人體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)食物攝入水平身體測(cè)量評(píng)價(jià)臨床癥狀評(píng)價(jià)生理、生化評(píng)價(jià)膳食調(diào)查第一節(jié) 病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估 一、膳食調(diào)查（一）膳食史的詢問(wèn)： 1.身體狀況：口腔、胃腸功能是否正常；2.服藥史：是否服用影響食欲及消化吸收的藥物；3.食物過(guò)敏史、宗教方面的飲食限制、減肥；4.飲食行為：平常攝入食物的種類和數(shù)量、挑食、偏食、在外就餐頻率、喜好濃茶、過(guò)度飲酒、 飲食單調(diào)等情況；（二）膳食攝入量調(diào)查 可以通過(guò)以下方法獲得： 1.入院前攝食情況：通過(guò)詢問(wèn)病人及家屬，收集入院前3天病人的食物攝入情況和日常飲食行為特點(diǎn)； 2.入院后攝食情況：記錄法

3、，3天食物攝入種類和數(shù)量。計(jì)算出每日能量及各種營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量，與病人的營(yíng)養(yǎng)需要量比較，以評(píng)價(jià)病人營(yíng)養(yǎng)素的攝入是否得到了滿足。 （三）膳食評(píng)價(jià)：1. 膳食模式分析：是否與疾病存在可能的相關(guān)性2. 能量和營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量進(jìn)行評(píng)價(jià)： 熱量：滿足推薦量：90，正常 其他營(yíng)養(yǎng)素：80，正常 80，可能貯存量降低； 60，營(yíng)養(yǎng)不足 二、人體測(cè)量 （一）體重：可以較好地反應(yīng)遠(yuǎn)期及近期的營(yíng)養(yǎng)狀況及疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后。 1.實(shí)際體重占理想體重的百分比() 理想體重(kg)=身高(cm) 100 營(yíng)養(yǎng)不良：嚴(yán)重 120% 2.體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m）2 等級(jí) BMI 營(yíng)養(yǎng)不良：重度 中度 輕度 正

4、常 超重 肥胖 28測(cè)試部位： 肩胛下角部，肱三頭肌部，腹部，可分別代表軀干、肢體、腰腹等部分的皮下脂肪堆積情況，對(duì)判斷肥胖和營(yíng)養(yǎng)不良有重要價(jià)值；（二）皮褶厚度：了解皮下脂肪的量，間接反映能量攝入的變化?？潭缺P卡鉗卡鉗接口握柄校驗(yàn)砝碼200克儀器校驗(yàn)調(diào)整“0”位校驗(yàn)砝碼校正壓力 測(cè)量點(diǎn)：肩峰與鷹嘴連線中點(diǎn)處。沿上肢長(zhǎng)軸方向縱向捏提皮褶。 測(cè)量點(diǎn)肩峰鷹嘴右肩胛骨下角下方1厘米處。與脊柱成450方向捏提皮褶。肩胛下角臍水平線與右鎖骨中線交界處。沿軀干長(zhǎng)軸方向縱向捏提皮褶。臍水平線鎖骨中線 受試者自然站立，肌肉放松，體重平均落在兩腿上。 測(cè)試時(shí)，要把皮膚與皮下組織一起捏提起來(lái)，但不能把肌肉捏提起來(lái)，

5、所測(cè)得數(shù)值為皮膚和皮下脂肪組織雙倍的和。 注意事項(xiàng)評(píng)價(jià)： ( 肱三頭肌部+肩胛下部)皮褶厚度（厘米）男女肥胖4050中等10402050消瘦1020（三）上臂圍 肩峰至鷹嘴連線中點(diǎn)的臂圍長(zhǎng)。意義：反映皮下脂肪與骨骼肌的情況 （四）上臂肌圍：可判斷病人營(yíng)養(yǎng)狀況。計(jì)算公式：上臂肌圍 =上臂圍(cm) 3.14肱三頭肌腹部皮褶厚度(cm)；成年人評(píng)價(jià)正常值：男25.3cm，女23.2cm。低于正常值80為營(yíng)養(yǎng)不良。三、臨床營(yíng)養(yǎng)缺乏病檢查 詢問(wèn)癥狀 檢查體征 WHO專家委員會(huì)建議特別注意下列13個(gè)方面： 頭、發(fā)、面、眼、唇、舌、齒、齦、皮膚、指甲、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等。 常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)素缺乏表

6、現(xiàn)及其可能的原因見(jiàn)下表。 四、實(shí)驗(yàn)室檢查優(yōu)點(diǎn)：及早發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)素缺乏；客觀評(píng)價(jià)，不受主觀因素的影響；可確定是存在哪一種營(yíng)養(yǎng)素缺乏；生化及實(shí)驗(yàn)室檢查的內(nèi)容包括：頭發(fā)、指甲、血液中營(yíng)養(yǎng)素含量的測(cè)定；血液及尿液營(yíng)養(yǎng)代謝產(chǎn)物濃度的測(cè)定；與營(yíng)養(yǎng)素吸收和代謝有關(guān)的各種酶的活性的測(cè)定； 第二節(jié) 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：指現(xiàn)存的或潛在的與營(yíng)養(yǎng)因素有關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。 NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002） NRS2002疾病嚴(yán)重程度評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)低減評(píng)分年齡評(píng)分內(nèi)容一、患者資料 住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表

7、二、疾病狀態(tài)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表三、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表四、年齡住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表 五、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估結(jié)果 住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表 第三節(jié) 臨床營(yíng)養(yǎng)治療措施 腸外一、醫(yī)院膳食 是專門為患者提供的能滿足營(yíng)養(yǎng)需要、配合疾病治療、協(xié)助檢查和診斷所用的膳食。（一）基本膳食（二）治療膳食（三）診斷用試驗(yàn)膳食（一）基本膳食普通飲食（普食）軟食半流質(zhì)流質(zhì)常用普食特點(diǎn)：適用對(duì)象：注意事項(xiàng)：避免：油炸食物 難消化食物 強(qiáng)刺激調(diào)味品消化道機(jī)能正常、無(wú)發(fā)熱、恢復(fù)期的病人健康人的膳食基本相同 餐次：一日三餐軟食特點(diǎn)：適用

8、對(duì)象：注意事項(xiàng)：細(xì)、軟、碎、爛 腸道疾病恢復(fù)期;發(fā)熱、口腔疾病的病人；咀嚼不便的幼兒和老人;少用：粗纖維多的食物；不用：油炸、堅(jiān)硬、強(qiáng)刺激；注意：補(bǔ)充無(wú)機(jī)鹽和維生素 餐次：一日三餐半流質(zhì)特點(diǎn)：適用對(duì)象：注意事項(xiàng)：呈半流體狀態(tài)或羹狀 發(fā)熱較高、身體虛弱、消化道疾病或吞咽困難、剛分娩的婦女;不用：含粗纖維多、難消化、 油炸、強(qiáng)刺激；注意：補(bǔ)充無(wú)機(jī)鹽和維生素；餐次：少量多餐；45餐/日流質(zhì)呈液體狀態(tài)或在口腔能溶化成液體的;水多，渣少。屬于不平衡膳食，不宜長(zhǎng)期食用。 特點(diǎn)：適用對(duì)象：注意事項(xiàng)：易吞咽、易消化；少渣、少油膩；不脹氣、無(wú)刺激；高燒、吞咽困難、急性消化道炎癥、 大手術(shù)后和較重病人 餐次：少量

9、多餐；67餐/日（二）治療膳食根據(jù)疾病治療方案的需要，增加或減少某些營(yíng)養(yǎng)素的攝入數(shù)量或特別制備的膳食； 1.增減營(yíng)養(yǎng)素膳食名稱 適用范圍 膳食特點(diǎn)高熱能 消瘦、結(jié)核、 增加主食及菜量 甲亢、恢復(fù)期患者 正餐外加高熱能點(diǎn)心 低熱能 需減體重者 減低膳食中總熱能高蛋白 營(yíng)養(yǎng)不良、手術(shù)前后 每日蛋白100 -120g 貧血、結(jié)核病 肉魚(yú)奶蛋及豆類 燒傷患者 加葷菜或加餐低蛋白 急性腎炎、尿毒癥 每日蛋白不超過(guò)40g 肝功衰 用麥淀粉、蔬菜 代替部分糧食 2.特別制備膳食 名稱 適用范圍 膳食特點(diǎn)少鹽 心腎疾病、肝硬化、 禁鹽腌食品 浮腫、高血壓等 每日2 g或醬油10ml無(wú)鹽 嚴(yán)重腹水、浮腫等 禁用

10、一切含鹽食品， 禁用食鹽烹調(diào)低鈉 嚴(yán)重腹水、浮腫等 除禁鹽外，禁含鈉量高 食物 （500mg/日）少油 肝膽胰疾病 脂肪30 g/日， 禁用含脂多的食物 烹調(diào)：蒸、煮、鹵 2.特別制備膳食 名稱 適用范圍 膳食特點(diǎn)少渣 腹瀉、腸炎、 低脂低纖維， 潰瘍病人等 食物切碎煮軟燉爛無(wú)渣 上述病情加重者 選用無(wú)纖維 消化后無(wú)渣的食物 不用菜泥、果泥、肉類高纖維 高脂血癥、冠心病 含纖維多的食物 糖尿病等 低膽固醇 患肝膽心血管疾病 膽固醇限量300 g 禁用：魚(yú)籽、腦、內(nèi)臟、 蛋黃、肥肉3.計(jì)量控制膳食 名稱 適用范圍 膳食特點(diǎn) 糖尿病飲食 糖尿病 按醫(yī)囑規(guī)定膳食中 營(yíng)養(yǎng)素的量調(diào)配 制定食譜后要稱重配

11、制 低嘌呤飲食 痛風(fēng)病 嘌呤150mg, 限蛋白50g， 多用果蔬， 忌辛辣、茶咖啡、酒 （三）診斷用膳食 檢查病因試驗(yàn)膳食 名稱 檢查目的 膳食特點(diǎn)隱血試驗(yàn)膳食 消化道有無(wú)出血 3天內(nèi)禁用含鐵 豐富的食物。 食用精米白面、 白色菜、牛奶、蛋清干膳 尿濃縮功能 選含水量低的食物, 尿沉淀物的檢查 禁用過(guò)酸、咸、甜的食物檢查病因試驗(yàn)膳食 名稱 檢查目的 膳食特點(diǎn)脂肪膳 膽管、膽囊造影 造影前一日午餐進(jìn)高脂膳 晚餐進(jìn)無(wú)脂、高碳水化物膳 飯后口服造影劑 當(dāng)日禁早餐 顯影后進(jìn)高脂食物肌酐試驗(yàn)膳 內(nèi)生肌酐量 食低蛋白食物3天 及清除率 禁含肌酸高的肉類、 內(nèi)臟、雞鴨魚(yú) 二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 1.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征

12、 胃腸道功能存在（或部分存在），應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)； 多項(xiàng)臨床研究: 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)論是在效果、花費(fèi)、安全性、可行性都要明顯優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)； 無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇3. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑種類 1）要素膳（elemental diet）又稱配方膳 ： 是一種營(yíng)養(yǎng)素齊全，化學(xué)成分明確，無(wú)需消化或很少消化，易吸收的無(wú)渣膳食。組成： 氮源：氨基酸（或游離氨基酸和短肽） 碳水化合物：葡萄糖、蔗糖或糊精 脂肪來(lái)源：少量植物油（玉米油、大豆油、 花生油、葵花籽油、紅花油）多種礦物質(zhì)及維生素： 特點(diǎn)：不需消化或很少消化，缺乏消化液也基本能吸收，維持胃腸功能。不含纖維素，

13、殘?jiān)伲∪伺疟闵?，利于腸道休息、組織的愈合； 含人體所需的各種營(yíng)養(yǎng)素，每日可供熱能3000kcal；不能用于注射,適口性差,一般不用于口服； 化學(xué)成分明確，含量精確；適應(yīng)癥： 胃腸道瘺的病人、結(jié)腸手術(shù)前后、炎性腸病、短腸綜合征。 2）勻漿膳： 由多種自然食物經(jīng)粉碎加工后混合配制成流質(zhì)狀態(tài)的營(yíng)養(yǎng)液。 性質(zhì)特點(diǎn)：可調(diào)配成平衡膳食，營(yíng)養(yǎng)素齊全，比例恰當(dāng)；消化后才能被吸收；滲透壓不高，對(duì)胃腸道無(wú)刺激，不易引起腹瀉。 富含膳食纖維，預(yù)防便秘；營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)顆粒較粗大，粘稠度高，重力滴注時(shí)易堵管；適應(yīng)證：昏迷、腦血管意外、神經(jīng)性厭食，上消化道疾病、頭頸部創(chuàng)傷、燒傷等具有消化吸收功能，但受疾病或治療限制不能經(jīng)口

14、飲食。 勻漿膳制作原料和過(guò)程： 奶類、雞蛋、肉類、魚(yú)禽、米面、綠葉菜、油等； 天然食物熟化處理粉碎攪拌勻漿液滅菌；勻漿膳喂養(yǎng)管位置： 喂養(yǎng)管管端的最佳位置應(yīng)在胃內(nèi)； 3)組件膳：以某種或某類營(yíng)養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，屬于不完全配方膳食，起到補(bǔ)充或強(qiáng)化 。 蛋白質(zhì)；糖類配方：?jiǎn)?、雙、低聚糖混合物；脂肪配方：脂溶性維生素的載體、提供EFA；維生素配方；礦物質(zhì)配方 ； 4)特殊應(yīng)用膳： 針對(duì)病人特殊需要而專門設(shè)計(jì)的，有極強(qiáng)的針對(duì)性，臨床常用的有嬰兒用膳、肝功衰專用膳、腎功衰專用膳、肺疾患專用膳、創(chuàng)傷專用膳、先天性氨基酸代謝缺陷癥專用膳。(二)腸外營(yíng)養(yǎng)（靜脈營(yíng)養(yǎng)）1.特點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)靜脈進(jìn)入機(jī)體的組織

15、器官，不受病人食欲及消化功能的影響。2.應(yīng)用指征 有胃腸道功能障礙的重癥病人；手術(shù)原因胃腸道禁止使用的重癥病人；有尚未控制腹腔感染或腸梗阻或腸瘺；一旦病人胃腸道可以安全使用時(shí)，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服飲食過(guò)渡。3.腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑選擇 1)經(jīng)周圍靜脈(PVC) 2)經(jīng)中心靜脈(CVC) 3)經(jīng)周圍置中心靜脈（PICC） 1）周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)（peripheral parenteral nutrition ，PPN）: 概念：是將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由外周靜脈輸注體內(nèi)。 特點(diǎn)：技術(shù)簡(jiǎn)單；常使用等滲液體：減少對(duì)靜脈的損害； 高滲液體易引起靜脈內(nèi)膜炎和血栓形成； 輸入量有限：遠(yuǎn)不能滿足機(jī)體熱能的需要；短期：1-2周內(nèi)

16、的營(yíng)養(yǎng)支持或作為部分營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；2）中心靜脈營(yíng)養(yǎng) 又稱完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(Total parenteral nutrition, TPN): 概念：通過(guò)大靜脈以濃縮的形式輸入給病人所需的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 。適合長(zhǎng)期無(wú)法由腸胃途徑提供足夠營(yíng)養(yǎng)的病人。 特點(diǎn)： 此靜脈管徑大且血流快，適合高濃度營(yíng)養(yǎng)液的輸入，靜脈內(nèi)膜炎、血栓的發(fā)生減至最低。 容量大，可輸入所需要的全部營(yíng)養(yǎng)素。長(zhǎng)期全量補(bǔ)充時(shí)，選中心靜脈途徑；5.靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑： 要求無(wú)菌、無(wú)毒、無(wú)熱源； 適當(dāng)pH和滲透壓； 良好的相容性和穩(wěn)定性； 氨基酸制劑 必需氨基酸：半必需氨基酸：支鏈氨基酸比例合理。脂肪制劑： 主要以大豆油和紅花油為原料，經(jīng)過(guò)卵磷脂乳化制成，以脂肪乳劑的形式經(jīng)靜脈輸入機(jī)體，滿足對(duì)機(jī)體能量、必需