一、白細胞減少癥和粒細胞減少癥

1、一、白細胞減少癥和粒細胞減少癥一、概述1. 定義白細胞減少癥 外周血白細胞計數(shù)持續(xù)低于4.0109/L的一組綜合征（粒細胞減少癥 ）；中性粒細胞減少癥（neutropenia） 外周血中性粒細胞絕對值持續(xù)低于2.0109/L；粒細胞缺乏癥（agranulocytosis） 低于0.5109/L。粒細胞生成減少和成熟障礙（最常見） 生成減少-化學(xué)藥物 、電離輻射、嚴重感染等引起骨髓損傷 成熟障礙-葉酸或vitB12缺乏、MDS、急粒等致早期粒細胞 成熟障礙而在骨髓內(nèi)死亡（無效增生）粒細胞破壞或消耗過多 脾亢、抗感染及免疫性機制破壞粒細胞分布異常 假性粒細胞減少、血透、脾亢粒細胞釋放障礙（罕見）

2、惰性白細胞綜合征（粒細胞對趨化因子不敏感、粒細胞膜缺陷或肌動蛋白微絲收縮功能缺陷所致。骨髓內(nèi)成熟粒細胞數(shù)量正常，但釋放至周圍血和組織的粒細胞減少。）2. 病因和發(fā)病機制下一張粒細胞生成后體內(nèi)分布情況： 循環(huán)池 進入外周血 骨髓中成熟粒細胞 邊緣池 （貯備池） 進入組織 返回可引起白細胞減少的常用藥物 類別 藥物 抗癌藥氮芥、馬利蘭、環(huán)磷酰胺、6巰基嘌呤、氨甲喋呤、阿糖胞苷、氟脲嘧啶、噻替哌、柔紅霉素、阿霉素解熱鎮(zhèn)痛藥氨基比林、安替比林、保泰松、安乃近、消炎痛抗甲狀腺藥硫氧嘧啶類、他巴唑、甲亢平抗癲癇藥苯妥英鈉、三甲雙酮、巴比妥類磺胺類磺胺噻唑、磺胺嘧啶、長效磺胺、磺胺異惡唑抗生素氯霉素、氨芐青

3、霉素、鏈霉素、頭孢菌素抗結(jié)核藥異煙肼、異煙腙、對氨水楊酸、氨硫脲（TBI）利福平抗瘧藥奎寧、撲瘧奎啉、伯氨奎啉抗組織氨藥苯海拉明、吡立苯沙明（撲敏寧）抗糖尿病藥甲苯磺丁脲（D860）、氯磺丙脲心血管病藥普魯卡因酰胺、心得安、甲基多巴、利血平、奎尼丁利尿藥汞利尿劑、利尿酸、乙酰唑胺、氫氯噻唑其他吩噻嗪、鉍、銻、有機砷、山道年、青霉胺返回3.分型 型別 發(fā)病原理 型 粒細胞的生成減少，骨髓粒細胞系的增生低下或再生障礙。 型 粒細胞的無效生成，骨髓中粒細胞生成后壽命短，在釋放前即被破壞。骨髓粒系雖可有代償性增生，但成熟后細胞仍然減少。 型 外周血中粒細胞的壽命縮短，破壞增加，或及體內(nèi)（組織內(nèi)）粒細胞

4、的消耗增高。 型 混合型，為型的各種不同的混合。 型 假性粒細胞減少型，中性粒細胞的分布失衡，外周血循環(huán)池的粒細胞大量轉(zhuǎn)移到外周邊緣池，聚集于血管壁上，使血中中性粒細胞減少。 骨髓池干細胞增殖成熟貯存外周血液基本原理分型邊緣和循環(huán)正常正常增生I（）產(chǎn)量無效增生II（）產(chǎn)量外周破壞 或 利用III外周枯竭 增生+外周丟失 或無效增生 +外周丟失IV（I或II和III聯(lián)合）轉(zhuǎn)移邊緣池 或骨髓中貯存的成熟細胞釋放V（假性中性粒細胞減少）Mi：增殖（分裂）MSP：成熟貯存MGP：邊緣池CGP：血液循環(huán)池二、 臨床表現(xiàn)非特異性表現(xiàn) 頭暈、乏力、納差、低熱、體力減退，并有易感染傾向。 是否合并感染視粒細胞

5、減少程度。 粒細胞缺乏時，嚴重感染癥狀 畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、頭痛等 感染部位以肺、尿路、皮膚等多見 易發(fā)生膿毒血癥或敗血癥，死亡率可達25%三、實驗室檢查1. 外周血 特點2. 骨髓象 特點3.粒細胞分布及貯備量檢查 貯備池、邊緣池檢查4.粒細胞破壞增多檢查 血溶菌酶及溶菌酶指數(shù) 5. 中性粒細胞特異性抗體檢查白細胞減少粒細胞減少，淋巴細胞相對增多，單核細胞及漿細胞也相對增多粒細胞毒性改變紅細胞、血紅蛋白及血小板大致正常返回對確定診斷和明確病因是必要的除了解粒細胞增殖分化情況外，還可明確有無腫瘤細胞轉(zhuǎn)移。一般正常，典型患者呈粒系增生不良或成熟障礙粒系明顯減低，有的粒細胞有空泡、中毒顆粒及核固縮等

6、退行性變。淋巴細胞、漿細胞、網(wǎng)狀細胞相對增加紅系及巨核系正常返回粒細胞貯備池的檢查方法 通過注射或口服促骨髓釋放粒細胞的制品，如內(nèi)毒素、腎上腺皮質(zhì)激素等，測定用藥前后粒細胞上升情況，以了解骨髓的儲備功能。常用的方法:口服潑尼松40mg，5小時后查外周血，若中性粒細胞升高值超過2109L，或靜脈注射氫化可的松200mg，34小時后外周血中性粒細胞升高值超過5109L，則提示骨髓儲備功能良好。反之考慮骨髓儲備功能減低。返回粒細胞邊緣池的檢查方法：皮下注射0.1%腎上腺素0.1ml，中性粒細胞從邊緣池進入循環(huán)池，持續(xù)2030min，正常時中性粒細胞升高一般不超過(1.01.5)109L，若超過或增加

7、一倍，提示粒細胞減少可能由邊緣池粒細胞增多引起。返回血溶菌酶及溶菌酶指數(shù)檢測是檢測是否有粒細胞破壞過多的方法，但假陽性和假陰性較多，臨床較少用。返回中性粒細胞特異性抗體測定白細胞聚集反應(yīng)免疫粒細胞抗體測定法125I葡萄球菌A蛋白結(jié)合法依賴抗體的淋巴細胞介導(dǎo)粒細胞毒測定6.骨髓CFU-GM培養(yǎng)及粒細胞集落刺激活性（CSA）測定鑒別干細胞缺陷或體液因素異常7.氟磷酸二異丙酯（DF32P）標記中性粒細胞（或用3H-TdR標記）測定了解中性粒細胞的細胞動力學(xué)，測定各池細胞數(shù)、轉(zhuǎn)換時間及粒細胞壽命，有助于粒細胞減少的機制分析及病因診斷四、診斷和鑒別診斷診斷 -定期反復(fù)檢查 -采血部位和采血時間固定 -質(zhì)

8、控 白細胞減少癥（109/L）中性粒細胞減少癥（109/L）粒細胞缺乏癥（109/L）成人WBC 4.0中性粒細胞 2.0中性粒細胞 0.5兒童10歲WBC 4.5中性粒細胞 1.810歲WBC 5.0中性粒細胞50109/L）幼稚細胞百分比常不高，NAP積分明顯升高多有明顯病因（感染、惡性腫瘤）原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)或解除后，可迅速自愈，預(yù)后良好二、分類按外周血白細胞多少分 白細胞增多型 白細胞不增多型按病情緩急分 急性型、慢性型按細胞類型分按細胞類型分：中性粒細胞型淋巴細胞型單核細胞型嗜酸性粒細胞型漿細胞型紅白血病型下一張中性粒細胞型最常見見于各種感染（急性化膿性感染）、惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移、淋巴瘤、有

9、機農(nóng)藥或CO中毒中毒顆粒、核固縮、玻璃樣變性、空泡等 WBC顯著增多，50109/L，幼稚細胞較少 WBC不同程度增多，明顯核左移，類似CML， NAP積分增高 急粒樣類白Toxic Granulation返回淋巴細胞型WBC增多常為（2030）109/L淋巴細胞40%，可見幼稚淋巴細胞和異淋常見于病毒感染與急淋鑒別返回單核細胞型WBC 30109/L，一般不超過5109/L單核細胞30%，偶見幼單核細胞見于結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎、菌痢、斑疹傷寒返回嗜酸性粒細胞型WBC 20109/L嗜酸性粒細胞顯著增多，20%，成熟型為主骨髓中嗜酸性粒細胞增多，核左移，嗜酸性中幼粒和晚幼粒增多病因：寄生蟲病、

10、變態(tài)反應(yīng)性疾病返回漿細胞型較少見WBC正?；蛟龆酀{細胞2%返回紅白血病型WBC及有核紅細胞50109/L，出現(xiàn)幼稚粒細胞最常見于溶貧返回指粒細胞型、淋巴細胞型、單核細胞型類白反應(yīng)中，WBC10109/L，外周血中出現(xiàn)較多的幼稚細胞。骨髓檢查必要，以排除相應(yīng)細胞類型的急性白血病返回三、診斷和鑒別診斷診斷 - 有明顯的病因如感染、中毒、惡性腫瘤等 - 原發(fā)病治愈或好轉(zhuǎn)后，類白血病反應(yīng)可迅 速消失 - 紅細胞、血紅蛋白、血小板計數(shù)大致正常 - 各型類白血病反應(yīng)診斷標準鑒別診斷 1. 主要鑒別要點 - 多數(shù)病例診斷并不困難 - 有淋巴結(jié)腫大、脾大、發(fā)熱或出血者與白 血病區(qū)別較困難臨床特點類白血病反應(yīng)白

11、血病原發(fā)病灶多有原發(fā)病灶及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)無貧血無，或輕度貧血有，進行性加重出血一般無常見肝、脾、淋巴結(jié)腫大一般無多數(shù)有治療反應(yīng)治療原發(fā)病或去除病因后可恢復(fù)正常，不存在復(fù)發(fā)問題抗白血病治療，可緩解或好轉(zhuǎn)，易復(fù)發(fā)血象 白細胞分類原始、幼稚細胞可見，形態(tài)無異常原始、幼稚細胞比例高，形態(tài)異常 血小板計數(shù)和功能正常一般減少，常有功能異常骨髓象增生活躍或明顯活躍，常有核左移現(xiàn)象增生多明顯活躍或極度活躍，有大量幼稚細胞特殊檢查NAP積分一般增高急、慢粒積分減低，ALL可增高Ph染色體一般無特異性染色體異常常伴有特異的染色體異?；顧z肝、脾、淋巴結(jié)中無或僅有少量幼稚細胞浸潤，組織結(jié)構(gòu)完整粒細胞白血病可見大量原、

12、早幼粒細胞浸潤，組織結(jié)構(gòu)破壞類白血病反應(yīng)與白血病的鑒別 2.與原發(fā)的白血病鑒別 3.排除其他疾?。篗DS四、治療原則類白血病反應(yīng)本身不需要治療，原發(fā)病因去除后，可迅速恢復(fù)。故應(yīng)仔細尋找原發(fā)病，積極予以治療。傳染性單核細胞增多癥Infectious mononucleosis, IM一、概述1. 定義 由EB病毒引起的一種急性或亞急性淋巴細胞良性增生的傳染病。2. 發(fā)病情況發(fā)病年齡 - 1530歲多發(fā)，6歲以下多呈不顯性感染傳播途徑 - 病原：EB病毒 - 傳染源：病毒攜帶者、病人 - 主要經(jīng)口的密切接觸、飛沫傳播，也可經(jīng)性及血 液傳播潛伏期 - 515天3. 臨床表現(xiàn)三聯(lián)癥 - 不規(guī)則發(fā)熱、咽

13、炎、淋巴結(jié)腫大臨床類型 - 咽炎型、發(fā)熱型、淋巴結(jié)腫大型 - 肺炎型、肝炎型、胃腸型、皮疹型、腦 炎型、 心臟型、 生殖腺型、傷寒型、 瘧疾型、腮腺炎型等二、實驗室檢查1. 血象 下一張2. 骨髓象 下一張3. 血清學(xué)檢查（1）嗜異性凝集試驗（2）鑒別吸收試驗（3）單斑試驗（4）EBV抗體測定下一張 白細胞數(shù)正?；蛟黾樱?20109/L早期中性分葉核粒細胞增多，以后則淋巴細胞增多（60%97%），伴異型淋巴細胞異淋：疾病第45天出現(xiàn)，710天達高峰，多超過20%。主要是T細胞。白細胞增多可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月血象改變至少持續(xù)2周，常為12月異型淋巴細胞（Downey氏細胞） Downey I型：泡

14、沫型/漿細胞型Downey II型：不規(guī)則型/單核細胞樣型Downey III型：幼稚型/幼淋巴細胞樣型泡沫型/漿細胞型不規(guī)則型/單核細胞樣型不規(guī)則型/單核細胞樣型幼稚型/幼淋巴細胞樣型異型淋巴細胞（Downey氏細胞） 返回多無特異性改變淋巴細胞增多或異常，可見異淋原淋巴細胞不增多，組織細胞可增多為排除白血病、惡組時需做返回嗜異性凝集試驗原理 患者血清中常含有屬于IgM的嗜異性抗體可與綿羊或馬紅細胞凝集。該試驗在病程早期即呈陽性，第二、三周陽性率分別可達60%及80%以上，恢復(fù)期迅速下降。正常人、血清病患者、淋巴網(wǎng)狀細胞瘤、單核細胞白血病及結(jié)核病等患者，血清中也可出現(xiàn)嗜異性抗體，可用豚鼠腎和

15、牛紅細胞吸收試驗加以鑒別（表），一般認為經(jīng)豚鼠腎吸收后的滴定效價在1：64以上者具有診斷意義。嗜異性抗體的鑒別吸收試驗 檢測對象未吸收前吸收后豚鼠腎牛紅細胞傳染性單核細胞增多癥患者+-血清病患者+-正常人或其他疾病患者+-+：未被吸收， -：已被吸收， ：部分吸收返回單斑試驗為測定嗜異性抗體的快速玻片凝集法返回EBV抗體被EB病毒感染的細胞上有以下幾種病毒抗原，包括包括病毒衣殼抗原（VCA）、早期抗原（EA）及EB核抗原（EBNA）?？笶BV有對VCA、EA、EBNA的抗體及補體結(jié)合抗體、中和抗體等。其中以抗-VCAIgM、和IgG較為常用，前者出現(xiàn)早、消失快、靈敏性與特異性高，有早期診斷價值

16、，后者出現(xiàn)時間早，滴度較高且可持續(xù)終身，宜用于流行病學(xué)調(diào)查。在感染早期80%患者可檢出EA抗體、97%患者可檢出特異性抗-VCAIgM抗體，均于恢期后消失，EBNA抗體在恢復(fù)期中出現(xiàn)者說明是新感染，如在早期已出現(xiàn)表示感染早已存在。返回4. EBV的檢測 - 較為困難，且在健康人及其他疾病患者 中亦可檢出病毒，故很少用于臨床診斷。 5. 肝功能測定 - ALT、總膽紅素、堿性磷酸酶等6. 腦脊液檢查 - 蛋白質(zhì)、細胞數(shù)（淋巴細胞）增加7. 尿液檢查 - 蛋白尿、紅細胞、白細胞、管型尿等三、診斷及鑒別診斷診斷 - 臨床表現(xiàn) - 實驗室檢查 - 除外傳染性單核細胞增多綜合征（嗜異性凝集試驗一般陰性）

17、鑒別診斷 本病應(yīng)與以咽峽炎表現(xiàn)為主的鏈球菌感染、皰疹性咽峽炎、風(fēng)濕熱等，以發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)的結(jié)核病、淋巴細胞白血病、淋巴網(wǎng)狀細胞瘤等，以黃疸、肝功異常為特征的病毒性肝炎及化驗改變較類似的傳染性淋巴細胞增多癥、巨細胞病毒感染、血清病等進行鑒別。此外本病還需與心肌炎、風(fēng)疹、病毒性腦炎等相鑒別。四、治療本病無特異性治療，以對癥治療為主，患者大多能自愈?？蛇x用青霉素G、紅霉素等抗生素腎上腺皮質(zhì)激素可用于重癥患者，如咽部、喉頭有嚴重水腫，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、血小板減少性紫癜、心肌炎、心包炎等，可改善癥狀，消除炎癥?？共《舅幬锶绨⑻窍佘?、皰疹凈等可能對本病有效。 目前尚無有效預(yù)防措施。急性期患者

18、應(yīng)進行呼吸道隔離。其呼吸道分泌物及痰杯應(yīng)用漂白粉或煮沸消毒。因病毒血癥可長達數(shù)月，故病后至少6個月不能參加獻血。疫苗尚在研制中。脾功能亢進Hyperspleenism一、概述 1. 定義 各種不同的疾病或原因?qū)е缕⑴K腫大，引起周圍血象一種或多種血細胞減少的綜合征。臨床表現(xiàn)為脾大、外周血一系或多系血細胞減少而骨髓造血相應(yīng)增生。脾功能亢進的主要特征 為 (1)脾大； (2)單系或多系血細胞減少,可導(dǎo)致貧血,白細胞減少,血小板減少或聯(lián)合減少,同時在骨髓中這些減少的細胞的前體細胞增生；(3)脾臟切除可糾正血細胞減少.2.分類 - 原發(fā)性：病因不明 - 繼發(fā)性：感染性疾病、充血性脾腫大 血液系統(tǒng)疾?。ㄈ?/p>

19、貧、MPD）、 類脂質(zhì)沉積病、結(jié)締組織病、 脾臟疾病脾功能亢進常見原因3.發(fā)病機制 - 過分滯留吞噬學(xué)說：脾內(nèi)單核-巨噬細胞系統(tǒng)過度活躍，脾索內(nèi)異常紅細胞明顯增多，滯留在脾臟的血細胞數(shù)量增加 - 體液學(xué)說：脾臟產(chǎn)生的體液因子，抑制骨髓的造血功能及成熟血細胞的釋放 - 免疫學(xué)說：產(chǎn)生Ig，破壞吸附抗體的血細胞作用增強 - 稀釋學(xué)說：全身血漿總?cè)萘吭黾又卵毎麥p少4.臨床表現(xiàn) - 大部分癥狀和體征都與基礎(chǔ)疾病有關(guān) - 早期的食后飽脹感； - 左上1/4腹部疼痛或脾臟摩擦音提示脾臟 梗死；腹部或脾臟雜音(繼發(fā)于巨大脾臟 的血液過度 回流)可能是食道靜脈曲張出 血的預(yù)兆； - 血細胞減少可以引起感染、紫癜或粘膜 出血(血小板數(shù)減少)和貧血癥狀.二、實驗室檢查1.血象紅細胞、白細胞或血小板可一系、兩系或三系減少血細胞減少與脾大程度不一定成比例正細胞正色素性貧血網(wǎng)織紅細胞增多2.骨髓象外周血全血細胞減少 骨髓全系增生某一系細胞減少 相應(yīng)系統(tǒng)增生部分病例有成熟障礙表現(xiàn)3.血細胞壽命測定51Cr標記測定紅細胞平均壽命 縮短氟磷酸二異丙