急性腎小球腎炎課件

1、急性腎小球腎炎Acute glomerulonephritis一、定義一種感染后免疫反應引起的彌漫性腎小球非化膿性炎癥為主要病理特征的疾病。臨床上急性起病，有血尿、浮腫及高血壓等急性腎炎綜合征表現。二、病因病原體細菌鏈球菌（溶血性鏈球菌最常見） 葡萄球菌、肺炎球菌、腦膜炎 球菌病毒腮腺炎、水痘-帶狀皰疹、流感、 乙型肝炎、EB、巨細胞肺炎支原體、瘧原蟲等“急性鏈球菌感染后腎炎”Acute post-streptococcal glomerulonephritis三、發(fā)病機制（一） 致病性菌株（抗原） 刺激機體產生抗體 抗原抗體復合物（可溶性） 沉積于腎小球基底膜 激活補體 免疫炎癥反應 免疫炎

2、癥反應 彌漫性腎小球炎癥病變內皮細胞增殖及腫脹 腎小球基底膜破壞系膜細胞增殖、白細胞浸潤 血尿、蛋白尿毛細血管腔狹窄、閉塞 少尿、無尿腎小球濾過率 氮質血癥鈉、水潴留，血容量擴張 水腫、高血壓、循環(huán)充血四、病理變化呈彌漫性毛細血管內增生性腎炎肉眼光鏡電鏡免疫熒光五、臨床表現（一）一般癥狀（二）主要癥狀浮腫、少尿或無尿、血尿、高血壓（三）嚴重癥狀循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎功能不全六、實驗室檢查（一）尿常規(guī)血常規(guī)血免疫學指標1.血沉2.抗“O”3.總補體、C3、循環(huán)免疫復合物實驗室檢查（二）腎功能：內生肌酐清除率尿素氮、肌酐電解質血PH七、診斷及鑒別診斷診斷依據：病史癥狀與體征實驗室檢查鑒別診斷

3、：IgA腎炎 膜增生性腎炎 急進性腎炎 慢性腎炎急性發(fā)作紫癜性腎炎 乙肝相性腎炎 狼瘡性腎炎八、治療急性期：休息飲食清除感染灶對癥處理透析祖國醫(yī)學九、預后十、有關診斷和治療的進展紅細胞畸變率3214常見風濕病實驗檢查風濕病病因學檢查.RA HLA-DRB10405 0409風險高達58.2%.SLE HLA-DQB1(nRNP), DQa(SSA/SSB), DQW6(Sm) DQB1(TCR).AS HLA-B27.3215BS HLA-B51.PMDM HLA-B8,DR3,DR1. HLA-DRB1 ，ancestral haplotype祖單倍體 8.1。TNF-308ASSC HLA

4、-DR1,DR5,DRQI；P1A2/FN等位基因與肺纖維化，Scl-70的陽性呈正相關。SS HLA-DR3. DRBI0602，03（與腎小管酸中毒及SSB密切相關，DQAI0504，DQBI0202。RF HLA-DR4.OA HLA-A1,B8.3216HLA研究進展 HLA抗原基因的多態(tài)性，決定了其所表達的HLA抗原分子的多態(tài)性， 也決定了HLA系統(tǒng)免疫應答的多樣性與復雜性。近年來HLA 基因分型迅猛發(fā)展，使得HLA 基因分型更加準確，簡便和實用。 HLA 基因分型目前大致分為： 限制性片段長度多態(tài)性方法PCR- RFLP (restriction fragment length p

5、olymophism)。PCR- SSOP 是以核酸雜交為基礎的分型技術。 PCR擴增特定的基因片段，與(sequence specific oligonucleotide probes)序列特異性寡核苷酸探針雜交，進行分析鑒定。 基因芯片或微陣列技術 (gene chip or DNA microarray)：3217 該技術其原理類似于反向斑點雜交。它是指大規(guī)模集成電路控制的機器人在尼龍膜或硅片等固相支持物的表面有規(guī)律地合成代表不同基因的寡核苷酸探針，或液相合成探針后，通過點樣儀點樣于固相支持物的表面。這些探針與放射性標記物或熒光素標記的樣品的DNA或 cDNA互補核酸序列相結合，通過放射

6、自顯影或熒光檢測，對雜交結果進行計算機軟件處理分析，獲得雜交信號的強度及分布模式圖，反映樣品中基因表達的情況。 PCR-SSCP(single-strand conformation polymorphism)可檢測DNA 片段中不同位置的點突變，而不必象PCR- RFLP 那樣，必須選擇合適的限制酶，使其識別的位點正好位于等位基因的特異性核苷酸序列處。3218PCR- SSP(SEQUENCE SPECIFIC PRIMES)是近年唯一針對急診和尸體器官移植而設計的。其原理是通過序列特異性引物SSP ，特異的擴增目的DNA 片段，再通過凝膠電泳等手段，判斷被擴增序列的存在。作為第3代遺傳標記

7、SNP單核苷酸多態(tài)位點(single nucleotide polymorphism)。已有MHC-SNP分型試劑盒面市。分子的超型及抗原結合肽超基序的發(fā)現，表明可從功能上對類分子進行分類使得該技術更為合理，簡明和實用，對于疾病相關性的研究和異體移植有重大意義。3219AS的相關遺傳因素1：HLA是一必需的致病基因，但其遺傳風險為1650%。其亞型有23個之多，從B27012723。與AS相關的是270527042701等等。2：CYP2D6LMP7和TNF308等TNF-的等位基因；bosak報道HLA-2Bw4Cw1/2DR1基因頻率均高于健康人群。這提示HLA-ABCDR和DQ區(qū)域有與A

8、S發(fā)病的易感基因存在；HLA-B60增加了AS依賴HLA-B27發(fā)病的易感性。3220鏈球菌感染的檢測 1 咽拭子培養(yǎng) 2025%SZ(鏈球菌酶)檢 2ASO500 50% 3DNA酶-B210 85% 4ASK(抗鏈球菌激酶)8 5AH(抗透明質酸酶)128 6ANDS(抗核苷酸)80%, 大于4周25%OTHER:1.白細胞及中性粒細胞. 2.糖蛋白及粘蛋白等.3222CRPIL-1IL-6TNFaTGPF4白細胞粘著游走CRP凝血纖溶系統(tǒng)亢進ICAM-1VCAM-1E-SELECTIN血小板凝集亢進血小板釋放反應感染外傷免疫異常惡性增生物3223CRP與炎癥CRP是重要的炎性因子,其致炎

9、作用包括:激活補體、刺激細胞因子分泌、上調內皮細胞黏附分子表達、抑制一氧化氮合成、增加纖溶酶原激活物抑制劑-1的水平與活性、增強巨噬細胞對低密度脂蛋白的攝取及單核細胞化學趨化性、上調血管緊張素-1型受體的表達等.CRP與肥胖關系密切,而且脂肪細胞也可分泌CRP.CRP水平隨年齡的增高而升高,女性較高,吸煙、感染和某些藥物可使其增高;而飲酒和某些藥物可使其降低.3224生化檢查1.Ca, P,Fe等電解質.2.UA,磷酸鈣雙水化合物CPP等. 3.肝, 腎,血常規(guī)等功能檢查.4.CPK,LDH同功酶，肌球蛋白，肌凝蛋白重鏈，肌鈣蛋白I（TnI），等肌酶譜檢查.5.蛋白及蛋白電泳檢查.6.雌激素,

10、泌乳素等激素檢查.7.維生素,骨鈣素,TRAP,Pyd,Dpyd等.3225雌激素和催乳素PRL 大家都知道神經-內分泌-免疫調節(jié)網絡功能失調，會影響的發(fā)生和發(fā)展。 PRL（prolatin）已被證明具有免疫調節(jié)作用，對細胞和體液免疫都有促進作用，而且免疫細胞也能產生PRL樣物質，發(fā)揮自分泌和旁分泌作用。大量研究表明在SLE中PRL與可的松CS比值增高反與病情進展相關。男性患者PRL水平升高而雄激素功能低下，認為PRL可抑制睪酮的生成，在病因中起作用。但也有人認為不是通過其抑制雄激素而起作用。另外用bromocriptine BRC溴隱停使PRL降低可使SLE病情改善。在RA已證明PRL是AA

11、（adjuvant arthritis）形成的必要條件。國外報道在RA中PRL水平上升發(fā)生率為10.8%。3226SS，PA，Reiter等風濕病都有PRL水平升高。目前認為1.可能與可誘導核細胞產生IgM，IgA，IgG，ds-DNA和ANA及IgM類RF，ANA滴度增加并且PRL水平與ANA相平行。IgG類ds-DNA與抗甲狀腺微粒體抗體TMA合成增加，同時伴ESR增快，淋巴細胞減少。2.PRL基因在第6號染色體短臂上，與HLA基因復合體非常近。生殖危險因子與RA病因相互作用可能是其原因。SLE女性患者HLA-DRB10301和PRL基因之間的連鎖不平衡也是原因之一。3.降低甾類物產生的允

12、許作用。PRL水平升高在甾類激素分泌減少的情況下起重要作用。一方面糖皮質激素能拮抗PRL的刺激作用，而性激素對免疫的調節(jié)作用隨性別而異。另一方面PRL可影響甾類激素的產生，也可拮抗糖皮質激素的抑制作用。32274.PRL與細胞因子 PRL和IL-2在免疫方面起協同作用，從而促進AID的發(fā)生。同時PRL也可促進滑膜纖維母細胞的增殖，并促進IL-6，IL-8的生成。而雌激素和雌激素受體在免疫調節(jié)和對許多風濕病發(fā)病機制，自身抗體的產生，及對其病理進程的影響巨大。早已為眾人所熟悉。3228滑液正常值PH 7.3-7.43 7.38WBC(/L) (13180) 63 N 0-15 7 L 0-78 2

13、4 單核細胞 0-71 48 滑膜細胞 0-12 4蛋白質(g/L) 12-30 18 P(%) 56-63 60 A(%) 37-44 40透明質酸鹽(g/L) 33229滑液分析 外觀 WBC PC 粘蛋白 滑液與血清 微生物 試驗 Glu差異(ml/ml) 晶體等正常 清晰，灰黃 0200 10% 良好 無差異 _I類(非炎性積液)清晰，稍濁 504000 30% 良好 無差異 _II類(非感染 偶有LE細胞輕度炎性) 清晰，稍濁 09000 20% 良好 無差異 補體減少III類(非感染 重度炎性) 混濁 100160,000 70% 不 良 10 30 補體減少晶體等IV類(感染 炎

14、性) 感染 高度混濁 150250,000 90% 不 良 90 細菌培養(yǎng)陽性結核 混濁 2500100,000 60% 不良 70 結核培養(yǎng)陽性3230滑液表現 I II III IVOA RA 細菌性 創(chuàng)傷肢端肥大癥 AS 結核性 骨折骨壞死 PA 淋球菌 血友病Paget病 SS 神經病性患節(jié)炎SLE PM/DMNPA BDSSC WGWilson RF淀粉樣變 REA結節(jié)性紅斑 IBD軟骨病 白血病激素治療 一部分細菌性 3231分子生物技術1.目的DNA的來源 從組織或細胞中提取. 通過載體獲得DNA片段. 以為mRNA模板利用逆轉錄酶合成互補DNA(cDNA). DNA合成:通過l

15、igation,PCR,probe來完成.2.重組DNA技術:分子構建,細胞轉移,宿主細胞鑒定.3.核酸測定和應用DNA/RNA印跡,PCR,原位/斑點雜交.DNA序列測定.3232ANAsANA是指抗細胞內DNA,RNA,AHA,no-AHA,phospholipid蛋白質分子及其復合物成分的抗體.Miescher于1957年發(fā)現。1957年Ceppelini發(fā)現DNA :ssDNA,dsDNA.AHA:H1,H2A,H2B,H3,H4.ENA:Sm,Nrnp,rRNP,SSA/SSB,ScL-70,Jo-1,PM-1,PCNA,RA33,centromere.3233DNA研究 DNA大分

16、子可以存在于循環(huán)中或黏附于多種器官的微血管結構，這些循環(huán)或器官原位抗原型DNA均可以與循環(huán)抗dsDNA自體抗體發(fā)生反應，形成抗原抗體免疫復合物，激活炎癥系統(tǒng)，如補體途徑。在器官引起 免疫復合物介導的疾病，引起關節(jié)炎，血管炎，腎炎等臨床表現。dsDNA抗體水平于疾病活動性，特別與LN有密切關系。也可作為臨床復發(fā)的指標。 SLE中的抗DNA抗體是異基因的。血清的抗體和單克隆抗DNA抗體可識別不同分子的核酸表位，如磷脂，蛋白，多糖和細胞結構。這說明DNA本身不可能做為免疫原來誘導DNA抗體產生。同時這種抗體的多反應性可能與個體Ig的不同區(qū)域的多結合位點或不同抗原的相同表位有關。3234抗DNA抗體的

17、產生與NO有關，活性氧可在細胞分裂中期導致淋巴細胞染色體損害和斷裂，使淋巴細胞功能失常或凋亡，釋放大量核抗原產生自身抗體。 NO在SLE中參與產生自身抗體，NO抑制粒細胞活性，誘導其凋亡，抑制吞噬細胞釋放促炎介質，抑制T細胞增殖和IL-2釋放，阻止T輔助細胞分化Th1細胞，導致細胞免疫功能低下，大量自身抗體產生。在凋亡期間完整的核抗原的大量釋放可以提供細胞外足夠的核抗原來促進免疫反應，誘導抗體的產生。3235DNA免疫哺乳動物具有免疫學特性溫和，結構簡單的特點，單純的DNA分子不能有效誘導免疫反應，抗哺乳動物的DNA抗體產生與抗原的交叉反應或多克隆B細胞的活化有關。而細菌DNA由于免疫原性強，

18、結構復雜，能有效地誘導機體對宿主自體細胞以外的DNA序列區(qū)域直接產生免疫應答。SLE病人抗DNA抗體主要是Ig1和Ig3而且需要T細胞參與，且與所有DNA的保守序列結合。這與健康人的抗DNA抗體（Ig2）不同.通過基因重組技術，將編碼有特定蛋白抗原的裸露的質粒DNA注入體內，表達出抗原蛋白，誘導其抗體的表達及T細胞依賴的細胞裂解等一系列特異性免疫應答。DNA免疫不僅可以誘導體液免疫還可誘生特異性的以CTL為代表的細胞免疫應答。3236OTHER ANTIBODYRA: Sa99%, AKA（抗角質蛋白抗體）95%-100%, APF（抗核周因子）40%-50%, AFA（抗聚角蛋白微絲蛋白抗體）為的共同抗原決定族。 RF(IgG,IgM,IgA)80%, RA3389.8%. CCP（抗環(huán)瓜氨酸肽抗體）46.6%（96.6%），其中IgG型為53%，IgM型為58%。A-p68A（為糖蛋白成分GRP，也稱免疫球蛋白結合蛋白Bip binding protein；實際上是一種內質網分子伴侶。）67.8%;91.3。常見于RF陰性患者并出現于RA早期。SLE: ds-DNA40-90%, AHA3080% , Sm35% ,